第三章醫(yī)患雙方權(quán)利及義務(wù)課件

醫(yī)療糾紛防范與處理廣西醫(yī)科大學(xué)主講：謝青松忽視病人權(quán)利是違背基本的人道及引起不滿的原因，而可能會遭致醫(yī)療糾紛的訴訟。----美國衛(wèi)生教育福利部醫(yī)療糾紛委員會構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系要求醫(yī)療行業(yè)從“以以疾病為中心”醫(yī)學(xué)理念向“以病人為中心”進(jìn)行轉(zhuǎn)變?！耙圆∪藶橹行摹钡睦砟钇鋵嵑诵木褪亲鹬夭∪说臋?quán)利。教學(xué)內(nèi)容：第一節(jié)病人的權(quán)利運(yùn)動第二節(jié)醫(yī)患法律關(guān)系第三節(jié)醫(yī)患合同中權(quán)利與義務(wù)第一節(jié)病人權(quán)利運(yùn)動一、病人權(quán)利運(yùn)動的背景起源于18世紀(jì)90年代法國大革命時期，資產(chǎn)階級提出“給窮人以健康權(quán)”。1793年病人權(quán)利運(yùn)動要求醫(yī)院每張床只睡一人（在此之前，往往一張病床睡2-8人），而且病床間3尺。病人的權(quán)利運(yùn)動主要發(fā)生在歐美,尤其是上世紀(jì)六七十年代的美國病人權(quán)利運(yùn)動最為引人注目。之所以這樣,與歐美國家人民長期以來受個人主義思想的影響有密切關(guān)系。個人主義：相信每個人都具有價值,高度重視個人自由,強(qiáng)調(diào)個人的自我支配、自我控制和自我發(fā)展。個人主義強(qiáng)調(diào)自由、平等和權(quán)利。進(jìn)入20世紀(jì)以后，影響最大的病人權(quán)利運(yùn)動發(fā)生在美國。1972年美國醫(yī)院協(xié)會制定《病人權(quán)利法案》，列舉了病人權(quán)利共12條。病人權(quán)利運(yùn)動受消費者權(quán)益運(yùn)動和女權(quán)運(yùn)動推動。美國《病人權(quán)利法案》

（PatientsBillofRights）一、你有權(quán)利接受妥善而有尊嚴(yán)的治療。二、你有權(quán)利要求自己或你的親友能得到：（以你所能理解的方式）有關(guān)自己的診斷、治療方式及預(yù)后的情況。你也有權(quán)利知道為你醫(yī)療的人員的名字。三、你有權(quán)利在任何醫(yī)療開始前，了解并決定是否簽寫“同意書”（informedconsent），除了緊急處理外，一般同意書的內(nèi)容應(yīng)包括以淺顯易懂的文句介紹醫(yī)療程序的本質(zhì)、預(yù)期的危險性及益處、不同意時的后果、有無其它可選擇的醫(yī)療方式、且同意是你“自愿”的。四、你有權(quán)利拒絕治療（refusaltotreatment）。五、你有權(quán)利保持你的“隱私”（privacy）。六、你有權(quán)利使你的溝通及記錄保持“機(jī)密”。七、你有權(quán)利要求醫(yī)院在能力范圍內(nèi)對你所要求的服務(wù)做出合理的響應(yīng)。而醫(yī)院在緊急時，必須提供評估、服務(wù)及轉(zhuǎn)診。在情況允許下，轉(zhuǎn)診之前，你有權(quán)利得到你全部的病歷資料及解釋。八、你有權(quán)利獲知醫(yī)院之間的關(guān)系及治療你醫(yī)療人員的專業(yè)資料。九、你有權(quán)利被告知，你被進(jìn)行人體試驗或臨床研究；且你有權(quán)利拒絕。十、你有權(quán)利要求合理的持續(xù)照顧（continuityofcare）。十一、你有權(quán)利知道你的賬單，并檢查內(nèi)容或要求院方解釋。

十二、你有權(quán)利知道醫(yī)院的規(guī)則以及病人的行為規(guī)范。對于病人應(yīng)有的權(quán)利，你可以主動爭取而不被忽略。1967年美國婦女全國組織提出婦女人權(quán)法案，其中就包括：婦女控制自己生育活動的權(quán)利。1973年最高法院宣布：允許婦女在三個月內(nèi)自己決定墮胎；同時為了保護(hù)潛在的生命，各州有權(quán)禁止墮胎在懷孕的最后三個月內(nèi)進(jìn)行，除非為了保護(hù)母親的生命和健康。進(jìn)入上世紀(jì)90年代以后，病人的權(quán)利運(yùn)動洗腦到了更多的國家和地區(qū)。不僅歐美、亞洲國家也積極參與進(jìn)行。上世紀(jì)90年代起，中國越來越多的醫(yī)療糾紛正是患者爭取自己權(quán)利的“宣誓”。第二節(jié)醫(yī)患法律關(guān)系1、醫(yī)患法律關(guān)系概念依據(jù)醫(yī)療法律法規(guī)，醫(yī)患雙方之間因診療護(hù)理行為而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，簡稱醫(yī)患關(guān)系。2023/7/2521醫(yī)患法律關(guān)系特點1、醫(yī)患雙方地位平等；2、醫(yī)患雙方意愿表達(dá)自愿；3、醫(yī)患雙方等價有償。2023/7/2522醫(yī)患法律關(guān)系分類醫(yī)患合同關(guān)系無因管理關(guān)系強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系2023/7/25231、醫(yī)患合同關(guān)系醫(yī)患合同關(guān)系，患者因健康欠佳而求醫(yī)所形成的醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系。包括：一般醫(yī)療合同關(guān)系；健康檢查合同關(guān)系；特殊醫(yī)療合同關(guān)系（如變性、美容、器官移植等）。2、無因管理關(guān)系無因管理：無法律上或約定的義務(wù)，為使他人權(quán)益免受損失而管理他人利益的行為。如：自殺未遂者，經(jīng)路人送醫(yī)急救，醫(yī)師為其治療的行為。無因管理的求償權(quán)無因管理人是一種首先行為、社會善舉，不能因此使管理人蒙受不利，因而管理人有費用償還及損害求償權(quán)。3、強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系因法律的強(qiáng)制規(guī)定而形成的醫(yī)患法律關(guān)系。醫(yī)院（師）的強(qiáng)制醫(yī)療義務(wù)病人的強(qiáng)制治療義務(wù)①醫(yī)院（師）的強(qiáng)制醫(yī)療義務(wù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條：對危急患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。②病人強(qiáng)制治療義務(wù)嬰幼兒的預(yù)防接種、傳染病的強(qiáng)制隔離治療、精神病人的強(qiáng)制治療第三節(jié)醫(yī)患合同中的權(quán)利與義務(wù)2023/7/2530一、醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人：2023/7/25311、醫(yī)方，即提供醫(yī)療服務(wù)的一方。醫(yī)療機(jī)構(gòu)：有醫(yī)院、婦幼保健院、衛(wèi)生院、門診部、診所等個體醫(yī)師：個人開業(yè)醫(yī)師2、患方，即接受診療服務(wù)，支付醫(yī)療費用的一方?；颊哂行袨槟芰r，患者本人即為患方?；颊邽槲闯赡耆?、無意識之人，精神病人時，患者的監(jiān)護(hù)人為患方。二、醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容：醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)2023/7/2534（二）醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)醫(yī)方的權(quán)利2023/7/2536患者的義務(wù)1、治療權(quán)疾病調(diào)查權(quán)；自主診斷權(quán)；醫(yī)學(xué)處方權(quán)。1、配合醫(yī)療義務(wù)遵守醫(yī)院規(guī)章制度；誠實全面提供病史；遵守醫(yī)囑。案例1、腦梗塞病人走失案2003年10月12日，病人劉某因“行走不靈活3個月”入某神經(jīng)內(nèi)科住院，診斷為“多發(fā)性腦梗塞”。鑒于患者行走不靈活，言語不清，記憶力、定向力差，交代家屬“24小時留陪人防止24小時獨自外出”，并予一級護(hù)理。家屬白天自行看護(hù)，晚上請陪人秦某看護(hù)。2023/7/2537當(dāng)晚11：30護(hù)士對病人進(jìn)行了巡視，0：30再次巡視時，發(fā)現(xiàn)病人已經(jīng)不見，醫(yī)院保安在醫(yī)院周圍尋找2小時不見，報110。5日后，發(fā)現(xiàn)病人被火車撞死。家屬起訴醫(yī)院，認(rèn)為：⑴醫(yī)院護(hù)士沒有盡到查房的義務(wù)；⑵門衛(wèi)沒有及時阻止病人出門；⑶陪護(hù)人秦某也存在失職。要求醫(yī)院和秦某共同賠償喪葬費、醫(yī)療費、死亡補(bǔ)償金和精神損害撫慰金等41295元。2023/7/2538問：誰應(yīng)當(dāng)對于患者的走失負(fù)責(zé)？2023/7/2539《醫(yī)院工作制度》護(hù)理工作制度規(guī)定（P113）：一級護(hù)理：重癥病員、大手術(shù)后及需嚴(yán)格臥床休息的病員。

臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護(hù)理計劃和做護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次；認(rèn)真做好晨、晚間護(hù)理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預(yù)防并發(fā)癥。2023/7/2540《醫(yī)院工作制度》傳達(dá)、門衛(wèi)制度規(guī)定（P101）：凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件；出、入院憑出、入院通知單；陪伴憑陪伴證。危重探視憑病危通知。門衛(wèi)有權(quán)查驗有關(guān)證件。2023/7/2541法院判決：1、醫(yī)院向病人家屬送達(dá)了“住院病人入院須知”并告知需親屬24小時陪護(hù)，已履行了告知義務(wù)。2、門衛(wèi)沒有發(fā)現(xiàn)病人走出醫(yī)院，存在管理上的失職。3、護(hù)士沒有按照一級護(hù)理規(guī)程每30分鐘巡視一次，沒有及時發(fā)現(xiàn)病人走失。2023/7/25424、家屬所請陪人沒有履行看管病人的義務(wù)，對病人的走失存在疏忽；5、家屬明知病人此前多次走失，理應(yīng)按照醫(yī)生交代親自看護(hù)，也沒有雇請專人陪護(hù)，對病人的走失也存在過失。對病人的走失死亡，醫(yī)院承擔(dān)10％責(zé)任；陪護(hù)人承擔(dān)20％責(zé)任，患者家屬承擔(dān)70％責(zé)任。2023/7/25432023/7/2544醫(yī)方的權(quán)利2、支付醫(yī)療費用義務(wù)患者的義務(wù)2、費用支付請求權(quán)醫(yī)療欠費據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，２００６年全國醫(yī)院欠費有100多億元。大量的醫(yī)療欠費影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行。對于欠費這一情況，目前醫(yī)院也無計可施，訴諸法律，卻收效甚微。醫(yī)療欠費原因：三無人員欠費重大事故突發(fā)意外事件緊急搶救欠費經(jīng)濟(jì)困難欠費交通肇事欠費惡意欠費2023/7/2547醫(yī)方的義務(wù)1、享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)利患者的權(quán)利1、提供醫(yī)療服務(wù)義務(wù)提供醫(yī)療服務(wù)義務(wù)是行為之債而不是結(jié)果之債。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)是符合醫(yī)療常規(guī)，符合國家收費標(biāo)準(zhǔn)的。2023/7/2549醫(yī)方的義務(wù)2、享有知情同意權(quán)患者的權(quán)利2、履行告知的義務(wù)告知內(nèi)容：病情、診療計劃和方案；可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理由；在診療過程中病人應(yīng)當(dāng)履行的配合的方式、方法；2023/7/25504.施行某種手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外；5.告知病人藥物的服用方法和副作用；6.告知所要施行的診療措施的費用。等2023/7/25512023/7/2552案例4

激素治療2004年9月7日至9月27日期間，白某因腹痛、腹脹、伴惡心、嘔吐，進(jìn)入昌平某醫(yī)院住院治療，入院第4日發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸腫痛，加用激素等治療。出院后，白某多次感到左髖部疼痛，遂于2005年6月14日到中日友好醫(yī)院住院治療，診斷為：左股骨頭壞死（激素型）。經(jīng)白某申請，法院委托相關(guān)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院對白某的醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系及白某的損傷程度進(jìn)行了鑒定，結(jié)論為：昌平某醫(yī)院對白某的醫(yī)療行為無原則性過錯，其醫(yī)療行為與白某的股骨頭壞死之間有間接因果關(guān)系不除外。白某目前狀況屬九級傷殘。白某與醫(yī)院協(xié)商未果，遂訴至法院要求醫(yī)院給付醫(yī)藥費等共計76589元。一審法院經(jīng)審理后確認(rèn)，醫(yī)院對白某的醫(yī)療行為無原則性過錯，其在使用激素進(jìn)行治療時未違反醫(yī)療常規(guī)，但因激素在常規(guī)使用過程中的不良反應(yīng)也可致股骨頭缺血壞死，屬常見副作用，醫(yī)院應(yīng)將使用激素可能產(chǎn)生的副作用告知白某，但醫(yī)院未盡告知義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，且該醫(yī)院的醫(yī)療行為與白某的股骨頭壞死之間不排除有間接因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。故酌情判決該醫(yī)院賠償白某經(jīng)濟(jì)損失27484.2元。知情同意權(quán)的主體患者的同意能力：患者具有健全意識狀態(tài)，足以理解同意的內(nèi)容及所同意的醫(yī)療行為之后果。案例5誰來同意？2009年6月4日江西人鄒美玲在虎門光華骨傷醫(yī)院誕下一名女嬰，6月5日因女嬰腹脹被診斷為先天性小腸閉鎖，需要立刻轉(zhuǎn)院治療，否則十幾天內(nèi)可能喪命。家屬認(rèn)為疾病可能由院方處置不當(dāng)導(dǎo)致，拒絕轉(zhuǎn)院。東莞市衛(wèi)生局組織了多次專家會診均證明病情與醫(yī)院無關(guān)，家屬仍拒絕登上康華醫(yī)院的救護(hù)車。對于患者家屬拒絕手術(shù)，醫(yī)生該如何處理？代理人代為同意嬰幼兒的代理智能障礙者的代理未到法定年齡的青少年正常成年患者的代理2023/7/2560同意權(quán)的濫用自殺患者拒絕治療宗教信仰（耶和華證人）經(jīng)濟(jì)原因、害怕疼痛或不利后果、不認(rèn)為自己有病、不信任醫(yī)生其他原因2023/7/2561醫(yī)方的義務(wù)3.享有自主決定權(quán)患者的權(quán)利3.尊重病人的選擇權(quán)案例6轉(zhuǎn)院被拒孕婦命喪社區(qū)衛(wèi)生院2008年3月1日下午，3月1日下午5時50分，懷孕34周的聶X突然大出血，家屬撥打120電話。幾分鐘后，龍洞醫(yī)院的120救護(hù)車出現(xiàn)，家屬見是當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院的救護(hù)車，便提出要求將孕婦送到最近的大醫(yī)院———廣東武警總隊醫(yī)院（以下簡稱“武警醫(yī)院”）進(jìn)行救治和助產(chǎn)，但跟車來的醫(yī)生沒有同意。下午6時10分許，患者丈夫趕到龍洞醫(yī)院，交錢前向醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院要求，仍被拒絕?！搬t(yī)生說我妻子病很重，不立即救治會很不利”。黃勇稱，在醫(yī)生的反復(fù)催促下，他交了錢，其間心里不放心，又轉(zhuǎn)身向等候在旁的醫(yī)生再次提出轉(zhuǎn)院要求，還是被拒絕。交完錢后，在向醫(yī)生出示繳費單時，黃勇說他第三次向醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院?！搬t(yī)生不理我，讓我在一張寫著‘本人要求在龍洞醫(yī)院進(jìn)行子宮剖腹產(chǎn)’的紙上簽字。我當(dāng)時就發(fā)火了”，黃勇稱，他對醫(yī)生說，是他們強(qiáng)迫他在這里做手術(shù)，怎么能寫成是“本人要求”。最后醫(yī)院妥協(xié)，讓他在紙上寫了一句“根據(jù)醫(yī)生意見同意留院處理”。傍晚7時05分妻子被推進(jìn)手術(shù)室；大約25分鐘后，剛出生的女兒被一位醫(yī)生推了出來?！搬t(yī)生說嬰兒還好，但大人出了點問題，需要馬上切除子宮止血”，他立即在同意書上簽字?？墒菦]過多久，另一位醫(yī)生又出來，說切除子宮后還是不能止血，要切除輸卵管才能止血，“我又立即簽了字”。晚上8時30分，龍洞醫(yī)院從別的醫(yī)院請來兩名婦產(chǎn)科醫(yī)生，進(jìn)入手術(shù)室；晚11時35分，龍洞醫(yī)院通知黃勇，聶七秀搶救無效死亡。死因為失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血。“搶救了5個多小時，從我們家住的地方到武警醫(yī)院車程不到10分鐘”，黃勇說，手術(shù)前，家屬曾多次向龍洞醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院要求，對方一直置之不理。龍洞醫(yī)院一名院長接受采訪時稱，當(dāng)事人聶七秀送入醫(yī)院時，大出血，已經(jīng)出現(xiàn)高危妊娠的癥狀，情況危急，龍洞醫(yī)院接到病人后必須就地?fù)尵取Ｊ中g(shù)前，其家屬的確向醫(yī)院提出過轉(zhuǎn)院的要求，但院方要求其丈夫在“轉(zhuǎn)院途中孕婦出現(xiàn)意外，龍洞醫(yī)院不負(fù)責(zé)任”的保證書上簽字，對方拒絕，所以孕婦最終未能轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院搶救；搶救過程中，醫(yī)院曾向天河區(qū)衛(wèi)生局和中山三院匯報孕婦病危情況，中山三院當(dāng)晚也派出了兩名專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)生趕到龍洞醫(yī)院進(jìn)行支援。1996年9月頒發(fā)的《廣州市高危妊娠管理辦法》規(guī)定，城市一級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)篩查出的高危孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重高危妊娠者應(yīng)直接轉(zhuǎn)三級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。龍洞醫(yī)院是社區(qū)衛(wèi)生院，屬于廣州市一級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，不具備救治嚴(yán)重高危妊娠者的資質(zhì)。選擇的內(nèi)容：（1）有權(quán)自主選擇醫(yī)療單位、醫(yī)療服務(wù)方式和醫(yī)務(wù)人員；（2）有權(quán)自主決定接受或不接受任何一項醫(yī)療服務(wù)；（3）有權(quán)拒絕非醫(yī)療性活動；2023/7/2569（4）有權(quán)決定出院時間；（5）有權(quán)決定轉(zhuǎn)院治療；（6）有權(quán)拒絕或接受任何指定的藥物、檢查、處理或治療，并有權(quán)知道相應(yīng)的后果；等。2023/7/25702023/7/2571醫(yī)方的義務(wù)4.復(fù)制、封存病歷的權(quán)利患者的權(quán)利4.制作保管病歷義務(wù)病歷 醫(yī)務(wù)人員所書寫的關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸以及醫(yī)務(wù)人員對疾病所做出診斷、檢查、治療、護(hù)理等醫(yī)療措施和效果等方面真實情況的記載。2023/7/2572醫(yī)務(wù)人員制作保管病歷的義務(wù)

（附隨義務(wù)）1、病歷制作義務(wù)：《醫(yī)療事故處理條例》第8條：患者的醫(yī)療病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫并加以保管。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時、客觀、全面、詳細(xì)書寫病歷。2023/7/2573因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。2、病歷的保管義務(wù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診病歷的保存期不少于15年、住院病歷的保存期不少于30年。2023/7/2575病人對客觀病歷的復(fù)制權(quán)利《醫(yī)療事故處理條例》第10條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。2023/7/2576法律賦予患者對病歷隨時封存的權(quán)利案例7丟失病歷楊某因"老年癡呆"到豐臺區(qū)某醫(yī)院住院，后因病情加重去世，醫(yī)院沒有建議進(jìn)行尸檢。當(dāng)楊某之子要求復(fù)印封存病歷時，醫(yī)院卻聲稱患者的部分病歷丟失。楊某之子認(rèn)為，由于醫(yī)院的錯誤導(dǎo)致他父親死亡，要求醫(yī)院賠償各種損失17萬余元。豐臺區(qū)法院一審認(rèn)定醫(yī)院沒有證據(jù)證明自