溶血性貧血專題知識宣教培訓課件

一、概念

1、溶血(Hemolysis)

2、溶血性疾病(Hemolyticdisorders)

3、溶血性貧血(Hemolyticanemia)

4、溶血性黃疸(Hemolyticicterus)7/25/20231溶血性貧血專題知識宣教二、臨床分類按發(fā)病機制分紅細胞自身異常性溶血性貧血（一）紅細胞膜異常性溶血性貧血１．遺傳性紅細胞膜缺陷２．獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常（二）遺傳性紅細胞酶缺乏性溶血性貧血１．戊糖磷酸途徑酶缺陷G６PD缺乏２．無氧糖酵解途徑酶缺陷（三）珠蛋白和血紅素異常性溶血性貧血１．遺傳性血紅蛋白?。玻t素異常

7/25/20232溶血性貧血專題知識宣教紅細胞周圍環(huán)境異常所致的溶血性貧血（一）免疫性溶血性貧血１．自身免疫性溶血性貧血原發(fā)性和繼發(fā)性２．同種免疫性溶血性貧血血型不符的輸血反應(yīng)新生兒HA等（二）血管性溶血性貧血１．血管壁的異常瓣膜病人工瓣血管炎２．微血管病性溶血性貧血TTP/HUSDIC敗血癥３．血管壁受到反復擠壓行軍性血紅蛋白尿（三）生物因素蛇毒瘧疾黑熱?。ㄋ模├砘蛩卮竺娣e燒傷藥物7/25/20233溶血性貧血專題知識宣教按溶血發(fā)生的部位分類１．原位溶血：巨幼貧MDS

特點：無脾大黃疸不明顯網(wǎng)織紅細胞指數(shù)＜0.1２．血管外溶血：遺傳性球形紅細胞增多癥免疫性溶血

特點：脾大黃疸膽石癥網(wǎng)指＞3３．血管內(nèi)溶血：PNH血型不合輸血行軍性血紅蛋白尿

特點：血紅蛋白尿含鐵血黃素尿破碎紅細胞４．混合部位溶血：

原位和血管外溶血珠蛋白生成障礙性溶血病血管內(nèi)和血管外溶血G6PD缺乏癥7/25/20234溶血性貧血專題知識宣教發(fā)病機制紅細胞破壞細胞膜破壞支架缺陷脂蛋白缺如免疫介導錨連蛋白異常膜通透性改變HB結(jié)構(gòu)異常酶活性異常機械作用血紅蛋白降解途徑血管內(nèi)溶血血管外溶血原位溶血骨髓造血代償增生粒紅比倒置各期紅細胞形成黃髓轉(zhuǎn)化為紅髓髓腔擴大皮質(zhì)變薄髓外造血7/25/20235溶血性貧血專題知識宣教三、臨床表現(xiàn)

急性溶血

慢性溶血見于異型輸血、AIHA、PNHAIHA海洋性貧血頭痛、寒顫、高熱、血紅蛋白尿貧血、黃疸、肝脾大黃疸無周圍循環(huán)衰竭可有周圍循環(huán)衰竭多無腎功能衰竭可有腎功能衰竭

7/25/20236溶血性貧血專題知識宣教四、實驗室檢查

7/25/20237溶血性貧血專題知識宣教溶血的依據(jù)（一）提示溶血的實驗室檢查（二）提示骨髓代償性增生的實驗室檢查（三）提示紅細胞有缺陷、壽命縮短的檢查

7/25/20238溶血性貧血專題知識宣教高膽紅素血癥：①以間接膽紅素↑為主，②膽紅素高低與血紅蛋白分解程度與肝清除膽紅素能力有關(guān)。糞膽原排除增多：①糞膽原排除量達400-1000mg（或更多）（正常40-280mg/日）尿膽原增多：①急性溶血明顯增加；②慢性溶血尿膽原僅在肝功能不良時增多。高血紅蛋白血癥：大量溶血時，高達1000mg/L,(正常1-10mg/L)血清結(jié)合珠蛋白↓：由肝臟產(chǎn)生的結(jié)合珠蛋白用于轉(zhuǎn)運血紅蛋白，肝實質(zhì)細胞能迅速清除該結(jié)合體。血紅蛋白尿：血紅蛋白腎閾代表結(jié)合珠蛋白結(jié)合血紅素能力與腎小管重吸收功能，當游離血紅蛋白過多時（＞1300mg/L）可出現(xiàn)血紅蛋白尿。含鐵血黃素尿：多見于慢性溶血時，因腎曲小管分解血紅蛋白為葉啉鐵及珠蛋白，而過多鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素沉積上皮細胞內(nèi)，細胞脫落，隨尿排出。紅細胞破壞的實驗室檢查一血管外溶血血管內(nèi)溶血7/25/20239溶血性貧血專題知識宣教溶血性貧血實驗室檢查二骨髓幼紅細胞代償增生紅細胞壽命縮短網(wǎng)織幼紅細胞增多周圍血中出現(xiàn)幼紅細胞，多為晚幼紅細胞，嚴重時可見Howell-Jolly小體及幼粒細胞。骨髓幼紅細胞增多紅細胞形態(tài)改變：畸形紅細胞增多，如球形、靶形、鐮形、橢圓形、口形、棘形吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)。海因（Heinz）小體：系多分布紅細胞膜上受損紅細胞內(nèi)的包涵體，為變性血紅蛋白沉淀物（G6PD、變性血紅蛋白病等）。紅細胞脆性增加：滲透脆性為紅細胞面積/紅細胞體積，比例↓脆性↑球形紅細胞脆性↑靶形、鐮表↓紅細胞壽命縮短7/25/202310溶血性貧血專題知識宣教（一）確定溶血的檢查

1.顯示紅細胞破壞增加的依據(jù)

（1）RBC壽命測定（最佳）正常值：25-32天51Cr同位素標記，半衰期<15天，說明有溶血存在。7/25/202311溶血性貧血專題知識宣教（2）紅細胞形態(tài)改變破碎紅細胞、盔形紅細胞等7/25/202312溶血性貧血專題知識宣教左：盔形、三角形、棘形、碎片等右：人工造成的皺縮紅細胞

（涂片太厚、天氣濕熱、玻片帶堿性）7/25/202313溶血性貧血專題知識宣教（3）血清乳酸脫氫酶活性（LD）測定（敏感）正常值：80U-250U/L升高為RBC破壞指標（>600U/L）7/25/202314溶血性貧血專題知識宣教

（4）血漿游離Hb測定（plasmfreehemoglobin）

正常值：<40mg/L意義：血管內(nèi)溶血的指征7/25/202315溶血性貧血專題知識宣教（5）血清結(jié)合珠蛋白

（haptoglobin,Hp）測定正常值：0.5-2.2g/L溶血存在時，Hp減少。7/25/202316溶血性貧血專題知識宣教（6）血漿高鐵血紅素白蛋白試驗

（methemalbumintest）正常：陰性嚴重血管內(nèi)溶血時呈陽性7/25/202317溶血性貧血專題知識宣教（7）Hb尿測定（hemoglobinuria）血管內(nèi)有大量紅細胞破壞，血漿中的游離Hb量超過1000mg/L時出現(xiàn)正常值：陰性溶血時陽性7/25/202318溶血性貧血專題知識宣教（8）尿含鐵血黃素試驗

（Roustest)正常值：陰性溶貧中陽性只占10－20%7/25/202319溶血性貧血專題知識宣教2、顯示RBC代償性增生的依據(jù)血象

網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（無特異性）正常：0.5-1.5%,絕對值（20-85）×109/L溶貧時達5-25%甚至75%以上。骨髓象

7/25/202320溶血性貧血專題知識宣教多色性紅細胞7/25/202321溶血性貧血專題知識宣教7/25/202322溶血性貧血專題知識宣教Howell-Jolly小體Cabot環(huán)7/25/202323溶血性貧血專題知識宣教嗜堿點彩紅細胞7/25/202324溶血性貧血專題知識宣教(二）確定溶血病因的檢查1.紅細胞膜缺陷的檢驗(1)RBC滲透脆性試驗(erythrocyteosmoticfragilitytest)檢測紅細胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力，即檢測紅細胞滲透脆性。RBC表面積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。

7/25/202325溶血性貧血專題知識宣教正常值：開始溶血0.42%-0.46%(NaCl液)完全溶血0.28%-0.32%(NaCl液)膜缺陷性溶貧，RBC脆性增加脆性孵育試驗(incubatedosmoticfragilitytest)溶血率增加，中間脆性>0.6%(NaCl液)輕型遺球：脆性正常，脆性孵育增加。7/25/202326溶血性貧血專題知識宣教(2)自身溶血試驗及其糾正試驗

（autohemolysisandcorrectiontest）正常人紅細胞經(jīng)孵育48h后，溶血率很低<4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（<0.6%）G6PD缺陷：＋ATP：可糾正但不能糾至正常＋G：同上PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正

7/25/202327溶血性貧血專題知識宣教（3）酸溶血試驗（Hamtest）

（acidserumhemolysistest）特異性高，是國內(nèi)外公認的PNH確診試驗利用補體在弱酸性環(huán)境中激活，并攻擊RBC膜，致溶血。說明受檢者RBC對補體敏感性很高。

7/25/202328溶血性貧血專題知識宣教（4）蔗糖溶血試驗

（sucroselysistest）特異性敏感性均不如Ham試驗，僅做篩選。參考值：陰性7/25/202329溶血性貧血專題知識宣教2.酶缺陷的檢驗（1）自身溶血試驗及其糾正試驗7/25/202330溶血性貧血專題知識宣教（2）變性珠蛋白小體生成試驗受檢RBC＋乙酰苯肼作活體染色（甲基紫）37℃1-2h有變性珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒結(jié)果：此類細胞>5%即（＋），正常人<30%意義：不穩(wěn)定Hb也可出現(xiàn)，故僅作篩選

7/25/202331溶血性貧血專題知識宣教

7/25/202332溶血性貧血專題知識宣教（3）高鐵血紅蛋白還原試驗（methemoglobinreductiontest）正常值：定性法（－）半定量法還原率>75%G6PD缺陷—定性（＋），半定量<70%。

G6PD高鐵血紅蛋白還原酶G6PNADP還原型美蘭HbFe3+6PGNADPH氧化型美蘭HbFe2+NaNO27/25/202333溶血性貧血專題知識宣教（4）氰化物-抗壞血酸試驗

（ascorbatecyanidetest）結(jié)果：正常血液幾小時后變暗色意義：G6PD缺乏者血液變成棕色（巧克力色），純合子在2h內(nèi)即變色，雜合子要3~4h變化7/25/202334溶血性貧血專題知識宣教（5）酶活性測定

G6PD活性測定（紫外分光光度法）敏感性高，準確性高，確診試驗正常值：2.8-7.3U/gHb.min意義：G6PD缺陷，干細胞病時活性降低。7/25/202335溶血性貧血專題知識宣教PK活性測定（紫外分光光度法）確診試驗正常值：10~20U/gHb.min意義：降低見于PK缺陷癥，造血干細胞疾病7/25/202336溶血性貧血專題知識宣教3.珠蛋白合成異常的檢驗血紅蛋白的結(jié)構(gòu)原卟啉血紅素Hb（四聚體）鐵2條α鏈珠蛋白：由4條多肽鏈組成2條非α鏈7/25/202337溶血性貧血專題知識宣教正常血紅蛋白的種類類型肽鏈所占比例HbAα2β2

正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%

為胎兒期Hb主要成分HbA2α2δ2正常成人2%-3%7/25/202338溶血性貧血專題知識宣教（1）細胞形態(tài)學檢查Wright染色：小細胞低色素性，靶形紅細胞易見見圖

7/25/202339溶血性貧血專題知識宣教靶形紅細胞（targetcell）7/25/202340溶血性貧血專題知識宣教HbF酸洗脫法測定

HbF抗酸能力較HbA強，在酸性緩沖液中保濕一定時間，只有含HbF的紅細胞不被洗脫，再用伊紅染色呈鮮紅色成人陽性小于1%，地中海貧血患者陽性紅細胞增多7/25/202341溶血性貧血專題知識宣教HbH包涵體生成試驗（HbHinclusions）參考值0~5%意義：HbH病者陽性紅細胞可達50%以上7/25/202342溶血性貧血專題知識宣教（2）血紅蛋白電泳分析主要檢查有無異常Hb區(qū)帶在HbA前出現(xiàn)——快速異常：HbH，J，K組在HbA后出現(xiàn)——慢速異常：HbG，D，E組7/25/202343溶血性貧血專題知識宣教7/25/202344溶血性貧血專題知識宣教HbA2定量測定正常值：1.5~3%>5%為升高7/25/202345溶血性貧血專題知識宣教（3）HbF定量測定（堿變性試驗）HbF具抗堿作用正常值：成人<2%，新生兒55%~85%，1歲左右同成人>4%為升高，主要見于β地中海貧血7/25/202346溶血性貧血專題知識宣教（4）異丙醇沉淀試驗正常人Hb40min后開始沉淀。有不穩(wěn)定血紅蛋白存在，10min內(nèi)出現(xiàn)混濁沉淀。

HbF、H、E、α-地貧雜合子、G6PD缺陷，也可假陽性。7/25/202347溶血性貧血專題知識宣教4.免疫性溶血的檢驗抗人球蛋白試驗（Coombs`test）為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗主要用于診斷AIHA(autoimmunehemolyticanemia)7/25/202348溶血性貧血專題知識宣教

直接抗人球蛋白試驗（DAGT）

測RBC表面結(jié)合的抗體（更重要，價值高）受檢者RBC懸液+等量抗人球蛋白試劑低速離心后觀察凝集否37℃，15min

7/25/202349溶血性貧血專題知識宣教7/25/202350溶血性貧血專題知識宣教如病人RBC膜上有IgG型抗體或C3d抗體則出現(xiàn)凝集反應(yīng)（+）抗人球蛋白試劑內(nèi)有抗IgG抗體，抗C3d抗體（抗抗體）陽性反應(yīng)條件：結(jié)合在RBC膜上自身抗體（100~500分子數(shù)/RBC），分子數(shù)過少致假陰性。7/25/202351溶血性貧血專題知識宣教間接法（IAGT）：測游離特異的抗體（先使RBC致敏，再與抗人球蛋白血清結(jié)合）7/25/202352溶血性貧血專題知識宣教將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清RBC抗IgG7/25/202353溶血性貧血專題知識宣教（2）冷熱溶血試驗

（Donath-Landsteinertest）檢測補體依賴性冷熱溶血素存在D-L抗體，則（+）正常為（-）（+）見于陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿7/25/202354溶血性貧血專題知識宣教一、診斷

臨床表現(xiàn)+實驗室檢查二、鑒別診斷

1、Anemia、Ret↑→失血、缺鐵、巨幼貧恢復早期2、Anemia、非膽紅素尿性黃疸者→無效性紅細胞生成3、非膽紅素尿性黃疸無貧血→家族性非溶血性黃疸4、幼粒、幼紅細胞貧血，成熟紅細胞畸形，Ret輕度↑→骨髓轉(zhuǎn)移Ca診斷和鑒別診斷7/25/202355溶血性貧血專題知識宣教確定原因

（1）Coombstest+→免疫性（2）Coombstest-→有畸形紅細胞球形Rbc↑→紅細胞脆性，自體溶血試驗橢圓形→遺傳性橢圓細胞↑細胞碎片→微血管病溶血靶形RBC→海洋性貧血（3）Coombstest-無畸形RBC→血紅蛋白電泳（血紅蛋白病）→高鐵血紅蛋白還原試驗（G-6PD）（4）血紅蛋白尿者→Hams’test，Roustest（PNH）7/25/202356溶血性貧血專題知識宣教

治療總則

糾正病因，按發(fā)病機制治療

一、去除病因藥物誘發(fā)者

二、藥物治療皮質(zhì)激素、免疫抑制劑

三、輸血治療可加重AIHA或誘發(fā)PNH

長期輸血→去鐵胺

四、脾切除術(shù)球形紅細胞增多癥7/25/202357溶血性貧血專題知識宣教陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria（PNH）是一種獲得性造血干細胞基因突變引起的慢性血管內(nèi)溶血，異常PNH細胞缺乏一種通過糖肌醇磷脂連接在細胞表面膜蛋白，導致細胞對激活補體異常敏感，臨床表現(xiàn)以與睡眠有關(guān)的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿為特征。7/25/202358溶血性貧血專題知識宣教

病因發(fā)病機制造血干細胞發(fā)生基因突變，導致糖化磷脂酰肌醇（GPI）合成障礙,使異常造血干細胞分化而來的血細胞膜出現(xiàn)GPI連接蛋白缺陷,異常血細胞對補體敏感而破壞,導致溶血.

PNH細胞可以是白細胞或紅細胞。

7/25/202359溶血性貧血專題知識宣教

20-40歲多發(fā)，男性＞女性1、血紅蛋白尿以此首發(fā)者占1/4，醬油、葡萄酒樣，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、發(fā)熱，晨間重、下午輕，睡眠有關(guān)。睡眠→呼吸中樞敏感性↓→酸性物↑→細胞溶血.2、貧血、感染、出血3、血栓形成：肝、腸系膜、肢體末梢血管

RBC破壞→促凝物↑→Plt膜→聚集補體→Plt膜→聚集臨床表現(xiàn)：7/25/202360溶血性貧血專題知識宣教實驗室檢查：

1、血象：貧血明顯Hb＜60g/L小細胞低色素

WBC↓BPC↓2、骨髓象：幼紅細胞↑3、溶血檢查：血管內(nèi)溶血表現(xiàn)（血清游離血紅蛋白增高、結(jié)合珠蛋白降低）4、尿液：發(fā)作期血紅蛋白尿、尿隱血(+)

Roustest(+)5.Ham’stest特異性高,診斷重要依據(jù);蛇毒因子溶血試驗,特異性高;蔗糖溶血試驗,特異性低,初篩;熱溶血試驗,特異性低,初篩.6.CD55、CD59表達下降：流式細胞術(shù)7/25/202361溶血性貧血專題知識宣教診斷：臨床表現(xiàn)符合PNH、

酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含鐵血黃素試驗任何的二項陽性或一項陽性但有確切的溶血試驗證據(jù)。7/25/202362溶血性貧血專題知識宣教鑒別診斷：AIHA陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿或冷凝集綜合征

AAIDA7/25/202363溶血性貧血專題知識宣教治療：對癥支持避免感染誘因一、輸血洗滌RBC

二、控制溶血發(fā)作右旋糖酐（500-1000ml）5%碳酸氫鈉糖皮質(zhì)激素20-30mg/d維持量2-3m

三、促使細胞生成雄激素刺激RBC生成，減少輸血次數(shù)鐵劑長期血紅蛋白尿造成缺鐵四、血管栓塞防治五、骨髓移植7/25/202364溶血性貧血專題知識宣教自身免疫性溶血性貧血Autoimmuehemolyticanemia（AIHA）免疫功能紊亂→自身抗體→吸附RBC表面→溶血7/25/202365溶血性貧血專題知識宣教

分類一、溫抗體型AIHA37℃最活躍IgG為主可分為特發(fā)性和繼發(fā)性繼發(fā)性AIHA：1、造血系統(tǒng)腫瘤CLL、Lymphoma，MutipleMyeloma2、結(jié)締組織病SLE3、感染性疾病Virus4、免疫缺陷病免疫缺陷綜合征5、胃腸疾病潰瘍性結(jié)腸炎6、良