臺(tái)賬明細(xì)醫(yī)務(wù)科

1-1質(zhì)量與1-1質(zhì)量與安全管理組織1-1質(zhì)量與安全管理組織 一一、相關(guān)資料、文件2.關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的相關(guān)管理規(guī)定。3．醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。4.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo)。6.即墨市人民醫(yī)院委員會(huì)制工作條例。7.關(guān)于調(diào)整各委員會(huì)組成人員名單的通知13.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃和考核年醫(yī)療質(zhì)量考核工作計(jì)劃。15.即墨市人民醫(yī)院質(zhì)量控制計(jì)劃。核、反饋及總結(jié)分析2.倫理委員會(huì)的審查報(bào)告及會(huì)議記錄。3、臨床路徑會(huì)議記錄。年半年及年終質(zhì)量檢查人員安排。5.會(huì)診制度的落實(shí)、輸血及病案簽字的改進(jìn)。6.醫(yī)療質(zhì)量與安全分析報(bào)告。2-12-1醫(yī)療質(zhì)量管理2-1、2-2醫(yī)療質(zhì)量管理(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)結(jié)分析11.急診科檢查(孫斌準(zhǔn)備)。12.輸血檢查(崔鳳娟準(zhǔn)備)。檢查(姜路云準(zhǔn)備)。3-1三基3-1三基三嚴(yán)培訓(xùn)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)訓(xùn)培養(yǎng)計(jì)劃(需修改)；附安排表多個(gè)(體現(xiàn)出分層次)。照片、試卷(放另一盒)(包括理論、操作)、(成績、排名表)。3-3-2規(guī)范、指南、臨床路徑培訓(xùn)規(guī)范、指南、臨床路徑培訓(xùn)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)1.規(guī)范指南：(1)萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院《各科疾病診療指南、《診療常規(guī)》、《臨床診療操作規(guī)范》、《藥物臨床應(yīng)用指南》；(2)本科室、本專業(yè)的相關(guān)疾病指南裝訂成冊(cè)【見“診療管理(規(guī)范診療)”臺(tái)賬盒】；2.規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物相關(guān)規(guī)定、文件等【見“診療管理(規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物)”臺(tái)賬盒】3.臨床路徑及單病種制度【見“臨床路徑及單病種質(zhì)量管理”臺(tái)賬4.本科室常見并發(fā)癥及預(yù)防措施、預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施【見“手術(shù)管理(術(shù)后管理)”臺(tái)賬盒】結(jié)分析1.本科室對(duì)上述操作規(guī)范、診療常規(guī)、診療指南進(jìn)行培訓(xùn)的課件或講2.合理應(yīng)用抗生素相關(guān)培訓(xùn)資料：課件、簽到，個(gè)人筆記、考試(試卷中體現(xiàn))、總結(jié)分析；3.對(duì)新修訂的規(guī)范或指南及時(shí)補(bǔ)充、修改、再培訓(xùn)。4.臨床路徑及單病種培訓(xùn)及考核資料：培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床路徑及單病臨床路徑及單病種實(shí)施方案、流程；5.本科室常見并發(fā)癥及預(yù)防措施、預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”**上述培訓(xùn)資料要求：簽到、課件、個(gè)人筆記、考核試卷**上述培訓(xùn)資料要求：簽到、課件、個(gè)人筆記、考核試卷(要求真實(shí)，不通過重新考試，護(hù)士也參與培訓(xùn)、考核)、總結(jié)分析3-3醫(yī)療制3-3醫(yī)療制度、職責(zé)、流程培訓(xùn)醫(yī)療制度、職責(zé)、流程培訓(xùn)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)1.老版核心制度(12條)。2.新版核心制度(13條)。2012年年終質(zhì)量考核表。12年半年醫(yī)療檢查匯總。4.2012年年終醫(yī)療檢查匯總。013年核心制度考核匯總表。6.關(guān)于醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)整改措施。3-4質(zhì)量、安全、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案培訓(xùn)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)4質(zhì)量、安全、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案培訓(xùn)(含法律法(含法律法一、相關(guān)資料、文一、相關(guān)資料、文件1.安全：(1)突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案(見《萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)》)；(2)醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 (見《萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)》)；(3)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度(見《萊鋼醫(yī)院工作制度》醫(yī)療護(hù)理分冊(cè))；(4)糾紛處理流程、醫(yī)療投訴處理流程(見《萊鋼醫(yī)院工作流程》)；(5)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的管理規(guī)定；(6)查對(duì)制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等；2.醫(yī)療文書：(1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)；(2)病歷書寫相關(guān)管理制度；(3)萊鋼醫(yī)院病歷書寫相關(guān)規(guī)定；(4)萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控管理規(guī)范(待發(fā))；3.手術(shù)質(zhì)量安全相關(guān)制度4.依法執(zhí)業(yè)：有關(guān)法律法規(guī)的資料；萊鋼醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度；萊鋼醫(yī)院關(guān)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定【見“資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理”臺(tái)賬盒】5.各類風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案1.患者安全管理相關(guān)制度及科室患者十大安全目標(biāo)的培訓(xùn)材料(包括課件、簽到、個(gè)人筆記、試卷、成績匯總表、總結(jié)分析)；體現(xiàn))；中體現(xiàn))等相關(guān)資料5.科室針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等總結(jié)分析；3-5規(guī)范、3-5規(guī)范、指南、制度變更再培訓(xùn)規(guī)范、指南、制度變更再培訓(xùn)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)1.有更新后的臨床診療工作指南、規(guī)范的相關(guān)制度、批準(zhǔn)與2.有針對(duì)新制定與更新的臨床診療工作的指南/規(guī)范的培訓(xùn)1.上述更新后規(guī)范、指南、制度等的培訓(xùn)材料：課件、簽到、考試(試卷中體現(xiàn))、總結(jié)分析。3-6進(jìn)修、3-6進(jìn)修、學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育管理3-6進(jìn)修、學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育管理(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)一一、相關(guān)資料、文件1.科室人員外出參加學(xué)習(xí)班的學(xué)分證或培訓(xùn)合格證2.科室人員外出進(jìn)修結(jié)業(yè)證、進(jìn)修學(xué)習(xí)協(xié)議書4.繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計(jì)表(學(xué)分支撐材料復(fù)印二、培訓(xùn)資料1.繼續(xù)教育項(xiàng)目(省、市、院、科)培訓(xùn)材料院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)3-7住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1.科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。2.科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理論及操作培訓(xùn)相關(guān)資料。3.住院醫(yī)師出科理論考試范圍及實(shí)踐技能考核(病歷、查體、操作)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見OA)。4.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科及年度考核理論及操作考試成5.住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)政治思想考核成績。6.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培人員輪轉(zhuǎn)手冊(cè)填寫。7.科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行年8.主管部門考核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)反饋單，并進(jìn)行整改9.每人每輪轉(zhuǎn)一科需書寫三份大病歷。9.1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃9.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案9.3醫(yī)院崗前培訓(xùn)材料9.4帶教老師名單9.5培訓(xùn)課程安排9.6基地通知9.7住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度與流程9.8各專業(yè)衛(wèi)生部培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則。3-8醫(yī)院3-8醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)知識(shí)培訓(xùn)(責(zé)任部門：醫(yī)院感染管理科)感染相關(guān)文件4-1應(yīng)急4-1應(yīng)急管理急管理(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)1.突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案(見《萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)》)；2.醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案(見《萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)》)；3.醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度(見《萊鋼醫(yī)院4.糾紛處理流程、醫(yī)療投訴處理流程(見《萊鋼醫(yī)院工作流程》)。結(jié)分析【見2.科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛(爭(zhēng)議)典型案例分析；全管理(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)5-1患者安全管理1.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的管理規(guī)定2.患者合法權(quán)益相關(guān)制度3.知情同意制度4.查對(duì)制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等必須有患者參與(患者一定要5.健康教育制度1.科室宣傳材料、宣傳展板【見“轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、特需服務(wù)”2.糖尿病學(xué)校、孕婦學(xué)校、腎病日活動(dòng)、糖尿病日活動(dòng)【見“轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、特需服務(wù)”臺(tái)賬盒】3.科室護(hù)理上的轉(zhuǎn)科、手術(shù)、產(chǎn)房等交接記錄；4.上述相關(guān)制度及科室患者十大安全目標(biāo)的培訓(xùn)材料(包括、簽到、個(gè)人筆記、試卷、成績匯總表、總結(jié)分析)饋及總結(jié)分析1.患者安全考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析；3.主管部門考核患者安全反饋單，并整改十大安全目標(biāo)，知曉率達(dá)100%(在質(zhì)量分析中5.關(guān)于臨床藥師在臨床指導(dǎo)工作的有關(guān)文件(心內(nèi)、呼吸、6.臨床藥師指導(dǎo)用藥的藥歷(找趙濟(jì)忠、許雷)6-1危急6-1危急值管理(責(zé)任部門：門診部)1、危急值報(bào)告制度1、危急值報(bào)告制度2、病房危急值記錄本，(門診記錄本放到門3、危急值培訓(xùn)課件、簽到、考核4、危急值半年分析。5、門診、病房危急值自查分析7-1輸血7-1輸血管理(除外(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)2.科室輸血培訓(xùn)、考試等資料(存于醫(yī)務(wù)科)；3.輸血患者登記本(存于血庫)；4.發(fā)生過輸血不良反應(yīng)的反饋單(存于血庫)；5.科室用血月分析報(bào)表(存于血庫)；7.臨床輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄(存于醫(yī)務(wù)科)；饋單，并進(jìn)行整主管部門對(duì)血庫定期檢查及整改(暫缺)患者患者合法權(quán)益患者合法權(quán)益(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)1.醫(yī)患溝通制度2.知情同意制度3.保護(hù)患者的隱私4.患者健康教育制度5.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定(新制定)6.應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度(新制定)7.尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰規(guī)定(新制定)8.尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度(新制定)9.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度(新制定)10.開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序(新制定)11.關(guān)于滿足特殊需要患者需求的管理規(guī)定(新制定)12.手術(shù)(有創(chuàng)診療操作)管理制度術(shù)知情告知8個(gè)；通用特殊治療拒絕或放棄治療；麻醉知情告知；麻醉藥品、第一精神藥品使用；勸阻患者外出；一次性特殊療知情同意書；通用特殊檢查(快速病理)；輸血知情；胃鏡檢查；新生兒遺傳代謝病篩查；置胃管協(xié)議書；精神科住院期間保護(hù)性約束；精神科住院期間患者陪護(hù)知情同意書；轉(zhuǎn)科知情告2.住院診療管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)見“診療管理(規(guī)范診療)”臺(tái)賬盒】；3.手術(shù)治療管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析4.患者合法權(quán)益及知情告知考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階5.主管部門考核患者合法權(quán)益及知情告知反饋單，并整改；6.住院病歷書寫考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“診療管理(病歷質(zhì)量)”臺(tái)賬盒】；99-1醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)1.衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕2.山東省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入程序的通知》(魯衛(wèi)醫(yī)字〔2013〕36號(hào))3.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》(包含流程)5.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)審批、評(píng)項(xiàng)目管理制度序制度12.醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件報(bào)告制度與流程2.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄及本科室3.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院已批準(zhǔn)和申報(bào)的第二類醫(yī)療技技術(shù)目錄錄，并進(jìn)行階段2.主管部門考核反饋單，并整改【見“資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理”(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)11、重大(高風(fēng)險(xiǎn)、資格準(zhǔn)入、新技術(shù)新項(xiàng)目、科研及其他特殊手術(shù))手術(shù)報(bào)告審批表及資料13、上述制度培訓(xùn)資料：課件、簽到、考試(試卷中體現(xiàn))【見“醫(yī)療制度、職責(zé)、流程培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】段總結(jié)分析【見“手術(shù)管理(手術(shù)科室質(zhì)量安全進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“診療管理(危重疑難討；權(quán)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)1.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序3.手術(shù)(有創(chuàng)診療操作)管理制度4.麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度5.麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度6.麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序7.授權(quán)管理流程8.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院關(guān)于下發(fā)2013年高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)以及相關(guān)規(guī)定的通知9.介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度(未下發(fā))12.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定(醫(yī)務(wù)科提供，未發(fā))理通知(含各科室高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)目錄及授權(quán)人員名單)1.手術(shù)分級(jí)目錄2.手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)資料(每2年)3.再授權(quán)后更新手術(shù)醫(yī)師權(quán)限資料4.醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(醫(yī)務(wù)科與信息科協(xié)作5.手術(shù)、介入、腔鏡、麻醉操作考核標(biāo)準(zhǔn)，及醫(yī)師考核原始資料6.科室根據(jù)情況準(zhǔn)備(手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理檔案、麻醉分級(jí)授權(quán)管理檔案、介入分級(jí)授權(quán)資料、腔鏡分級(jí)授權(quán)管理資料、風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)管析術(shù)管理(手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo))”臺(tái)賬盒】1.有關(guān)法律法規(guī)的資料(執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法)2.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度(見制度書)3.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院關(guān)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定(見4.外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序5.院外專家會(huì)診申請(qǐng)單6.上級(jí)醫(yī)院會(huì)診登記7.排班表，保證值班人員符合資質(zhì)、有足夠的人員【見“質(zhì)量、安全、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】9.醫(yī)護(hù)技人員的各種證件(執(zhí)業(yè)證、醫(yī)師證、職稱證、培訓(xùn)證書、規(guī)范化培養(yǎng)證書、進(jìn)修證書、論文證書、計(jì)算機(jī)證書、各種上崗證、婦保培訓(xùn)證、疫苗注射證等)，最好放入醫(yī)師個(gè)人檔案中臨床路徑及單病種質(zhì)量管理臨床路徑及單病種質(zhì)量管理12-1(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)臨床路徑管理指導(dǎo)原則(醫(yī)務(wù)科下發(fā))臨床路徑實(shí)施方案(包括制度、流程、病種目錄及科室)(醫(yī)務(wù)科即將下發(fā))臨床路徑開發(fā)及實(shí)施的規(guī)劃和制度(醫(yī)務(wù)科即將下發(fā))路徑實(shí)施小組及職責(zé)(科室制定)發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知(醫(yī)務(wù)科即將下發(fā))展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知(醫(yī)務(wù)科即將下發(fā))發(fā)《第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》的通知(醫(yī)務(wù)科即將下發(fā))單病種實(shí)施方案(包括制度、流程、病種目錄及科室)(醫(yī)務(wù)科即將下發(fā))2.培訓(xùn)及考核記錄(科內(nèi)自己完成)臨床路徑及單病種的診療指南，臨床路徑要求：考核試卷(要求真實(shí)，不通過重新考試，護(hù)理也參與培訓(xùn)、考核)【見“規(guī)范、指南、臨床路徑”培訓(xùn)】 臨床路徑變異及出徑分析記錄(補(bǔ)今年1月到9月)(病6.臨床路徑及單病種月報(bào)表(一種疾病一個(gè)上報(bào)表，見附表科內(nèi)留存做數(shù)據(jù)分析。補(bǔ)今年(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)制度院制度理制度預(yù)約制度3.健康教育大講堂(內(nèi)分泌糖尿病、產(chǎn)科孕婦學(xué)校等)4.患者轉(zhuǎn)科護(hù)理交接單或轉(zhuǎn)科交接記錄本【見“患者安全管理”臺(tái)5.手術(shù)患者交接單或記錄本【見“患者安全管理”臺(tái)賬盒】病人登記本7.科室制度流程培訓(xùn)及考核記錄【見“醫(yī)療制度、職責(zé)、流程培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】賬盒】三、考核、反饋及總結(jié)分析1.急診督導(dǎo)考核記錄(僅限于急診科有)2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析管理(規(guī)范診療)”臺(tái)賬盒】4.主管部門考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量反饋單，并整改診療管理(規(guī)范診療診療管理(規(guī)范診療)14-1診療管理(規(guī)范診療)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)1.本條款相關(guān)文件2.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制(見制度)；3.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院科室醫(yī)療小組分組(分組者需指定組長職責(zé)及分管床位，未分組者暫不準(zhǔn)備)；4.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院《各科疾病診療指南匯編》5.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院《診療常規(guī)》6.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院《臨床診療操作規(guī)范》7.萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院《藥物臨床應(yīng)用指南》8.本科室、本專業(yè)的相關(guān)疾病指南裝訂成冊(cè)9.各科室質(zhì)量考核小組成員組成【見“質(zhì)量與安全管理組13.疑難危重病例討論【見“診療管理(危重疑難討論會(huì)診管理)”臺(tái)賬盒】；1.住院診療管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄(每季度自查)，段總結(jié)分析(分析中體現(xiàn)對(duì)腸道外營養(yǎng)藥物、激素及抗腫瘤藥物應(yīng)用)、整改；(著重檢查18種重點(diǎn)疾2.主管部門對(duì)住院診療質(zhì)量考核的反饋單，并進(jìn)行整改3.住院診療管理質(zhì)量(平均住院日、住院超30天、15、30天內(nèi)再住院)考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行總結(jié)分析、整改【此表見“診療管理(平均住院日與住院超30天)”考核住院病歷質(zhì)量反饋單【見“診療管理(病歷質(zhì)量)”5.通過對(duì)住院病歷、終末病歷及住院診療質(zhì)量(全過程)的診療管理(診療管理(規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物)14-2診療管理(規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)1.萊鋼醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(2.抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定及分級(jí)目錄(《萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院4.抗菌藥物臨床使用管理實(shí)施細(xì)則(見萊鋼醫(yī)院工作制度)5.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(萊鋼醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指南)6.抗菌藥物分級(jí)管理制度(見萊鋼醫(yī)院工作制度)7.抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度(見萊鋼醫(yī)院工作制度)8.限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序(見萊鋼醫(yī)院9.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(見萊鋼醫(yī)院工作制度)10.細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)管理制度(見萊鋼醫(yī)院工作制度)11.萊鋼集團(tuán)有限公司醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物合理使用的通知(12.抗菌藥物臨床專項(xiàng)整治活動(dòng)培訓(xùn)資料(2011年萊蕪市衛(wèi)生局下二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1.合理應(yīng)用抗生素相關(guān)培訓(xùn)資料(課件、簽到、試卷中體現(xiàn))【見“規(guī)范、指南、臨床路徑培訓(xùn)”】2.抗菌藥物合理應(yīng)用考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄(預(yù)防用藥)及總結(jié)分析 (臨床科室每月自查，分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每季度分析總結(jié))(手術(shù)及介入科室)3.主管部門考核反饋單及整改措施(手術(shù)及介入科室)4.抗菌藥物合理應(yīng)用考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄(治療用藥)及總結(jié)分析 (臨床科室每月自查，分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每季度分析總5.主管部門考核反饋單及整改措施6.手術(shù)治療管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行總結(jié)分析【見“手術(shù)管理(手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo))”臺(tái)賬盒】；7.各科抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制是否達(dá)標(biāo)及未達(dá)標(biāo)原因分析及整改措施(資料)8.2013年上半年抗菌藥物整治簡(jiǎn)報(bào)【見“醫(yī)療質(zhì)量管理”臺(tái)賬盒中醫(yī)院質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)】診療管理(診療管理(規(guī)范用藥)14-3診療管理(規(guī)范用藥)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)一、相關(guān)資料、文件(科室檢查是否還有其他相關(guān)文件)(一)腸外營養(yǎng)藥物1.《腸外腸內(nèi)臨床營養(yǎng)指南手冊(cè)》(萊鋼醫(yī)院營養(yǎng)科提供)2.腸道外營養(yǎng)療法使用分級(jí)管理(見萊鋼醫(yī)院工作制度)3.下發(fā)的考核合格的護(hù)理人員名單表(護(hù)理部)(二)糖皮質(zhì)激素1.糖皮質(zhì)激素臨床使用指南《藥物臨床應(yīng)用指南》2.糖皮質(zhì)激素臨床使用管理辦法(見萊鋼醫(yī)院工作制度)(三)血液制品1.血液制劑使用指南見《藥物臨床應(yīng)用指南》2.臨床用血申請(qǐng)管理制度3.臨床輸血指征4.臨床用血評(píng)估及評(píng)價(jià)制度5.臨床輸血血液管理制度6.輸血標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、核對(duì)制度7.臨床輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范8.自提輸血管理制度9.預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度(四)腫瘤化療藥物1.腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范(見《藥物臨床應(yīng)2.高危藥品臨床使用管理辦法(見萊鋼醫(yī)院工作制度)3.細(xì)胞毒性藥物臨床使用管理辦法(見萊鋼醫(yī)院工作制度)4.患者發(fā)生化療藥液外滲時(shí)的應(yīng)急預(yù)案(見《萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案5.藥品不良反應(yīng)/不良事件處理預(yù)案(見《萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手、反饋及整改資料1.住院診療管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄(每季度自查)，并進(jìn)行階段總結(jié)分析(分析中體現(xiàn)對(duì)腸道外營養(yǎng)藥物、激素及抗腫瘤藥物應(yīng)用)【見“診療管理(規(guī)范診療)”臺(tái)賬盒】2.臨床輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄(每月自查)，并進(jìn)行總結(jié)分析(分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每季度總結(jié)分析)【見“輸血管理”臺(tái)賬盒】3.藥劑科(張靜)對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的監(jiān)管資反饋結(jié)果及整改措施(腫瘤血液等重點(diǎn)科室)診療管理(危重疑難討論會(huì)診管理診療管理(危重疑難討論會(huì)診管理)14-4診療管理(危重疑難討論會(huì)診管理)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)1.萊鋼醫(yī)院會(huì)診制度及流程(見制度與流程)；2.萊鋼醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診制度(見制度)；3.各種會(huì)診登記本；4.醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程5.患者病情評(píng)估制度6.手術(shù)病人術(shù)前管理制度及流程7.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程8.術(shù)前討論制度9.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1.急診手術(shù)管理制度2.急診科“綠色通道”保障、協(xié)調(diào)工作流程3.急診綠色通道管理制度及流程4.急診科與手術(shù)室轉(zhuǎn)接制度及流程二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1.上述制度培訓(xùn)資料(課件、簽到、試卷)【見“醫(yī)療制度、盒】2.住院診療管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“診療管理(規(guī)范診療)”臺(tái)賬盒】；3.手術(shù)治療管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行總結(jié)分析【見“手術(shù)管理(手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo))”臺(tái)賬盒】；4.危重、疑難、重大手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄(每月查)，并進(jìn)行總結(jié)分析(每月分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每5.主管部門考核危重疑難、惡性腫瘤、重大手術(shù)管理反饋單，6.考核分析中體現(xiàn)出改進(jìn)效果。診療管理(出院隨訪診療管理(出院隨訪)14-5診療管理(出院隨訪)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)1.萊鋼醫(yī)院患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度；(見單，出院服藥卡、出院記錄模板(填寫優(yōu)秀的為例)；5.醫(yī)院隨訪記錄本(臨床科室兩種隨訪記錄本)；訪檔案及各社區(qū)服務(wù)站健康檔案(僅上述三個(gè)科室準(zhǔn)備)；人隨訪率逐診診療管理(病歷質(zhì)量)診療管理(病歷質(zhì)量)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)診療管診療管理(平均住院日與住院超天)(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科)2.縮短平均住院日的管理規(guī)定、具體措施(科室自己定)；天內(nèi)再住院)考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析 (每季度分析一次)、整改，尤其是對(duì)重點(diǎn)病種的分析；2.主管部門考核住院診療管理質(zhì)量(平均住院日、住院超3.(每月)質(zhì)量分析體現(xiàn)平均住院日、住院超30天分析；(在病歷及考核記錄中體現(xiàn))；5.平均住院日逐漸下降，小于醫(yī)院規(guī)定指標(biāo)。診療管理(新生兒室診療管理(新生兒室)14-8診療管理(新生兒室)(責(zé)