胸痛診治流程培訓(xùn)課件

胸痛診治流程內(nèi)容急診胸痛標(biāo)準診治流程致命性胸痛相關(guān)疾病的診治2胸痛診治流程急診胸痛規(guī)范流程3胸痛診治流程背景“急性胸痛”是急診科常見的就診癥狀,涉及到多個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，快速、準確鑒別診斷是急診處理的難點和重點。

2009年在北京進行的一項研究，入選急診患者5666例，結(jié)果顯示，胸痛患者占急診就診患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4％，主動脈夾層占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。該調(diào)查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。4胸痛診治流程急性胸痛和ACS的診斷治療中存在的問題（1）急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程：除ACS外，臨床相對少見的疾病如肺栓塞等易被漏診，或診斷不及時，臨床醫(yī)生對胸痛的鑒別診斷常感覺無從下手。（2）ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存：一方面，收入院的胸痛患者中，只有10％-15％被診斷為急性心肌梗死,約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。另一方面，5％的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16％的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治機會而死亡。

胸痛中心建設(shè)中國專家共識5胸痛診治流程建立規(guī)范化流程的必要性急診工作要求高效快速，時效性和準確性是核心，僅僅憑借經(jīng)驗極難做到；初發(fā)胸痛包含多種可能，一項項篩查容易導(dǎo)致診斷延誤造成惡果；制定規(guī)范的流程，能夠在最短的時間內(nèi)完成鑒別工作，爭取最佳時間窗；是保障急診應(yīng)診水平的基礎(chǔ)6胸痛診治流程初始篩查如果患者存在危及生命的癥狀和體征（包括：突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺羅音），立即建立靜脈通路，吸氧，穩(wěn)定生命體征；2-5分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）；7胸痛診治流程初始篩查2完善血氣分析、心肌生化標(biāo)志物、腎功能、血常規(guī)、如有條件：床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查；了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時間，既往胸痛病史，既往心臟病史，糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史）；8胸痛診治流程9胸痛診治流程10胸痛診治流程流程執(zhí)行要求流程培訓(xùn)需要面對全體急診醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行過程應(yīng)該有時間節(jié)點記錄，可以追溯相關(guān)科室包括協(xié)調(diào)中心影像科心內(nèi)科胸外科檢驗科均需要制定相關(guān)政策保障各環(huán)節(jié)實現(xiàn)11胸痛診治流程ACS（急性冠脈綜合征）

致命性胸痛相關(guān)疾病12胸痛診治流程ACS診治現(xiàn)狀

ACS處理流程

ACS診斷標(biāo)準

ACS常用實驗室檢查

心梗溶栓方法13胸痛診治流程背景ACS14胸痛診治流程我國ACS救治現(xiàn)狀1、患者求治延遲明顯：從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級醫(yī)院為5小時，三級醫(yī)院長達8小時；2、診斷流程不規(guī)范：20％的患者出院診斷可能存在錯誤；3、治療欠規(guī)范：只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治療，接近60％的低?；颊呓邮芰私槿胄缘臋z查和治療，而2/3的高?；颊邲]有接受介入檢查；

胸痛中心建設(shè)中國專家共識15胸痛診治流程ACS現(xiàn)狀急性心梗再灌注治療不及時：北京地區(qū)急性心肌梗死患者7％接受溶栓患者開始溶栓時間(Door-to-needle,D2N）<30分鐘，只有22％的患者入門-球囊時間（Door-to-baloon,D2B）<90分鐘（AHA）北京市STEMI再灌注治療比例80.9%，其中15.4%溶栓，65.5%介入治療，D2N83min，D2B132min16胸痛診治流程ACS治療強調(diào)時效性各種原因?qū)е翧CS治療延誤，急性心肌梗死（STEMI）再灌注治療時間遠未達到ACC/AHA指南推薦的標(biāo)準1小時內(nèi)成功再灌注患者，死亡率1.6％，6小時內(nèi)接受再灌注治療患者死亡率增加到6％。臨床預(yù)后差：ACS患者院內(nèi)事件，特別是心力衰竭的發(fā)生率，高于國際發(fā)表的注冊研究數(shù)據(jù)，二級醫(yī)院尤為明顯，心力衰竭的發(fā)生率達到18％。17胸痛診治流程診療流程ACS18胸痛診治流程ACS識別診療程序19胸痛診治流程ACS患者院前或急診分流標(biāo)準20胸痛診治流程第一步：疑似ACS的胸痛特征所有進入急診的急性胸痛患者，在評估和穩(wěn)定生命體征的基礎(chǔ)上，根據(jù)以下疑似癥狀首先進行判斷胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣、沉重感無法解釋的上腹痛或腹脹放射至頸部、下頜、肩部、背部或左臂或雙上臂燒心，胸部不適伴惡心嘔吐伴持續(xù)性氣短或呼吸困難伴無力、眩暈、頭暈或意識喪失伴大汗須注意女性、糖尿病和老年患者癥狀不典型，除外創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸痛，分診應(yīng)對有以上胸痛癥狀的患者立即給于心電圖檢查21胸痛診治流程提示不是心源性胸痛的可能癥狀胸痛為銳痛，與呼吸或咳嗽有關(guān)胸痛與轉(zhuǎn)動或者按壓身體局部有關(guān)持續(xù)時間很短的胸痛（<15s）以上表現(xiàn)不能完全除外ACS，傳統(tǒng)的危險因素預(yù)測急性心肌缺血的價值有限，低于臨床癥狀，心電圖和心臟標(biāo)記物22胸痛診治流程第二步：分級診療根據(jù)心電圖、心肌標(biāo)志物進行明確ACS診斷等級：1首先識別STEMI按其診療程序進行；2如ST-T動態(tài)演變或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常則為UA/USTEMI3對于心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，需重復(fù)觀察6h后的心電圖和肌鈣蛋白變化23胸痛診治流程STEMI診治流程24胸痛診治流程疑似ACS診治流程25胸痛診治流程危險分層方法ACS26胸痛診治流程實驗室檢查異?；颊呖赡芴崾続CS高危特征廣泛ST段抬高、新出現(xiàn)LBBB既往心梗病史Killip分級>2級下壁心梗伴左室EF≤35%或SBP<100mmHg或HR>100次/min或前壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥2mm或右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm前壁心梗2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mm27胸痛診治流程疑似ACS危險分層處理低?；颊邲]有其他引起胸痛的明確原因，出院后72小時建議性心臟負荷試驗或者冠脈CT檢查中?；颊呓ㄗh行超聲檢查，心臟負荷試驗或冠脈CT，并請心內(nèi)科會診高?；颊邉t住院治療經(jīng)檢查提示非ACS則考慮非心源性胸痛診斷病毒（帶狀皰疹）、骨骼肌肉疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病、精神系疾病、其他28胸痛診治流程ACS的TIMI危險評分（0-2，3-4，5-7）病史分值年齡≥75歲1≥3個冠心病危險因子（家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，吸煙）1已知冠心?。íM窄≥50%）11周內(nèi)使用阿司匹林1表現(xiàn)近期（≤20h）嚴重心絞痛1心肌損傷指標(biāo)升高1ST段偏移≥0.5mm1危險評分＝總分值

（0~7分）29胸痛診治流程TIMI11B試驗的30天死亡率（％）

危險評分

死亡或心梗死亡、心?；蚓o急血運重建0~13523835134720512266~71941入選標(biāo)準：24h內(nèi)UAP或NSTEMI（靜息胸痛），有冠心病證據(jù)（ST段偏移或心肌損傷指標(biāo)）30胸痛診治流程grace評分31胸痛診治流程危險分層—NSTEMI/UA危險度分級心絞痛類型缺血持續(xù)時間左心功能不良發(fā)作時ST壓低肌鈣蛋白高危靜息心絞痛梗死后心絞痛NSTEMI硝酸甘油無效>20min有≥1mm≥0.1mcg/L中危亞急性靜息心絞痛梗死后心絞痛硝酸甘油有效<20min無≥1mm≥0.1mcg/L低危初發(fā)勞力性惡化勞力性無靜息發(fā)作硝酸甘油有效<20min無<1mm<0.1mcg/L2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南32胸痛診治流程ACS診斷標(biāo)準33胸痛診治流程STEMI的診斷必須至少具備以下三條標(biāo)準中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變內(nèi)科學(xué)

34胸痛診治流程NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別2011ESCNSTE-ACS管理指南35胸痛診治流程UA的診斷相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI24h~1月出現(xiàn)心絞痛）2011ESCNSTE-ACS管理指南36胸痛診治流程ACS的實驗室檢查方法37胸痛診治流程ACS中的非介入診斷解剖診斷超聲冠脈CTMRI功能診斷心肌標(biāo)志物無創(chuàng)心臟負荷試驗（運動試驗心電圖、負荷核素心肌灌注影像、藥物負荷試驗超聲）38胸痛診治流程心肌標(biāo)志物常用心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白、CKMB、肌紅蛋白《急性心肌梗死全球定義》建議肌鈣蛋白首選診斷標(biāo)準肌鈣蛋白升高超過上限99%提示心肌損傷無肌鈣蛋白用CK-MB作為最佳替代指標(biāo)標(biāo)準與肌鈣蛋白相同心肌標(biāo)記物升高出現(xiàn)動態(tài)演變具有診斷價值，但是缺少動態(tài)改變或者缺乏心肌缺血臨床證據(jù)時，需排除其他心肌壞死的可能因素39胸痛診治流程無創(chuàng)心臟負荷試驗?zāi)康模鹤R別有嚴重冠狀動脈狹窄的患者或不穩(wěn)定心絞痛患者，根據(jù)危險分層預(yù)測臨床預(yù)后，不同的心臟負荷試驗診斷價值無差異指征：未明確ACS診斷，TIMI或GRACE評分低危，胸痛發(fā)生后8-12h

未明確ACS診斷，TIMI或GRACE評分低危，胸痛發(fā)生后2-3d

禁忌癥：

明確ACS

不明原因胸痛伴血流動力學(xué)障礙

有血流動力學(xué)障礙的心律失常

嚴重主動脈瓣狹窄和肥厚梗阻型心肌病

未控制癥狀的心衰

急性肺梗塞或急性心肌炎、心包炎

急性主動脈夾層40胸痛診治流程運動負荷試驗結(jié)果判讀運動負荷試驗陽性且高?；蛑形５幕颊撸杖朐哼M一步治療高危：,LVEF<0.35、

平板計分≤-11、大面積灌注缺損或多處灌注缺損；該級別患者統(tǒng)計年死亡率>3%中危：LVEF0.35-0.44，平板計分-11-+5，中等灌注缺損不伴左室擴張；該級別患者統(tǒng)計年死亡率1-3%低危：平板計分≥+5，靜息或運動灌注正?；蝻@示曉得灌注缺損，超聲室壁運動異?！?個節(jié)段，可以考慮行冠狀動脈CTA檢查進行排除；該級別患者統(tǒng)計年死亡率<1%,

運動試驗陰性患者可以出院門診隨診對不能耐受運動的患者以及靜息心電圖有ST-T改變的患者，建議首選藥物負荷超聲心動圖或藥物負荷核素心肌顯像41胸痛診治流程冠狀動脈CTA的建議推薦冠脈CTA檢查人群：沒有明確冠心病史，腎功能正常，發(fā)生ACS中低危人群，考慮非ACS診斷（如肺栓塞、主動脈夾層），心肌肌鈣蛋白陰性，運動負荷試驗陽性且低?；蜻\動試驗陰性，CABG患者。不推薦人群：腎功能不全，心房纖顫，快速心室率而不能使用β受體阻滯劑，造影劑過敏，甲狀腺功能亢進。CTA的CAD陰性診斷價值較高，敏感性≥90％，特異性88％，作為篩查ACS工具，其價效比優(yōu)于無創(chuàng)心臟負荷試驗。但陽性預(yù)測值較低，冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)異常的患者通常需要再次進行冠狀動脈造影，有可能增加患者的醫(yī)療費用和導(dǎo)致過度治療的風(fēng)險。42胸痛診治流程心電圖建議ST段抬高提示急性透壁損傷ST段壓低提示心內(nèi)膜下的缺血所有下壁心肌梗塞應(yīng)該行右胸ECG檢查rV4導(dǎo)聯(lián)ST抬高提示右心室心肌梗塞43胸痛診治流程無AMI卻表現(xiàn)ST段抬高早期復(fù)極左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低溫心室起搏心律左束支傳導(dǎo)阻滯44胸痛診治流程心包炎心電圖45胸痛診治流程無心肌缺血卻表現(xiàn)ST段壓低低鉀血癥洋地黃作用肺源性心臟病和右室勞損早期復(fù)極左室肥大室性起搏心律左束支傳導(dǎo)阻滯46胸痛診治流程47胸痛診治流程LBBB有以下表現(xiàn)提示診斷AMIST段抬高≥1mm且同QRS一致V1,V2,orV3ST段壓低≥1mmST段抬高≥5mm且同QRS不一致48胸痛診治流程心梗使用溶栓方法49胸痛診治流程2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南（溶栓核查表）50胸痛診治流程溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。(一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后長期服用小劑量阿司匹林。(二)靜脈用藥種類及方法1.尿激酶(UK):150萬IU(約2.2萬IU/kg)用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時,皮下注射肝素7500U,每12小時一次,持續(xù)3～5天。51胸痛診治流程2.鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150U用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,60分鐘內(nèi)靜脈滴入。3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):用rt-PA前先給予肝素5000U靜脈滴注。同時按下述方法應(yīng)用rt-PA:(1)國際習(xí)用加速給藥法:15mg靜脈推注,0.75mg/kg(不超過50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注,隨后0.5mg/kg(不超過35mg)60分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量≤100mg。(2)近年來國內(nèi)試用小劑量法:8mg靜脈推注,42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?0mg。rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時700～1000U,靜脈滴注48小時,監(jiān)測APTT維持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小時一次,持續(xù)3～5天。52胸痛診治流程肺動脈梗塞致命性胸痛53胸痛診治流程流行病學(xué)在美國因靜脈血栓(PE及深靜脈血栓,DVT)住院人數(shù)650000／年,死亡人數(shù)近100000人／年,在心血管疾病譜中的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓,同時也是全美第三位的死因,僅次于惡性腫瘤和心肌梗塞在美國,PE診斷后最初3個月的死亡率超過15%死亡患者中約1/3在癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)死亡54胸痛診治流程PE的病理生理改變55胸痛診治流程PE的臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣促(80％～90％),是最常見的癥狀，尤以活動后明顯胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心絞痛樣疼痛(4％～12％)暈厥（11％～20％)，可為PE的唯一或首發(fā)癥狀煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55％）56胸痛診治流程臨床表現(xiàn)咯血（11％～30％），常為小量咯血，大咯血少見咳嗽（20％～37％)心悸（10％～18％）需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗塞三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血〉者不足30％57胸痛診治流程體征呼吸急促（70％），呼吸頻率>20次／分，是最常見的體征心動過速（30％～40％）血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。紫紺(11％～16％）發(fā)熱（43％），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7％)頸靜脈充盈或搏動（12％）肺部可聞及哮鳴音（5％）和（或）細濕羅音（18％～51％），偶可聞及血管雜音胸腔積液的相應(yīng)體征（24％～30％）肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23％），P2

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A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音58胸痛診治流程PE的診斷Wells計分系統(tǒng)(最高12.5分)DVT的臨床證據(jù)

3分PE可能性大于其他診斷

3分HR大于100次/分

1.5分4周內(nèi)制動或手術(shù)

1.5分既往DVT/PE病史

1.5分咯血

1分癌癥

1分計分低于2分時PE的可能性很低(2%可能性)計分大于6分時則PE高度可能(50%可能性)59胸痛診治流程院外病人/急診住院病人D-dimerDVT三代掃描儀正常下肢靜脈超聲無PE肺動脈造影,如臨床高度懷疑升高胸部CT一代掃描儀PE無PEPE無PE無DVTCirculation2004,3(2)SamuelZ等推薦的診斷策略60胸痛診治流程D二聚體幾乎所有PE患者D-dimer均升高(多>500ng/ml),而D-dimer水平正常具有較高的陰性預(yù)測值BrighamandWomen`s醫(yī)院急診室中可疑PE患者的連續(xù)1109次D-dimer檢測中,547次正常,后者中僅2例為PE.該人群中D-dimer診斷PE的敏感性為96.4%,陰性預(yù)測值為99.6%D-dimer與纖維蛋白原比值高有助于考慮診斷急性PE61胸痛診治流程CT胸部CT掃描為首選的影象學(xué)手段第一代CT分辨率為5mm,有1/3的PE可能漏診,尤其是亞段肺動脈,而第三代CT分辨率可達1mm沒有第三代CT的單位,在胸部CT沒有PE證據(jù)時可加做下肢靜脈超聲62胸痛診治流程SIQIIITIII。右胸導(dǎo)聯(lián)QR伴T波倒置63胸痛診治流程肺血管造影是PE診斷的金標(biāo)準

適應(yīng)癥：通氣灌注掃描為不能診斷性結(jié)果,且股靜脈造影或肢體阻抗容積圖結(jié)果陰性,但仍疑似PE者表現(xiàn)為急性肺原性心臟病和/或心源性休克,須行肺動脈取栓術(shù)前的急診確診性檢查既往有PE病史且顯示高度可能性掃描結(jié)果時高度可能性掃描結(jié)果伴有嚴重出血的危險性64胸痛診治流程X線胸片肺不張胸腔積液膈肌抬高以胸膜為基底的實變影(Hampton隆起)肺動脈擴張血管截斷征(殘根征):下葉血管分支突然變細局部透過度增高:肺血減少(Westermark征)奇靜脈增寬心腔擴大65胸痛診治流程預(yù)防和治療抗凝溶栓血栓切除術(shù)下腔靜脈濾器分級彈力襪間斷氣壓裝置等66胸痛診治流程溶栓治療適應(yīng)癥為大塊PE和血流動力學(xué)損害鏈激酶、尿激酶和rt-PA是目前常用的三種溶栓藥物rt-PA是目前唯一經(jīng)FDA批準的用于PE溶栓的藥物鏈激酶:25萬U靜推30分鐘后持續(xù)靜滴10萬U/小時12-24小時,繼而靜脈使用肝素尿激酶:10分鐘靜推負荷劑量4400U/kg,然后在12-24小時內(nèi)靜滴4400U/kg/h,繼而靜脈使用肝素rt-PA:100mg持續(xù)外周靜滴2小時67胸痛診治流程溶栓判定無論何種藥物,溶栓3小時后均應(yīng)進行檢查以明確是否已達到纖維蛋白溶解的目的檢測方法包括:優(yōu)球蛋白溶解時間、纖維蛋白原水平、D-dimer、TT和PTT如檢測指標(biāo)仍未達到標(biāo)準，可能需要再次給藥68胸痛診治流程肝素?zé)o高危因素危險分層高危因素單純抗凝考慮溶栓,血栓切除因手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的PE,停止抗凝華法林,目標(biāo)INR2.0-3.06個月特發(fā)性PE,持續(xù)無限期抗凝PE的治療策略69胸痛診治流程心包填塞致命性胸痛70胸痛診治流程原理急性心包填塞是心包壓縮綜合癥中的一種情況。當(dāng)心包腔內(nèi)的物質(zhì)積聚或心包有瘢痕、增厚、或者彈性降低時，1/3的可形成心臟壓迫綜合癥。有急性心包填塞、縮窄性心包炎（瘢痕形成進而心包失去彈性）與擴張-縮窄性心包炎（嚴格生理意義上講與心包積液并存，通常伴隨心包填塞）71胸痛診治流程72胸痛診治流程臨床表現(xiàn)有進行性血壓下降、面色蒼面、心率增快，心音遙遠、頸靜脈怒張、神志煩燥不安時，應(yīng)首先考慮到血心包的存在。急性心包填塞：低血壓，脈壓減??；頸靜脈怒張；奇脈。慢性心包填塞：心界擴大；頸靜脈怒張；肝大；奇脈；

低血壓，脈壓減小73胸痛診治流程心包填塞診治流程74胸痛診治流程主動脈夾層動脈瘤致命性胸痛75胸痛診治流程76胸痛診治流程病因主動脈夾層是主動脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血流動力學(xué)相互作用的結(jié)果。常見的因素包括：馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動脈中膜退行性變化、主動脈粥樣硬化、主動脈炎性疾病等等。血流動力學(xué)改變時，也容易造成動脈壁的損傷。最為常見的原因是高血壓，幾乎所有的主動脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現(xiàn)象。妊娠是另外一個高發(fā)因素，與妊娠期間血流動力學(xué)改變相關(guān)。在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期。主動脈夾層的男女發(fā)病率之比為2～5∶1；常見的發(fā)病年齡在45～70歲，目前報道最年輕的病人只有13歲。77胸痛診治流程病因先天性主動脈畸形：最常見的是先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄。主動脈縮窄患者夾層發(fā)生率是正常人的8倍創(chuàng)傷：操作檢查或者主動脈鈍性損傷主動脈炎78胸痛診治流程分型

根據(jù)主動脈夾層內(nèi)膜裂口的位置和夾層累及DeBakey教授等，提出的3型分類法。Ⅰ型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈。Ⅱ型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈。Ⅲ型：主動脈夾層累及降主動脈，如向下未累及腹主動脈者為ⅢA型；向下累及腹主動脈者為ⅢB型。Daily教授等，提出了另一種主要依據(jù)近端內(nèi)膜裂口位置的分類方法：StanfordA型：相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，StanfordB型：相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。79胸痛診治流程80胸痛診治流程

1.典型的AD患者往往是60歲左右的男性，90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史

2.如果并存主動脈瓣嚴重返流可迅速出現(xiàn)心衰、心包填塞，導(dǎo)致低血壓和暈厥3.主動脈分支動脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等4.主動脈壁損傷導(dǎo)致致熱源釋放引起發(fā)熱的發(fā)生率并不高，但需要注意和其他炎癥性發(fā)熱相鑒別

臨床表現(xiàn)81胸痛診治流程體征1.周圍動脈搏動消失可見于20%的患者，2.左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，3.在夾層穿透氣管和食道時可出現(xiàn)咯血和嘔血，4.壓迫表現(xiàn)包括：上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，氣管表現(xiàn)為呼吸困難，頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，5.夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。6.在A型0區(qū)夾層患者中50%有舒張期主動脈瓣返流性雜音7.胸腔積液也是AD的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)8.難控性高血壓或非對稱性的雙上肢血壓

82胸痛診治流程急診初步輔助檢查心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈開口時可同時存在心梗，約20%的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類患者不宜溶栓治療。胸部X-線平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬。CT掃描：可發(fā)現(xiàn)主動脈雙管征83胸痛診治流程主動脈彩超經(jīng)胸主動脈彩超（TTE）和經(jīng)食道主動脈彩超（TEE）。其優(yōu)點是可在床邊無創(chuàng)進行，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。

84胸痛診治流程CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，SSD、MIP、MVR等重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖象，是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評估方法其敏感性達90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾。

CTA86胸痛診治流程1.MRA無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準確性和特異性均接近100%，有替代動脈造影成為AD診斷金標(biāo)準的趨勢；

2.其缺點是掃描時間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；3.磁場周圍有磁性金屬時干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者

主動脈MRA87胸痛診治流程1.盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動脈DSA仍然保留著診斷AD“金標(biāo)準”的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用2.新一代三維DSA造影對準確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項檢查難以企及的效果3.DSA的缺點是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能

主動脈DSA88胸痛診治流程

血管腔內(nèi)超聲可清楚顯示主動脈腔內(nèi)的三維結(jié)構(gòu)，對AD診斷的準確性高于TTE和TEE。目前腔內(nèi)超聲探頭的口徑已可減小至8.2F，可通過0.035的導(dǎo)絲經(jīng)穿刺導(dǎo)入。常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用，對評判夾層裂口和內(nèi)漏具有較高使用價值。

血管腔內(nèi)超聲89胸痛診治流程胸痛三聯(lián)成像（TRIPLE-RULE-OUTCT，TROCT）臨床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主動脈夾層和冠心病，所以對于ACS中低危患者一次CTA檢查完成三種疾病的篩查很有必要，采用前瞻性心電門控技術(shù)的臨床上致命性胸痛的TROCT已經(jīng)證實可以明顯降低放射劑量（＜5msv，且不影響圖像質(zhì)量）[32，33，34]。研究顯示，應(yīng)用TROCT作為篩查工具，可使75％的ACS低中危患者避免進一步檢查，11％的胸痛患者明確診斷為非冠狀動脈病變［35］。30天隨訪顯示，CTA成像表現(xiàn)為無或輕度冠狀動脈病變的陰性預(yù)測值為99.4％。在急診胸痛篩查中顯示出優(yōu)勢。90胸痛診治流程