【體外膜肺ECMO課件】-ASISTENCIAS-VENTRICULARES

ASISTENCIASVENTRICULARESLUISFERNáNDEZGONZáLEZCARDIOLOGíAHOSPITALUNIVERSITARIODECRUCESINTRODUCCIóNLainsuficienciacardiacaesunproblematantoregionalcomomundial.CausamásimportantedehospitalizaciónElnumerodepacientesconICcrónicasiguecreciendodebidoaquelasupervivenciaaumentaPermiterevertirlacascadafisiopatológicadelaICEltrasplantecardiacoesunaopciónmuylimitadaLaasistenciamecánicacirculatoriasobretodolaizquierdaestáempezandoallenarelvacíoenelcasodepacientesquenorespondenatratamientomédicoóptimoMejoranlasupervivenciaenpacientesenquefracasaelttomédicoconinotrópicosovasodilatadoresIV,BCIAoylaasistenciarespiratoriamecánica(EstudioREMATCH2001condispositivoHeartMateXVE)INTRODUCCIóNHanexperimentadounrápidodesarrolloenlaúltimadécadaysuformaytama?osiguenevolucionandoLosdispositivosdeprimerageneraciónsonlasbombasdeflujopulsátil(HeartMateXVE,Thoratec,NovacoryBerlinExcor).HeartMateXVEfueelprimerdispositivoaprobadocomotratamientodefinitivo(estudioREMATCH)Actualmentesonmásutilizadoslosdispositivosdeflujocontínuo(mejoranlasupervivenciarespectoalospulsátiles)quepuedendividirseenflujoaxialocentrífugo.Rozamientomínimo.Algunosejemplosson:HeartMateII,JarvikHeart,BerlinHeart,HeartAssist5SeestánllevandoacaboensayoscondispositivosmásmodernosdeFC:HVAD,Duraheart.Levitronix-Centrimag(levitaciónmagnética,sinrozamiento)esundispositivodeusotemporalparaestabilizaciónhemodinámica.Puedeutilizarsecomodispositivodeasistenciaizquierda,derechaoasociadoaoxigenadordemembrana(ECMO)EvolucióndelosdispositivosdeasistenciadesdelosdeflujopulsátilalosactualesdeflujocontínuoINDICACIONESShockcardiogénicopostIAMDisfunciónmiocárdicatrascirugíacardiacaICsecundariaamiocarditisICcrónicadescompensadaPuentea:TrasplanteTerapiadedestinoDecisiónRecuperaciónPUENTEALTRASPLANTESehademostradoqueeltrasplantealargayaumentalacalidaddevidaenpacientesconICenfaseterminalNúmerolimitadodedonantesMejoralasupervivenciaymejoraelestadogeneraldelospacientesantesydespuésdeltrasplanteconsupervivencia>70%2grandesensayosmulticéntricosaleatorizadosprospectivosconcluyeronquehastael80%delospacientesalcanzabanelobjetivodetrasplanteorecuperacióncardiacaosemanteníanconeldispositivosiguiendosiendoelegiblesparatrasplanteLosdispositivosdetercerageneración(flujocontínuomejoranestatendenciaconsupervivenciaalos6,12y24mesesdel90,84y79%resèctivamenteTRATAMIENTODEFINITIVOElconceptodeterapiadedestinosehadesarrolladoenlaúltimadécadaapartirdelosresultadosdelestudioREMATCHen2001coneldispositivoHeartMateXVEconsiguiéndosesupervivenciasala?odel61%respectoal25%coneltratamientomédicoDiferenciaaúnmayorconlosactualesdispositivosdeflujocontínuo(74%)respectoalosdeflujopulsátil(61%)(INTERMACS)Losresultadosenpacientesenpeorsituaciónempeoran(evitaroretrasarlaimplantaciónbasándonosenmodelospredictivos)Losfactoresqueempeoranlosresultadosson:infecciones,coagulopatía,estadonutricionaldeficiente,usodedrogasilegales.(intentarcorregirlosprevioalaimplanatción)ElmayorproblemapostoperatorioeslaaparicióndeICderechaTodaslasmejorastecnológicasasícomolamejoraenlaseleccióndepacienteshacenquelosresultadosdelaDAVIprogresivamentesevayanacercandoalosdeltrasplantecardiacoPUENTEALADECISIóNEnpacientesquesepresentanenshockcardiogénicoendondeesdifícildiscernirsielfallodelórganodianaoelestadoneurológicoesreversibleSonútilesdispositivosdeasistenciaacortoplazocomoelLevitronix–CentrimagasociadoonoaECMOSielestadoclínicomejorapermitereevaluaralpacienteparasuretirada,elimplantedeDAVIalargoplazooparaeltrasplantePUENTEALARECUPERACIóNPuedenbeneficiarse:MiocarditisomiocardiopatíaalcohólicaFalloprecozdelinjerto(trasplantecardiaco)Shockcardiogénicopostinfarto:enunestudiomulticéntricoconAbiomed5000el56%sobrevivieronydeestosel60%recuperaronlafunción)ShockcardiogénicotrasCEC(stunningmiocárdico):enelestudioThoratecel30%fuerondesconectadosconéxito,30%trasplantadosy40%fallecieronLospacientesdebencontnuarconeltratamientoestandarparalaICyposteriormentesometerseaunprocesodedestete(reducirprogresivamentelasvelocidadesdeldispositivo)paraintentarlaretiradadeldispositivoEncasodemiocardiopatíanoisquémicadescompensadasehanconseguidoresultadosexcelentesconsiguiendoretirareldispositivoenmásdel70%deloscasos.CRITERIOSDESELECCIóNTIPOSDEDISPOSITIVOSEXTRACORPóREOSINTRACORPóREOSSEGúNELVENTRíCULOASISTIDO:UniventricularBiventricularCorazónartificialtotalSEGúNELTIPODEFLUJO:Pulsátil(1ogeneración)Contínuo(2ay3ageneración)SEGúNLADURACIóNDELAASISTENCIA:ClaseI:acortoplazoClaseII:amedioplazoClaseIII:válidasparaterapiaalargoplazoycomoterapiadedestinoTIPOSDEDISPOSITIVOSFLUJOCONTíNUO:CarecendeválvulasBuenatolerabilidadalargoplazoMenorriesgodetromboemboliaDesventajas:sifallodedispositivoequivalenteaIAosevera,arritmiasventricularesTIPOS:Bombasderodillos:similaralaCEC.Requiereanticoagulación,hemólisis,trombopeniaBombascentrífugas:Lasangreimpulsadaporlainerciaderivadadeunvórtice.escasahemólisis,anticoagulación.Sistemasaxiales:turbinaeléctricaquegiraeimpulsalasangreTIPOSDEDISPOSITIVOSFLUJOPULSáTIL:Poseenválvulasdeentradaysalida.Todosdanabundanteflujo.Uniobiventriculares.Puedenser:ExtracorpóreasParacorpóreas(normalmenteenabdomen):Izquierdas,derechasobiventricularesIntracorpóreas:Exclusivamenteizquierdas,cánuladeentrada(apexVI)ydesalida(aorta)dentrodelcuerpoCORAZóNARTIFICIALTOTAL:PrecisadeextraccióndelcorazónnativoysusustitucióntotalTIPOSDEDISPOSITIVOS

(ENFUNCIóNDELADURACIóN)ClaseI:asistenciasdecortaduración(horas-días)SeutilizancomopuentealarecuperaciónoaotrademáslargaduraciónCEC,BCIAo,Impella,centrífugas(TandemHeart),centrífugasconlevitaciónmagnética(Centrimag-Levitronix),ECMOClaseII:Ocupanposiciónparacorpóreaconcánulascolocadasatravésdelapielyconectadosaconsolasexternasdecontrol,asistenciauniobiventricular,utilizanválvulas,precisananticoagulación.Inconvenientes:fuentedeenergíaneumáticaqueprecisagrandesconsolasdecontrol,cánulasquegenerangradientesdepresión(restrictivas)AbiomedBVS5000,BerlinHeartExcor,ThoratecClaseIII:Parasoporteprolongado,bienpuentealtrasplante(sistemasneumáticosconventrículoimplantable)odefinitivo(bombaseléctricasodeflujoaxial)Bombaseléctricas:NovacoryHeartMatesonlasúnicasaprobadasCorazónartificial:Cardiowest,Jarvik-7.Sustituyelosdosventrículos,proporcionaflujoselevadosconbajaprecarga.Bombasrotatoriasdeflujoaxialycentrífugasparasoporteprolongado:DeBakey,Jarvik2000,INCOR,HeartMateIIDISPOSITIVOSDECLASEIIMPELLA(ABIOMED)AsistenciaizquierdaImplantaciónvíapercutáneaatravésdearteriafemoral,axilaroAoAscendenteBombaimplantable+consolamóvilAjusteprecisobajoETEDosmodelos:Unoconbombeode5l/min(Impella5.0eImpellaLP)idealparashockpostcardiotomíaOtrode2.5l/minDesventajas:anticoagulación,monitorizaciónytratamientoenUCI,escasamovilidadEficaciaenpacientessometidosaICPdealtoriesgoTANDEMHEART(CARDIODINAMICS)Cánulade21FdesdeVFaAI(Transeptal)Bombaquegeneraflujosdehasta4l/minRetornovenosoatravésdecánulade15-17FenAFEfectivaenelshockcardiogénicorefractarioECMOSistemadeasistenciamecánicacirculatoriayrespiratoriaSoportecardiaco(veno-arterial)ypulmonar(veno-venoso)Empleadocomopuentealtxcardiaco,alarecuperaciónopuenteaotroDAV,asímismocomopuentearecuperaciónpulmonarotxpulmonar.CIRCUITOFormadopor:Canuladedrenajevenoso:VYIoVF(20-22Fsipercutáneao22-26Fsiquirúrgica)LineavenosaBombacentrífugaOxigenadorLineaarterialCanulaarterial(AF14-16Fsipercutáneao16-20Fsiquirúrgica)ovenosa(VYI(dobleluz)oVF)BOMBACENTRíFUGAGenerapresiónnegativaparaenlaconexióndeentradaypresiónpositivaenladelasalidaNosonoclusivas,silabombasedetieneosegeneraunapresiónmenordelanecesariaparamantenerflujoanterógradolasangrefluiráretrógradamenteprovocandounafístulaAV.TIPOS:Largaduración(14días):RotaflowylevitronixCortaduración:recambiadascada3-4días.Bio-pumpplusyDeltastreamDP2ROTAFLOWLEVITRONIXBIOPUMPDALTESTREAMDP2OXIGENADORSecomponedeunafasegaseosayunasanguíneaseparadasporunamembranaSufuncionamientosebasaenlaleydeFick(difusióndegasesatravésdegases,líquidososólidos)Sondelargaduración,fibrasdepolimetilpentano,impermeablealplasmaTipos:MedosHiliteLT7000(asociadoalabombaDeltastream)Maquet(asociadoalaRotaflow)DidecoEOSECMOMEZCLADOROXIGENO-AIRERegulalaproporciónoxígeno/aire(FiO2)yelflujodeestamezcladegasesControldelaeliminacióndeCO2serealizavariandoelflujodegasdelmezclador(siseaumentaelflujodegasseaumentalaeliminacióndelCO2)ElcontroldelaportedeO2seregulavariandolaFiO2CARROCONSISTEMASDESOPORTEPermitetenerelconjuntodelsistemaintegradoyautónomotantoparaelhardware(consolaprincipal,consoladeseguridad,soportesparaelmotordelabombayoxigenador,mezcladordeO2/aire,consolademedicióndeACT,botellasdeO2yaire)comoparaelcircuito(tubos,cabezaldelabomba,oxigenador)AlgunossirvenparaeltransporteintraeinterhospitalarioCANULACIóNECMOV-A:Arterial:sesueleutilizarlaAFcomúnconabordajepercutáneooquirúrgico.Encasodeenfermedadaorto-iliacaseutilizarálaaxilarVenosa:SueleusarlaVFolayugularinternaECMOV-V:SepuedeusartambiénlaVFoVYI.SesueleusarmásfrecuentementeelabordajepercutáneoINICIOUnavezpurgadoelcircuitoseconectanlaslineasconlascánulascorrespondientes,evitandolaintroduccióndeaireenelcircuitoEnprimerlugarsedesocluyelacánulavenosa,seaumentanlasrevolucionesdelabombaa1000-1500rpmysedesocluyeprogresivamentelacánulaarterialevitandoelflujoretrógradoPosteriormenteseaumentanlasrpmparaaumentarelflujosanguíneohastaobtenerparámetroshemodinámicosyrespiratoriossatisfactorios:Satvenosacentralomixtadel75-80%Satarterialdel100%enV-AECMOo85-100%enV-VMANTENIMIENTOSEDACIóN–ANALGESIA–RELAJACIóN:Durantelaimplantaciónserecomiendainfusióndesedantes,analgésicosyrelajantes.Larelajaciónseretiratraslaimplantación.Dejarsedación-analgesiaprimeras12-24h,posteriormenterealizarventanadesedacióndiariaparavalorarestadoneurológico.IntentarextubaciónloantesposiblePROFILAXISANTIBIóTICA:G+yG-.Valorardatosdeinfecciónsistémicosylocales.Normalmente48horas(Vancomicina1g/12hycefuroxima1,5g/12h)ANTICOAGULACIóN:Induccióncon1-1,5mg/KgdeHeparinanofraccionadaPerfusión2mg/Kg/díaparamantenerunACT160-180sSeguimientocada2horas.Ajustardosis.Siflujodelabomba<1,5l/min(destete)ACT>200MANTENIMIENTOCONTROLHEMODINáMICO:--Presiónarterialmedia>65mmHg. --índicecardíaco>2,5l/min/m2. --Restauracióndeladiuresis>1ml/Kg/h. --Disminuiracidolácticomásdel10%enlasprimeras4horas. --PRECARGAADECUADA:reponervolemiaparaPCPentre8y12mmHg/PVCde10mmHg.SiconprecargaadecuadapersistehipotensiónutilizarvasopresoresparaTAmmayorde65mmHg -EnocasioneselVI(disfunciónmuysevera)esincapazdeeyectarenlaAortaelvolumenquelellegadelacirculaciónpulmonarporloqueesnecesarioaumentarladosisdeinotrópicos,BCIAoeinclusoseptostomíadedescargaoinsertaruncatéterenVI.Avecesnoquedamásremedioquepasaraunaasistenciademedio-largoplazoMANTENIMIENTOVENTILACIóNMECáNICA:DuranteV-AECMOunagranpartedelflujosanguíneopulmonarsederivahaciaelcircuitoextracorpóreo,asíelmantenimientodeunaventilaciónnormalpuedesubirelPhcapilarpulmonar(<CO2)ydarlugarahemolisisyhemorragiapulmonarVT,presiones,FRyFiO2sereducenparaevitarbaroyvolutrauma,toxicidadporO2yalcalosisPEEP>8paraevitarcolapsoalveolarAliniciarlasesióndeECMOsecolocalaFiO2al100%yflujode1/1conrespectoalflujoproporcionadoporlabombaTrasestabilizaciónsereduceFiO2al75%ytras15minutosserealizacontrolgasométricoparalaregulacióndelaFiO2ydelflujoaire/sangresegúnresultadosElCO2delpacientesemodularaconelflujodelmezclador,noconlaventilaciónmecánicadelrespiradorMANTENIMIENTOECOCARDIOGRAFíA:Serecomiendaantesdelaimplantación,paradescartarIAosevera(contraindicación)yvalorarFEVIDuranteimplantaciónparacomprobarlacorrectacolocacióndelacánulavenosaenADPosteriormenteparacontroldeFEVIydescartarlaformacióndetrombos,básicoparaeldestete.MANTENIMIENTOCONTROLPARáMETROSSANGUíNEOS:Consumocontínuodecélulassanguíneasdebidoa:HemorragiadezonasquirúrgicasporlaanticoagulaciónAltaspresionestantonegativascomopositivasdelcircuitoExposicióndelasangreasuperficiesextra?asControlrigurosodehematocrito(>30%)yplaquetas(>100000)EncasodehemorragiaoalteracióndelostiemposdecoagulaciónadministrarplasmafrescoofibrinógenoDescartarhemólisis(bilirrubina,LDH,esquistocitos)DESCONEXIóNEvidenciaderecuperaciónventriculardurantealmenos24h:Disminucióndepresionesdellenado(PCPyPVC)NormalizacióndelamorfologíadelaondadeTADisminucióndelasnecesidadesdeinotrópicosMejoríaFEVICorrectaoxigenaciónReducirlosflujosprogresivamentedurante24hhasta1,5l/minSemantiene12-24hcon1,5l/min,posteriormentesereducea1l/mindurante2-4hysisemantienenlosdatosderecuperaciónmiocárdica(FEVI>35%,IC>2,2)seretiralaasistenciaAumentarheparinaal<flujos<1,5l/min:ACT>200<1l/min:ACT>300INDICACIONESECMOINSUFICIENCIACARDIACA(ECMOV-A)Shockcardiogénicorefractario(IC<2,TAS<75oTAM<65yPCP>20)conalmenos2inotrópicosyBCIAoParadacardiacaquenorespondealasmedidasconvencionalesdeRCPArritmiaventricularmalignarecurrenteINSUFICIENCIARESPIRATORIA(ECMOV-V)SDRA(PaO2<50conFiO2al1yPEEP>5oPaO2<50conFiO2>0,6yPEEP>5durante48h)PuentealtrasplantepulmonarDisfuncióndelinjertopostrasplantepulmonarocardiopulmonarINDICACIONESECMOSHOCKCARDIOGéNICOPOSTCARDIOTOMíA:0,5-1%deincidenciadeshockrefractarioainotrópicosyBCIAoSueleserporstunningmiocárdico(isquemia–reperfusión)EnpostrasplantadoscardiacospuedeaparecerHTPresistenteaVDpulmonaresapareciendoICderechayshockConECMOsupervivenciadehasta50%INDICACIONESECMOSHOCKCARDIOGéNICONOQUIRURGICOYPCR:IAM,miocarditisfulminante,ICreagudizada,Facilidadyrapidezdeestablecimientoporcanulaciónperiférica(nonecesariotrasladoaquirófano)PosibilidaddecontinuarconRCPNecesarialarestauracióndeperfusióntisularadecuadaantesdefalloMOirreversibleSupervivencia30-60%INDICACIONESECMOBRIDGETOBRIDGE:TransferenciaaotroDAVdemayorduraciónPosibilidaddepuentealarecuperaciónPosibilidaddetransplanteAsistenciapreviaconECMOnoesfactorderiesgodemortalidadparafuturopasoaotroDAVotransplanteCONTRAINDICACIONESECMOABSOLUTAS:IAosevera(encasodeV-AECMO)PCRnopresenciadaEnfermedadterminalFMOestablecidoeirreversibleDa?oneurológicoirreversibleRELATIVAS:DiseccióndeaortaSepsis>70a?osObesidadmórbidaCONCLUSIONESMétodoeficazdesoportecardiopulmonarcuandolosmediosconvencionalesfracasan:IniciorápidoporcanulaciónperiféricaRealizarantesdequeseestablezcaelFMOirreversiblePermitesucolocaciónalavezqueserealizaRCPSoportepulmonar,uniobiventricularEficazcomopuenteaotraDAVotrasplanteúnicaposibilidaddetratamientoparapacientesenlistadeesperadeTxpulmonarMuchomáseconómicoqueotrosDAVFACTORESPREDICTORESDEFALLODEVDDISPOSITIVOSDECLASEIIABIOMEDBVS5000(ABIOMEDINC.)SoportemecánicoexternoaprobadoporlaFDAen1993parasuusocomopuentealtrasplanteyasistenciapostcardiotomíaFlujopulsátil,hasta6l/minPoseeválvulasdepoliuretanoSoporteuniobiventricularVentajas:fáciluso,disponibilidadenmuchoscentrosDesventajas:tromboembolia,hemorragiaseinfecciones.Nomásde14díasBERLINHEARTEXCOR(MEDIPORT)Diferentestama?os(10-80ml),desdeneonatoshastaadultosPrimerosdispositivosqueincluyeronbombasparacorpóreasminiaturizadasSuperficiesdepoliuretanorevestidasdeheparinaLosrequerimientosenergéticosparaelmodeloneonatalsongrandesportenerquevencergrandesresistenciasporelescasotama?odelascánulasExperienciaenpuentealtrasplanteyalarecuperaciónTHORATECVAD(THORATEC)Flujopulsátilneumático,autorizadoporlaFDAdesde1995Soporteuniobiventricular,hasta7l/minVI:entrada(apexVIoAI),salida(AoAsc)VD:entrada(ADoVD),salida(AP)Bombaexterna(albergalasangre)2válvulastipoBjork-Shiley(unidisco)ConsolaexternaUsoalargoplazo(terapiadedestino)PuentealtransplanteoalarecuperaciónUsoenpacientesconcomplexiónpeque?aRequiereanticoagulaciónDISPOSITIVOSCLASEIIIBOMBASELéCTRICASNOVACOR

(WORLDHEARTCORPORATION)Sistemaalargoplazo,primerusoen1984.ParcialmenteimplantableBombaconsacodepoliuretanoy2placasopuestasquegeneranmovimientopulsátildelasangre.VálvulasporcinasFlujodehasta8,5l/minBombaenabdomenconcablehaciaelexteriorConsolaexternaConductodeentradaaápexVIysalidaaAoAscendenteAutonomíade7horasDesventajas:tromboembolia(5-7%),tama?oHEARTMATE

(THORATECCORPORATION)Familiadedispositivosquehaevolucionadoconlosa?os(laprimerafueHeartMateIPinicialmenteneumáticaquesesustituyóporHeartMateVEyposteriormenteporlaactualHeartMateXVEquesoneléctricos)HearmateXVEaprobadacomopuentealtrasplantedesde2001ycomoterapiadedestinodesde2003traselREMATCHSuperficiedecontactoconlasangrerugosa(pseudoendotelio),norequiereanticoagulaciónpermanenteSistemamásempleadoglobalmenteLIONHEART(ARROWINTERNATIONAL)PrimerDAVItotalmenteimplantabledise?adoexclusivamentecomoterapiadedestinoTodosloscomponentes(bomba,cánulasdeentradaysalida,controladordelmotor,cámaradecomplianceysistematranscutáneodetransmisióndeenergía)sonimplantablesVálvulamecánicamonodiscoAutonomíade1horaBOMBASROTATORIASJARVIK2000MICROMEDDEBAKEY

(MICROMEDTECHNOLOGYINC.)PrimerDAVdeestetipoenutilizarseclínicamenteFlujodehasta10l/min,alcanzandohasta10000rpm.SemonitorizaporunsensorultrasonográficoqueseubicaenlasalidadelabombaRestodecomponentes(baterias,consoladecontrol)enelexteriorUtilizadocomoterapiaalargoplazoycomoterapiadedestinoEldemayorduración518díasHEARTMATEIISeimplantaenunbolsillopreperitoneal,anterioravainaposteriordelrectoabdominal,debajodelmargencostalizquierdoCánuladeentradaalápexdeVIycánuladesalidaaAoAscendenteDostipos:neumático(consolaexterna)yeléctrico(motordentrodelabomba)Válvulasporcinas,superficiedecontactoconsangrecapadepseudoíntimabajatromboemboliaDesventajas:grantama?o,implantedifícilsi<supcorporal,hemorragias,ICderecha(20-30%),infeccionesSEESTáEMPEZANDOAUSARYAENESPA?ACOMOTERAPIADEDESTINOCONBUENOSRESULTADOSINCORDispositivoeléctricoseempezóa(chǎn)utilizaren2002RotorimpulsadoporlevitaciónmagnéticaUtilizadocomopuentealtrasplanteocomoterapiadedestinoFlujode3-10l/minJARVIK2000(JARVIKHEARTINC.)AprobadoporlaFDAdesdeel2000comopuentealtrasplante(nocomoterapiadedestino)Bombade2,5x5,5cm.Flujodehasta6l/min,hasta12000rpmCuerpodelabombaseinsertaenelápexdeVI.DesdeahíconductodeDacronaAodescendenteRotorlaúnicapartemóvil.Cablepercutáneodesdelaba