等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用培訓(xùn)課件

等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用二甲評審檢查方法質(zhì)量管理工具2等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)改進(jìn)二甲評審檢查方法3等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用一、追蹤方法學(xué)介紹----概念追蹤方法學(xué)（TracerMethodology，TM）是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價方法。

4等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用

追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場的(on-site)評估，即在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關(guān)注流程(priorityfocusprocess，PFP)，從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評價，追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點（引入追蹤方法學(xué)作為評價方法之一）

-----2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號）一、追蹤方法學(xué)介紹5等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用一、追蹤方法學(xué)介紹----實施步驟收集數(shù)據(jù)；優(yōu)先關(guān)注流程（priorityfocusprocess，PFP）和優(yōu)先關(guān)注區(qū)域或內(nèi)容（priorityfocusareas，PFA）；繪制路線圖；確定要考評的臨床項目或服務(wù)團(tuán)隊(clinical/servicegroups，CSGs)；進(jìn)行現(xiàn)場實際考察、觀察、詢問、與患者交流、查閱病歷、成員座談等；對照標(biāo)準(zhǔn)，全面分析醫(yī)療安全、治療、護(hù)理、服務(wù)的達(dá)標(biāo)情況，重點判斷提供醫(yī)療服務(wù)過程中標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。《江西省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》6等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用7等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用8等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用9等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用（一）個案追蹤

也稱患者追蹤或客戶追蹤，是指通過選定某特定患者，追查該患者從入院(第一現(xiàn)場)到出院后所接受的所有醫(yī)療服務(wù)活動。追蹤方法

（二）系統(tǒng)追蹤

是指通過選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險相對較高的流程或功能項目進(jìn)行追查，在個案追蹤的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險流程或項目，重點考察圍繞一個共同目標(biāo)的各部門單位之間的協(xié)同工作情況。二、追蹤方法的分類和實施10等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用實施個案追蹤11等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用個案追蹤實施(1)追蹤目的

評審員跟蹤單個患者的就醫(yī)經(jīng)歷，以評價標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則來評價醫(yī)院的表現(xiàn)。

評審員將做以下工作：盡可能使用醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療記錄跟蹤醫(yī)院所提供的治療、照護(hù)和服務(wù)程序；評價各?？?、部門、方案、服務(wù)單位之間的相互關(guān)系，以及在所提供的診療和服務(wù)中的核心功能；評價相關(guān)過程的績效，特別關(guān)注那些獨立但相關(guān)過程的整合與協(xié)調(diào)；識別相關(guān)流程的潛在問題12等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用個案追蹤實施(2)醫(yī)院參與者

在追蹤過程中，評審員將與所追蹤患者的治療、照護(hù)和服務(wù)相關(guān)的工作人員進(jìn)行交流。這些工作人員包括護(hù)士、醫(yī)師、治療師、病歷管理者、助手、藥劑人員、檢驗人員和輔助人員。調(diào)查員

調(diào)查員包括護(hù)士、醫(yī)師或行政調(diào)查員。所需資料

所需資料為在院患者的臨床病歷。13等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用個案追蹤實施(3)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

患者選擇可能基于但不限于以下標(biāo)準(zhǔn)：兒科和/或新生兒患者婦產(chǎn)科患者正接受醫(yī)學(xué)影像檢查患者正接受康復(fù)訓(xùn)練的患者與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者（如感染預(yù)防與控制、藥品管理）當(dāng)天或第二天出院的患者轉(zhuǎn)科或雙向轉(zhuǎn)診患者從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入并接受長期照護(hù)的患者。14等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用個案追蹤實施(4)追蹤過程評審員通過應(yīng)用信息系統(tǒng)從在院患者列表中確定一個患者名單來跟蹤他們的就醫(yī)經(jīng)歷。通常選擇的是那些接受多部門或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者，因為他們與醫(yī)院不同部門有更多的接觸。這種交叉有利于對服務(wù)的連續(xù)性進(jìn)行評價。設(shè)計這種評價的目的是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題，關(guān)注醫(yī)院各個子系統(tǒng)，并探討它們是如何相互協(xié)作以提供安全、優(yōu)質(zhì)的患者診療服務(wù)。追蹤患者人數(shù)將取決于醫(yī)院的大小、復(fù)雜性，以及評價日程的長短。評審員可能從患者目前所在科室開始進(jìn)行追蹤，大約需2個小時進(jìn)行一個追蹤，但時間由于其復(fù)雜程度或其他原因而有所變化。15等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用個案追蹤實施----個案追蹤示意圖16等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用17等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用實施系統(tǒng)追蹤18等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用系統(tǒng)追蹤實施指南----系統(tǒng)追蹤示意圖19等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用系統(tǒng)追蹤方法----分類1one2two4four3three藥品管理感染控制改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量設(shè)施管理和安全系統(tǒng)20等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用

藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。評價目的

通過對醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛藏的安全風(fēng)險與質(zhì)量裂痕。評價范圍

藥品管理系統(tǒng)追蹤包括藥品物流和臨床藥物診療兩個維度。參與人員

評價專家、藥師、醫(yī)師、護(hù)師+相關(guān)者（包括患者等）追蹤方式

基于個案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全風(fēng)險與質(zhì)量裂痕，有針對性地從整個系統(tǒng)和流程切入并進(jìn)行連貫追蹤。亦可根據(jù)需要采取小組討論等多種方式進(jìn)行。系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（1/3）21等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（2/3）追蹤內(nèi)容與醫(yī)院藥事管理相關(guān)法律法規(guī)實施細(xì)則落實，監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)等系統(tǒng)/組織方面的風(fēng)險。有選擇性（如嬰幼兒、ICU、急診藥房等用藥過程）的個案/系統(tǒng)追蹤評價。對年度藥品物流系統(tǒng)評價和所采取的改進(jìn)措施/新型服務(wù)的審查。追蹤依據(jù)

包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《麻醉藥品管理規(guī)定》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)文件及指標(biāo)。22等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例

藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤——高危藥物數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯誤、給藥差錯結(jié)論——A/B/C/D人員訪談—制度與流程、管理、改進(jìn)23等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—病房24等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—藥房25等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會26等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審時，兩種追蹤方法同時進(jìn)行，互為補(bǔ)充；個案追蹤（水平狀—橫斷面—起浮式）側(cè)重考察溝通和協(xié)調(diào)；系統(tǒng)追蹤（垂直狀—縱斷面---鐘擺式）側(cè)重考察落實與執(zhí)行。補(bǔ)充：個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合27等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用醫(yī)院評審管理中啟示28等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院評審的根本，也是評審方法學(xué)的主要依據(jù)。無論采用何種方法，首先，必須確定評審標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)建立評審方法。目前醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》中第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時應(yīng)將《護(hù)理綱要》、《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》以及《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》等作為重要參考依據(jù)。啟示129等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用按照個案追蹤方法進(jìn)行策劃：患者選擇包括本專業(yè)診治數(shù)量前五位病種的患者；當(dāng)日手術(shù)、治療或檢查患者；當(dāng)日或隔日出院患者；接受跨專業(yè)治療的患者；與感染預(yù)防控制及特殊用藥的患者；需門診隨訪患者。啟示230等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用自由選擇檢查起點以剛住院為起點；以急診就診為起點；以今日在院的病房、手術(shù)室和檢查室為起點；以接受過的檢查、治療的任何科室為起點，包括檢驗科、放射科、心導(dǎo)管等。啟示331等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容護(hù)理內(nèi)容執(zhí)行情況。包括：護(hù)理過程（直接觀察病人護(hù)理）；治療、操作以及給藥過程；護(hù)理診斷過程（護(hù)理評估）；護(hù)理計劃；健康宣教。國際安全目標(biāo)執(zhí)行情況，特別是不良事件報告制度與風(fēng)險評估與防范措施的落實。儀器設(shè)備維護(hù)、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況。護(hù)理人力資源配置、人員資質(zhì)、培訓(xùn)和能力。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。包括：質(zhì)量體系的建立、質(zhì)量指標(biāo)與評價、問題意識與改進(jìn)措施等。啟示432等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用個案追蹤技巧看。凡是一眼能看到的是最佳溝通方式，而不是記錄在案，需檢查才能看到。例如在患者腕帶上加紅、藍(lán)、黃3種顏色的圓點，紅色表示有過敏史、藍(lán)色表示有傳染性疾病、黃色表示回民，提示所有人員警惕，以規(guī)避風(fēng)險。問。提問是追蹤法中最為重要的方式。一般一個問題要問3人，3人答案相同可以判斷此項工作落實良好。跟蹤。一是跟蹤患者，看各個不同部門和科室醫(yī)療護(hù)理服務(wù)情況是否一致；二是跟蹤優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容是否都落實；三是跟蹤所發(fā)現(xiàn)的問題，更多的了解醫(yī)護(hù)人員加以判斷。啟示533等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用按照系統(tǒng)追蹤方法進(jìn)行策劃：通常是指通過選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險較高的流程或項目進(jìn)行追查。JCI標(biāo)準(zhǔn)中主要包括4種：藥物管理、感染控制、數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療環(huán)境。它雖然不是針對護(hù)理工作的直接標(biāo)準(zhǔn)，但要求所有的護(hù)理工作必須按照標(biāo)準(zhǔn)去執(zhí)行。綜合選擇檢查切入點以管理科室為切入點，如藥劑科、醫(yī)院感染控制科、統(tǒng)計室等；以優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容相關(guān)科室為切入點，如與感染相關(guān)科室（手術(shù)室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、ICU等）。啟示735等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容

對應(yīng)和細(xì)化JCI標(biāo)準(zhǔn)中藥品管理和使用(MMU)、感染預(yù)防與控制（PCI）、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全（QPS）和設(shè)施管理與安全（FMS）標(biāo)準(zhǔn)，從中選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容。系統(tǒng)追蹤技巧收集資料。通常的做法就是座談。例如按照系統(tǒng)追蹤的內(nèi)容選擇與醫(yī)護(hù)人員座談、與患者或家屬座談、與醫(yī)院管理人員座談；在座談中以命題問答為主，了解所需資料，從中擬定系統(tǒng)追蹤被檢查的部門和人員；系統(tǒng)追蹤可基于個案追蹤的基礎(chǔ)上，也可單獨進(jìn)行。因此，在評審過程中，評審員會根據(jù)需要，個案追蹤和系統(tǒng)追蹤同時進(jìn)行，互為補(bǔ)充；無論是哪一種調(diào)查方法得到的結(jié)果，必須以會議的形式當(dāng)面指出，允許解釋，就有疑義的問題進(jìn)一步深入調(diào)查，以保證評價的客觀性和準(zhǔn)確性。啟示836等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用系統(tǒng)追蹤評價重點側(cè)重考查落實與執(zhí)行情況。所謂的系統(tǒng)追蹤實際上是檢查同一個標(biāo)準(zhǔn)在不同部門、不同人員實施過程中的執(zhí)行情況；側(cè)重考查質(zhì)量管理體系建立與實施，包括規(guī)章制度、職責(zé)、流程；側(cè)重考察持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是否能夠使用數(shù)據(jù)資料進(jìn)行決策來改善病人安全和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。啟示937等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工具38等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用管理工具運(yùn)用科學(xué)的管理工具PDCA

、五常法、

FMEA、RCA、品管圈等保障護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)39等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用PDCA循環(huán)管理工具40等級醫(yī)院評審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

PDCA管理循環(huán)什么是PDCA循環(huán)？□又稱為“戴明環(huán)”——美國質(zhì)量管理專家戴明博