PiCCO-數(shù)據(jù)分析思路課件

PiCCO監(jiān)護儀及臨床應(yīng)用北京新茂宜行醫(yī)療器械有限公司顧北燕1PiCCO監(jiān)護儀及臨床應(yīng)用北京新茂宜行醫(yī)療器械有限公司現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?..…..………………心輸出量!前負荷怎樣是否需要補液?.….………………......…全心舒張末期容積!后負荷如何血管活性藥物?……..…...………………......…系統(tǒng)血管阻力!還是給與正性肌力藥物?..………………......…左室收縮力指數(shù)!是否有肺水腫?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!......................................????????????????????.PiCCO臨床應(yīng)用COGEDVdPmxSVREVLW*notavailableintheUSA(p63)2現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?..…..………………心輸

PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput3PULSIONPiCCOplusPulseCoPiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜4PiCCOplus連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容彈丸注射肺PiCCO導管如：股動脈

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)A.熱稀釋參數(shù)左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV5彈丸注射肺PiCCO導管經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心B.動脈脈搏輪廓分析t[s]P[mmHg]壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過熱稀釋法得到）6B.動脈脈搏輪廓分析t[s]P[mmHg]壓力曲線下

通過對分析每一次心臟跳動（beatbybeat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)t-?Tt-?T校正t[s]P[mmHg]SV脈搏輪廓分析－原理熱稀釋法測量得到CO測量血壓(P(t),MAP,CVP)

經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV）7通過對分析每一次心臟跳動（beatbybeat）時的PiCCO測量參數(shù)熱稀釋參數(shù)（單次測量）

心輸出量/心指數(shù)

CO/CI

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容積

ITBV

血管外肺水

EVLW肺毛細血管通透性指數(shù)

PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量）

脈搏連續(xù)心輸出量/指數(shù)

PCCO/PCCI

每搏量

SV/SI

動脈壓

MAP，APsys，APdia

全身血管阻力

SVR/SVRI

每搏量變異

SVV8PiCCO測量參數(shù)熱稀釋參數(shù)（單次測量）8PICCO參數(shù)分類容量/前負荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積

ITBV

全新舒張末期容積

GEDV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PVV流量/后負荷參數(shù)：心輸出量

CO

每搏量

SV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

心率HR

動脈壓

AP

心肌收縮力參數(shù)：

全心射血分數(shù)

GEF

心功能指數(shù)

CFI

左心室收縮力指數(shù)

dPmx

肺相關(guān)參數(shù)：

血管外肺水

EVLW

肺血管通透性指數(shù)

PVPI9PICCO參數(shù)分類容量/前負荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積IT正常值范圍

Parameter Range

Unit心指數(shù)（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均動脈壓（MAP） 70–90 mmHg全心射血分數(shù)（GEF） 25–35 %心功能指數(shù)（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量變異（SVV） 10 %血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0–3.0 10正常值范圍 Parameter Range Unit10全心舒張末期容積（GEDV）

胸腔內(nèi)血容積（ITBV）

在反映心臟前負荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力CVP+PCWP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積2,3,5,6,8,9,13,14,23

ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點是不受機械通氣的影響，可以更準確地反映前負荷的情況2,3,6,7,8,9,13,14,23PiCCO前負荷指標11全心舒張末期容積（GEDV）PiCCO前負荷指標11壓力和容量反映前負荷2?ITBV(andthusGEDV)seemstobeabetterindicatorofleftventricularpreloadthanPCWP“HoeftA,YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,19951112壓力和容量反映前負荷2?ITBV(andthusGE壓力和容量反映前負荷1心指數(shù)（ΔCI）變化與中心靜脈壓（ΔCVP）、肺楔壓（ΔPCWP）和胸腔內(nèi)血容積（ΔITBI）變化的關(guān)系，病人是急性呼吸衰竭采用機械通氣13Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,199213壓力和容量反映前負荷1心指數(shù)（ΔCI）變化與中心靜脈壓（ΔSVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異SVV

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。SVV是...…過去30秒的測量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機械通氣病人14SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSSVV

反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20SVV

可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，每搏量變異-SVV15SVV反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感案例1

74歲女性，發(fā)生車禍1小時后被送入急診

檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（GCS評分3），雙側(cè)胸部挫傷腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液16案例174歲女性，發(fā)生車禍1小時后被送入急診16血壓70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%17血壓70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2超聲檢查=心臟功能良好，左心室舒張末期容積（LVEDV）足夠此時已經(jīng)補液3487ml血壓70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%低血容量?心臟挫傷?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓損傷?為什么她會出現(xiàn)低血壓?

18超聲檢查=心臟功能良好，左心室舒張末期容積（LVEDV）

由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的LVEDV，而且病人處于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果血壓131/71mmHg心率104bpmCVP10cmH2OSaO298%19由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的LVEDV，而

心輸出量1.78l/min

ITBVi466ml/m2

SVV26%

EVLWi6.5ml/kg鑒于患者一般狀態(tài)尚好，在股動脈內(nèi)插入了一條PiCCO導管（病人已經(jīng)放置了一條中心靜脈導管），結(jié)果低!!!低(800-1000)高(<10%)正常(<10ml/kg)20心輸出量1.78l/minITBVi466ml/大量給液CO升高新鮮凍血漿之前補液血代Hartmann液21大量給液CO升高新鮮凍血漿21補液后SVV（每搏量變異）下降22補液后SVV（每搏量變異）下降22來自案例1的經(jīng)驗

病人生命體征（CVP）正常時，也有存在低CO的可能低胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVi）和高每搏量變異（SVV）可靠地說明前負荷低2323“醫(yī)學之歐姆定律”

動脈血壓

=心輸出量

x外周血管阻力BP=COxSVRSVxHRPICCO流量/后負荷指標24“醫(yī)學之歐姆定律”

動脈血壓=心輸出量x外周血管阻力案例264歲男性，感染性休克，機械通氣BP100/55mmHgHR90次/分CVP5cmH2O

你是否考慮給病人補液體？25案例225PICCO血流動力學參數(shù)CI3.1/min/m2正常ITBVI779ml/m2

偏低EVLWI5ml/kg正常SVV9%正常SVRI802偏低GEF27正常提示外周血管擴張引起低的有效循環(huán)血量26PICCO血流動力學參數(shù)CI3.1/m處理：給予去甲腎上腺素收縮外周血管再次測量PiCCO數(shù)值：BP130/70mmHgHR85次/分

CVP7cmH2O

CI3.8/min/m2ITBVI850ml/m2SVV9%EVLWI5ml/kgGEF27SVRI130027處理：給予去甲腎上腺素收縮外周血管27t[s]P[mmHg]左心室收縮力指數(shù)dPmx

=

動脈壓力曲線的上升枝dPmx反映了左心室最大壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)picco心肌收縮力參數(shù)28t[s]P[mmHg]左心室收縮力指數(shù)dPmx全心射血分數(shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分數(shù)（RVEF）（肺動脈熱稀釋導管）左心室射血分數(shù)（LVEF）（心臟超聲）12&3全心射血分數(shù)GEF右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV

射血分數(shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān)29全心射血分數(shù)（GEF）GEF=GEDV4xSVRVEFPICCO心肌收縮力指標心功能指數(shù)CFI=心輸出量CO/全心舒張末期容積

GEDV

與前負荷無關(guān)，能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況30PICCO心肌收縮力指標心功能指數(shù)CFI=心輸出量案例395歲男性，感染性休克機械通氣

BP116/65mmHgHR120次/分

CVP12cmH2OPICCO血流動力學參數(shù)：CI3.7/min/m2正常GEDI577ml/m2偏低SV45偏低EVLWI5ml/kg正常SVV13%偏高SVRI1802正常偏高GEF17偏低dPmx1200偏低31案例395歲男性，感染性休克機械通氣PICCO血流動處理：加快輸液速度并給予多巴酚丁胺再次測量PiCCO數(shù)值：BP120/70mmHgHR100次/分

CVP12cmH2O

CI4.2/min/m2GEDI685ml/m2SVV9%EVLWI5ml/kgGEF19SVRI130032處理：加快輸液速度并給予多巴酚丁胺32PICCO肺相關(guān)指標

肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）=血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascular

LungWater33PICCO肺相關(guān)指標肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary

研究表明：ARDS的病人EVLW含量較高時，聯(lián)合高頻通氣模式只是提高氧合。EVLW正?；蚵杂猩叩募毙院粑ソ卟∪?，壓力支持通氣比控制通氣的效果更好。血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺間質(zhì)的含水量反應(yīng)肺水腫的程度

顯示與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線7,8,16,21,24,2534血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺間質(zhì)的含水量反應(yīng)肺水腫EVLW和氧合21InterstitialspaceAlveolaAlveolaCapillaryErythrocyte

中度和較多的肺水并不一定會造成氧合的降低。

肺水會首先聚積在比較空的間質(zhì)空隙中（1），當肺水進一步增加時才會進入較緊密的間質(zhì)空隙（2）并影響氣體交換功能24。

B?ck,Lewis,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139*35EVLW和氧合21InterstitialspaceAlvSource Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.R?ntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的對比

胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制36Source Comparison Correlation兩個病人都有胸片‘發(fā)白’案例分析37兩個病人都有胸片‘發(fā)白’案例分析3733歲病人因肝血腫破裂進行各種液體治療而出現(xiàn)嚴重呼吸功能衰竭EVLW只有5ml/kg

CT顯示大量胸腔積液38PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0233歲病人因肝血腫破裂進行各種液體治療而出現(xiàn)嚴重呼吸功能衰竭64歲男性，因院外跌倒后進入急診病人肥胖，有缺血性心臟病史，一年前發(fā)生心肌梗死，行PTCA及支架治療。左心室功能不全39PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0264歲男性，因院外跌倒后進入急診39PMAN\FREIDOK數(shù)天后….PiCCO測量EVLW正常40PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02數(shù)天后….PiC