ards-教學(xué)講解教學(xué)課件

ardsppt課件1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。2、要冒一次險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)。走得最遠(yuǎn)的人，常是愿意去做，并愿意去冒險(xiǎn)的人?！胺€(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠(yuǎn)。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒(méi)有加糖的咖啡，喝起來(lái)是苦澀的，回味起來(lái)卻有久久不會(huì)退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當(dāng)愛(ài)不能完美，我寧愿選擇無(wú)悔，不管來(lái)生多么美麗，我不愿失去今生對(duì)你的記憶，我不求天長(zhǎng)地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。ardsppt課件ardsppt課件1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。2、要冒一次險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)。走得最遠(yuǎn)的人，常是愿意去做，并愿意去冒險(xiǎn)的人?！胺€(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠(yuǎn)。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒(méi)有加糖的咖啡，喝起來(lái)是苦澀的，回味起來(lái)卻有久久不會(huì)退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當(dāng)愛(ài)不能完美，我寧愿選擇無(wú)悔，不管來(lái)生多么美麗，我不愿失去今生對(duì)你的記憶，我不求天長(zhǎng)地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。ARDS診斷的問(wèn)題主要內(nèi)容ARDS的概念問(wèn)題ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其爭(zhēng)議ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議ARDS病理生理學(xué)特征肺容量下降，肺順應(yīng)性降低，嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學(xué)表現(xiàn)：肺非均一性滲出性病變。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年第一次美歐ARDS專題討論會(huì)(American-Europeanconsensusconference,AECC)提出將“成人”呼吸窘迫綜合征改稱為“急性”(acute而不是adult)呼吸窘迫綜合征,并推薦新的ARDS和急性肺損傷的標(biāo)準(zhǔn)。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起??；氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg(無(wú)論呼氣末正壓PEEP水平)；胸部X線顯示雙肺均有斑片狀陰影；肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)如滿足上述標(biāo)準(zhǔn)但PaO2/FiO2≤300mmHg則診斷為ALIARDS不是一個(gè)獨(dú)立的疾病而是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程:早期稱為急性肺損傷ALI重癥的ALI即ARDSARDS被認(rèn)為是ALI的嚴(yán)重階段,是一種炎性綜合征,患者肺毛細(xì)血管膜通透性增高并有臨床、影像學(xué)和生理學(xué)異常表現(xiàn),且不能用左心衰竭和肺動(dòng)脈高壓解釋。

1994年AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)與以往的不同ARDS可發(fā)生在任何年齡組而不限于成年人以低氧血癥的嚴(yán)重程度作為區(qū)分ALI和ARDS的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而不是把機(jī)械通氣列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，若把機(jī)械通氣作為診斷標(biāo)準(zhǔn)則一些早期肺損傷而無(wú)機(jī)械通氣的病人就難以得到診斷。不把機(jī)械通氣中的PEEP水平和順應(yīng)性作為診斷條件，因?yàn)镻EEP的作用和通氣中的順應(yīng)性受應(yīng)用機(jī)械通氣的策略，通氣模式各項(xiàng)參數(shù)的直接影響1944年AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)與以往的不同④簡(jiǎn)化了診斷標(biāo)準(zhǔn)，便于記憶，加強(qiáng)了臨床的可操作行⑤新標(biāo)準(zhǔn)將ALI定義為ARDS的觀點(diǎn)便于ARDS的早期診斷和治療在AECC舉行的第二次研討會(huì)上其中一個(gè)分會(huì)提出“將ARDS是為全身炎癥反應(yīng)的肺表現(xiàn)”的概念。認(rèn)為隨后發(fā)生的肺外器官，如肝、腎功能不全或MODS是ARDS患者最常見(jiàn)的病因?；诖烁拍钤摲謺?huì)推薦將ALI和ARDS作為新的分類：GOCA評(píng)分第三次AECC曾就ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，但沒(méi)有修改1944年的標(biāo)準(zhǔn)，只提出了呼吸衰竭的一種新類型，稱為“急性肺衰竭acutelungfailure”包括PaO2/FiO2≤300mmHg，胸片上有任何侵潤(rùn)影，需要機(jī)械通氣的所有患者將神經(jīng)肌肉疾病，慢性阻塞行肺疾病（COPD）和哮喘的急性加重引起的單純的通氣損害排除出這種新的類型各種急性肺功能不全形式的診斷標(biāo)準(zhǔn)類型PaO2/FiO2胸部X線ALI0--300mmHg雙側(cè)肺侵潤(rùn)影ARDS0--200mmHg雙側(cè)肺侵潤(rùn)影急性肺衰竭0--300mmHg任何肺侵潤(rùn)影各種急性肺功能不全形式的診斷標(biāo)準(zhǔn)注意：急性表明炎癥的發(fā)生在7天以內(nèi)，而且為了做診斷，氧合和胸片標(biāo)準(zhǔn)必須在<24H的時(shí)間窗內(nèi)發(fā)生，氣體交換的異常水平應(yīng)該是持續(xù)的而不是短暫的，在胸片或CT上所見(jiàn)到的雙側(cè)陰影與肺水腫一致，這些陰影可以是淡淡的、斑片狀或不對(duì)稱的爭(zhēng)論的焦點(diǎn)GOCA評(píng)分和“急性肺衰竭”這種新分類至今尚未被各國(guó)呼吸和危重醫(yī)學(xué)會(huì)采納，也還沒(méi)有被醫(yī)生廣泛接受和在醫(yī)療文獻(xiàn)中報(bào)告目前各國(guó)呼吸和危重醫(yī)學(xué)會(huì)現(xiàn)在應(yīng)用的仍是1944年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，至今已10多年，學(xué)者之間有相當(dāng)大的爭(zhēng)論爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要還是診斷中涉及的3個(gè)組成部分（放射影像學(xué)改變，氧合指標(biāo)和心源性肺水腫的排除）在判斷是的可變性，從而影響臨床診斷的準(zhǔn)確性ARDS的爭(zhēng)議一放射影像學(xué)方面放射影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)具有不確定性ARDS的基本病理改變是高滲行非心源性肺水腫，因此肺的影像學(xué)改變，無(wú)論是胸片還是CT，核磁、PET都應(yīng)符合這種肺水腫的改變。然而現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)影像學(xué)的規(guī)定過(guò)于簡(jiǎn)單，加上床旁胸片的質(zhì)量受限，一些醫(yī)生又缺乏看胸片的專業(yè)訓(xùn)練和從影像學(xué)上將ARDS與其他疾病鑒別的能力，導(dǎo)致不準(zhǔn)確診斷。放射影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)具有不確定性Rubenfeld等的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究組織了21名危重病專家，閱讀28例已行機(jī)械通氣的患者（PaO2/FiO2≤300mmHg）的X線胸片，判斷這些X線胸片是否符合AECC制定的ALI/ARDS雙肺浸潤(rùn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示專家們?cè)\斷準(zhǔn)確率為36-71%，如果有兩位放射診斷專家來(lái)診斷符合率最好，而由麻醉科專家或ICU醫(yī)師來(lái)診斷時(shí)，符合率不佳。放射影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)具有不確定性Meade等設(shè)計(jì)了一個(gè)由1名ICU醫(yī)師與1名放射學(xué)專家組成的配對(duì)研究，他們分別回顧了99例危重患者的778張X線胸片，讀片采取雙盲法。研究人員對(duì)ARDS診斷的符合率進(jìn)行了評(píng)估，未經(jīng)過(guò)影像學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的ICU醫(yī)師診斷符合率僅中度相關(guān)（r=0.68~0.80），而放射影像學(xué)專家的結(jié)果為高度相關(guān)（r=0.88~0.94）放射影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)具有不確定性上述兩組試驗(yàn)說(shuō)明現(xiàn)在的放射影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)缺乏特異性，掌握并正確應(yīng)用這一標(biāo)準(zhǔn)并不是一件容易的事情，這給ARDS的診斷帶來(lái)較大的困難。患者體位對(duì)肺內(nèi)病變分布的影響也是我們要考慮的因素，體位不同病變分布情況會(huì)有變化CT與胸片比較胸部CT較傳統(tǒng)的X線胸片更有利于準(zhǔn)確判斷肺部損害的程度、范圍、部位，并能發(fā)現(xiàn)病灶的細(xì)微動(dòng)態(tài)變化以及分布情況，獲取比X線胸片更多的病變信息，然而現(xiàn)行的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)中并沒(méi)有包含肺部CT的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者從多個(gè)角度評(píng)估了肺部CT在ARDS診斷中的作用。一項(xiàng)臨床研究依據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn)將ARDS患者分為肺葉內(nèi)浸潤(rùn)影（以下肺為主）、雙肺彌漫浸潤(rùn)影、斑片狀浸潤(rùn)影三組進(jìn)行比對(duì)。結(jié)果顯示：ARDS患者下肺氣體缺失比上肺更加明顯，這種CT影像學(xué)上的差異與肺內(nèi)氣體分布的特點(diǎn)是吻合的。胸部CT提供了一種評(píng)估ARDS病理生理改變的新方法，他應(yīng)被納入ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，而且通過(guò)對(duì)肺部CT表現(xiàn)的進(jìn)一步研究，人們可能會(huì)找到一種計(jì)算機(jī)械通氣潮氣量更科學(xué)的方法，那是在理想情況下，潮氣量應(yīng)與肺部CT測(cè)量到可通氣部分的肺成正比，而不是與體重成正比。ARDS的爭(zhēng)議二氧合標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于氧合指數(shù)的爭(zhēng)議AECC推薦的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)中，以氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤300mmHg或≤200mmHg作為氧合指標(biāo)而不管是否應(yīng)用機(jī)械通氣。實(shí)際上氧合指數(shù)受機(jī)械通氣模式和策略，尤其是加用PEEP和肺復(fù)張操作所致的影響更加是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。關(guān)于氧合指數(shù)的爭(zhēng)議

Villar等對(duì)ARDS患者進(jìn)行的前瞻行臨床研究中證實(shí)ARDS診斷的建立需對(duì)PEEP數(shù)值進(jìn)行限定。該研究將確診為ALI的患者行呼吸支持治療24h后分為ALI（PEEP=5cmH2O）時(shí)PaO2/FiO2>150mmHg和ARDS（PEEP≥5cmH2O）時(shí)PaO2/FiO2≤150mmHg兩組，結(jié)果顯示總病死率為43%，其中ALI組為22.6%，ARDS組為68%。說(shuō)明臨床上進(jìn)行ARDS診治時(shí)要考慮到PEEP的影響。上述試驗(yàn)說(shuō)明在臨床上ALI/ARDS是一個(gè)不斷轉(zhuǎn)換，不斷變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，需適時(shí)的進(jìn)行評(píng)估和鑒別；目前AECC制定的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)可能低估了ARDS的病死率；基于AECC制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)可能對(duì)病情的評(píng)估帶來(lái)偏差A(yù)RDS的爭(zhēng)議三如何評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈楔壓PAWP≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)在診斷中的價(jià)值肺動(dòng)脈楔壓PAWP≤18mmHg與無(wú)左心房壓力增高界定的初衷是將心功能不全與ARDS進(jìn)行鑒別，但臨床實(shí)踐中此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用難度較大肺動(dòng)脈楔壓的判斷首先，測(cè)量PAWP需要置入Swan-Ganz導(dǎo)管，而在臨床上每例患者均進(jìn)行這項(xiàng)檢查是做不到的。Rinaldo等觀察到27例臨床診斷為ARDS的患者中僅有7例PAWP符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)，其病死率為70%，而其他20例病死率僅為30%。他認(rèn)為過(guò)度強(qiáng)調(diào)置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管在ARDS診斷中的作用有可能延誤部分高風(fēng)險(xiǎn)患者的最佳治療時(shí)機(jī)。肺動(dòng)脈楔壓的的判斷其次，對(duì)于臨床醫(yī)師而言，鑒別心源性與肺源性呼吸窘迫一直都是比較棘手的問(wèn)題，單純的用“左房壓力增高”作為ARDS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)，尺度很容易出現(xiàn)問(wèn)題，如在液體復(fù)蘇后PAWP>18mmHg的膿毒癥患者中，依據(jù)X線胸片進(jìn)行容量負(fù)荷過(guò)重與肺部感染的鑒別診斷將是很困難的，而目前AECC的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并不能分辨這些情況，它只是硬性規(guī)定ARDS患者PAWP應(yīng)≤18mmHg或者無(wú)左心房壓力增高的臨床依據(jù)，這使其在臨床應(yīng)用中的價(jià)值大打折扣。關(guān)于ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議為提高ARDS診斷的準(zhǔn)確性，在應(yīng)用1994乃標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議注意以下幾點(diǎn)：應(yīng)該追查患者是否有ARDS的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素致發(fā)生ARDS的時(shí)間應(yīng)在1周內(nèi)；兩肺陰影應(yīng)符合“肺水腫”影像學(xué)改變及其演變過(guò)程，肺陰影要與酷似ARDS的其他疾病如嚴(yán)重肺炎、肺不張、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等相鑒別，如果有胸部CT片，早期ARDS的表現(xiàn)為基底區(qū)的高密度影和非基底區(qū)的低密度影，在亞急性期（7天左右），這種密度分布特征逐漸消失，而出現(xiàn)纖維條索影。為提高ARDS診斷的準(zhǔn)確性，在應(yīng)用1944乃標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議注意以下幾點(diǎn)：如果應(yīng)用到機(jī)械通氣應(yīng)關(guān)注PEEP水平對(duì)氧合的影響；ARDS的診斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)的觀察，例如肺部陰影和呼吸困難在應(yīng)用個(gè)強(qiáng)心、利尿劑后很快小時(shí)或減輕，通常是心源性肺水腫，因?yàn)锳RDS時(shí)病理改變，如彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜的損傷不可能在1-2天內(nèi)修復(fù)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)指標(biāo)，如孤立的均不具有特異性，需綜合起來(lái)判斷已調(diào)高診斷的準(zhǔn)確率。完善ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性研究尋找ARDS特異性診斷和預(yù)后因子

肺損傷標(biāo)志物應(yīng)象急性心梗標(biāo)志物CK-MB或肌鈣蛋白一樣有意義。有報(bào)道說(shuō)氣道清洗物作為肺損傷標(biāo)志總蛋白有一定意義。ARDS最重要的生理特征是肺血管內(nèi)皮、上皮通透性增高導(dǎo)致血漿蛋白漏至肺泡腔。檢測(cè)肺血管通透性（PVP）是肺損傷的實(shí)用性方法。PET可檢測(cè)蛋白在肺血管內(nèi)和血管外的流動(dòng)，AR