第三節(jié)大腦前額葉的解剖生理與臨床病理學課件

大腦前額葉的解剖生理與臨床病理學前額葉位置前額區(qū)域又叫額極區(qū)，屬于聯(lián)合皮質(zhì)，位于運動區(qū)（4區(qū)）與運動前區(qū)（6、8區(qū)）之前，幾乎相當于整個額葉，包括3個額回的大部分（9、10、11、46、47區(qū)），也有人還列入了外側(cè)面地8、44、45區(qū)和內(nèi)側(cè)面的12、13、24、25、32、33區(qū)。前額葉的特點在生物進化史上形成最晚，在低等猴類開始分化，到人類達到最高等級的分化，特別是外側(cè)面可劃分為許多新的區(qū)域；在人類的個體發(fā)育中，此區(qū)域胎兒期的發(fā)育速度不及運動區(qū)，后天的發(fā)育速度超過運動區(qū)。此區(qū)神經(jīng)纖維的髓鞘化過程較遲，功能成熟較晚，最易受損害而出現(xiàn)退化變性；前額葉的特點電刺激此區(qū)不引起肌肉運動，皮質(zhì)第二、三層特別發(fā)達，有許多聯(lián)絡纖維。前額葉的功能研究19世紀末人們發(fā)現(xiàn)，電刺激前額葉不引起任何反應，摘除后不引起癱瘓，也不引起視覺、聽覺、皮膚感覺障礙，因而認為此區(qū)是“沉默區(qū)”，是沒有功能的“多余部分”。20世紀初，經(jīng)過較為仔細的觀察后，人們發(fā)現(xiàn)摘除了額葉的動物從整體上看有行為障礙：不再對主人表示親近、對食物缺乏選擇、任何東西進嘴便咀嚼、不積極搜尋食物、易受無關(guān)刺激的吸引等。前額葉的功能研究據(jù)此，與過低估計前額葉功能的觀點相反，有人給與前額葉功能以最高評價，認為一切感覺與運動功能都在此進行分析與綜合，前額葉是人類智慧、抽象思維、預見、自知力、技能的掌握、經(jīng)驗的運用和意識的最高中樞。前額葉的功能研究實驗發(fā)現(xiàn)，動物額葉切除后，各種信號的預先綜合過程出現(xiàn)了障礙，因而不能實現(xiàn)復雜的運動操作反應，不能接受反饋信號而迅速根據(jù)環(huán)境的變化來改變自身的行為，不能選擇行為方法以達到一定的目的。前額葉的功能研究額葉損害之后，過去建立的條件反射系統(tǒng)的痕跡不能保存，無關(guān)刺激與附加刺激都易于吸引動物做出反應，不能形成實現(xiàn)一定目的的行為積極準備狀態(tài)。從心理學的角度說此即為注意力的分散。前額葉的功能研究對人類額葉損害病例的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者有低級本能欲望的釋放，出現(xiàn)明顯的人格改變。以后的觀察結(jié)果表明病人會出現(xiàn)主動性的障礙，嚴重的出現(xiàn)無情感-無動作-無意志綜合征。前額葉嚴重損害病人的癥狀隨意運動障礙⑴患者不能接受醫(yī)生的言語指導轉(zhuǎn)頭、舉手或眼望某一方向，不能直接回答問話而只能模仿語言；⑵有失用癥狀，但不表現(xiàn)于單一動作而表現(xiàn)于連鎖的動作之中，如重復劃火柴。重復言語與強制性思維屬于同類現(xiàn)象；⑶動作錯誤難于用語言糾正。

前額葉嚴重損害病人的癥狀言語指揮隨意運動的障礙在額葉輕度損害的病人中，患者大聲的自我命令可以協(xié)助動作的完成，而其無聲的內(nèi)部言語不能使動作完成。嚴重損害的病例即使患者自己大聲重復醫(yī)生的言語指示，亦不能完成動作。

前額葉嚴重損害病人的癥狀視覺認知過程障礙⑴額葉損害使得眼球的積極主動運動受累而不能代償視野的缺損，對迅速運動著的物體出現(xiàn)感知困難，注意的選擇和分配能力受損；⑵

不能分析圖畫的含義和隱喻。

前額葉嚴重損害病人的癥狀記憶障礙額葉損害的患者主要出現(xiàn)識記障礙，所以近記憶減退最為明顯而遠記憶則保持良好。前額葉嚴重損害病人的癥狀智能障礙額葉損害的患者有不同程度的癡呆。在解決任務的思維活動中常表現(xiàn)出一些特征性的缺陷，如缺乏預先的思考、抓不住中心環(huán)節(jié)、找不出因果聯(lián)系、思路迂回離題、出錯而不能糾正等。額葉損害綜合征以上的癥狀主要涉及智能活動方面，多為雙側(cè)額葉損害或損害較重的表現(xiàn)。出了這些癥狀外，患者還可能同時存在情緒、人格方面的障礙。有人將額葉損害綜合征歸納為下述8項：額葉損害綜合征自制力的缺乏，導致自夸、敵視與侵犯他人；注意力分散，易受無關(guān)刺激的干擾；多動不寧、活動過度（如：多動癥）；觀念飄忽、情緒不穩(wěn)，有幼稚的幻想與不恰當?shù)膽蚺霸溨C；缺乏主動性和計劃性；額葉損害綜合征近記憶障礙；道德與社會觀念的損害，對親人喪失情感；對自己的嚴重情況缺乏自知之明而自覺良好。大腦顳葉的解剖生理與臨床病理學顳葉位置顳葉位于外側(cè)溝的下方，頂枕溝壑枕前切跡的前方。顳葉分外側(cè)面與底面，外側(cè)面有顳上回、顳中回和顳下回。顳葉的底面包括枕顳外側(cè)回、枕顳內(nèi)側(cè)回（梭狀回）。顳葉位置顳葉皮質(zhì)包括41、42、52、22、21、20、36、37、38和35區(qū)，結(jié)構(gòu)大體上劃分為3個區(qū)：①聽覺的投射區(qū)與聯(lián)絡區(qū)（41、42、22）；②邊緣系統(tǒng)，包括海馬回、杏仁核等顳葉內(nèi)側(cè)面皮層與皮層下結(jié)構(gòu)，通過扣帶回、穹隆與額葉眶回及丘腦下部有密切聯(lián)系，調(diào)節(jié)內(nèi)臟機能與情緒活動；③顳極及顳葉與頂、枕葉交界區(qū)域（38、20、21、37、22），此部分在種族發(fā)育史上形成最晚，與人類的高級精神機能有密切聯(lián)系。顳葉與聽覺有關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域左顳上回后三分之一損害的病人常出現(xiàn)感覺性失語癥。感覺性失語癥:又稱感受性失語Vernicke失語癥等。病灶位于Vernicke氏區(qū)和聽覺聯(lián)絡區(qū)，它與言語中樞聯(lián)系中斷后，阻礙了聽覺性詞“圖象”的激活而致。特點為患者聽覺正常，但不能聽懂他人評議的意義，雖有說話能力，但詞匯、語法錯誤紊亂，常答非所問，講話內(nèi)容無法使人真正了解，但常能正確模仿他人語言。顳葉與聽覺有關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域感覺性失語癥有對于言語音節(jié)感知的障礙和言語意義理解的障礙兩個方面。多數(shù)情況下，理解的障礙是以感知的障礙為基礎的。顳葉與聽覺有關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域感覺性失語癥患者難于復述所聽到的言語，所發(fā)出的音節(jié)與聽到的近似，但內(nèi)容差異很大，成為言語的雜拌。因此可進一步引起言語運動方面的障礙；感覺性失語癥患者言語的另一個特點是缺乏必要的名詞而慣用其他詞類表達相同的意義，因而常伴有名稱性失語癥。非聽覺的顳葉皮質(zhì)區(qū)觀察證明，許多癲癇病人的自發(fā)異常放電來源于非聽覺顳葉皮質(zhì)，特別是它的前端部分。顳葉癲癇的異常放電引起感覺、運動和精神等方面的許多癥狀。Kluver-Bucy綜合征精神性盲：視舊如新、不能分辨食物與非食物口探索：用口探索周圍一切物體的強烈傾向；視物強迫撥弄癥：對任何視覺刺激物，強迫性地引起動作反應；沒有正常的恐懼、憤怒情緒，非常溫順；性欲亢進，有自淫于同性戀傾向；貪食，而且吃肉。Kluver-Bucy綜合征在人類切除雙側(cè)顳葉可出現(xiàn)類似的癥狀。與猿猴不同的是沒有口探索癥狀。顳葉損害綜合征聽覺損害與幻聽：⑴聽覺失認癥：完全不能辨別音調(diào)高低和聲音性質(zhì)，也不辨認音樂與會話；⑵感覺性失語癥：優(yōu)勢半球顳上回后三分之一區(qū)域及其周圍部分的損害引起；⑶遺忘性失語癥：不能說出物品的名稱；⑷幻聽：單純幻聽多見于顳橫回激惹，復合幻聽多見于顳上回前部與后部激惹。顳葉損害綜合征前庭癥狀

顳葉病變患者處于坐位而將座椅突然傾斜時，常缺乏代償性平衡運動而跌倒。顳葉癲癇患者可有眩暈伴隨幻聽的先兆。顳葉損害綜合征視覺障礙與幻視：可引起同側(cè)偏盲，可有單純幻視（色、形）與復合幻視（人物、動物、景色等）。復合幻視常源于接近枕葉外側(cè)面的顳葉皮層病變。顳葉損害綜合征幻嗅、幻味與嗅覺、味覺障礙：

在海馬鉤回的發(fā)作中，使人厭惡的幻嗅、幻味的先兆是具有特征性的癥狀。海馬鉤回的病變可引起嗅覺減退或脫失。味覺的皮層感受區(qū)也多認為在此區(qū)域。顳葉損害綜合征顳葉癲癇的發(fā)作：⑴豐富的幻覺，包括幻嗅、幻味、幻視、幻聽與前庭幻覺等一種或多種幻覺的出現(xiàn)；⑵記憶恍惚現(xiàn)