病程記錄書寫要求

病程記錄書寫要求劉久峰病程記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。會診記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁書寫。一、首次病程記錄（一）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（二）應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時內(nèi)完成，注明書寫日期和時刻。具體內(nèi)容另起一行書寫。（三）內(nèi)容包括：1、患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。2、病例特點：主要病史；陽性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。3、診斷依據(jù)及鑒別診斷：應(yīng)含中醫(yī)辨證依據(jù)及鑒別診斷、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷。4、診療計劃、應(yīng)有中醫(yī)的治則、方藥、用法等。5、急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過，措施、效果、上級醫(yī)師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。二、日常病程記錄的書寫要求及內(nèi)容日常的病程記錄是病人住院期間病情變化及診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（一）書寫要求：1、由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。2、書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。3、病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。5、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。6、病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。7、手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者及麻醉師查看患者的情況記錄。8、手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。9、書寫病程記錄時，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。10、上級醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補充，并簽名。11、出院前一前或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄必須記錄目前患者的生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）情況，是不否還有遺留癥狀、陽性體征，手術(shù)后的患者要說明切口愈合情況，是否留置引流管、石膏等，是否拆線，應(yīng)體現(xiàn)上級醫(yī)生是否同意出院的意見。（二）日常病程記錄書寫內(nèi)容：1、重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。2、對現(xiàn)病史或其他方面的資料進行補充。3、輔助檢查結(jié)果的臨床意義。各種器械檢查（如X線、B超、CT,MR、病理等）應(yīng)及時注明檢查號碼。4、診斷的確定、修改或補充依據(jù)。5、記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應(yīng)。6、會診或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及家屬意見。7、反映三級查房情況（實無三級職務(wù)安排，應(yīng)有二級查房）；必須寫出查房的上級醫(yī)師全名，確切、詳細(xì)記錄病情分析意見，以明確責(zé)任。8、危重病人的搶救經(jīng)過，與家屬談話要點，必要時請家屬或單位簽字。9、經(jīng)搶救無效死亡者應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因和參加搶救人員等。10、疑難病例的討論意見。11、病情復(fù)雜而住院時間較長者，每月應(yīng)寫階段小結(jié)。12、從ICU,CCU,RCU等加強病房轉(zhuǎn)出時必須有出室小結(jié)。13、法定傳染病的疫情報告。病程中其他記錄，如術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、術(shù)后記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、ICU(CCU、RCU）出室小結(jié)、疑難病例討論記錄、死亡病例討論的記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、會診記錄、特殊檢查、特殊治療同意書等內(nèi)容詳見有關(guān)項目。三、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容與頻率（次數(shù)）按照衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作制度》的“查房制度”執(zhí)行。4、上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在記錄時間之后標(biāo)明“xxx（副）主任（治）醫(yī)師查房”。四、疑難病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對確診困難或療效不確切病例進行討論的記錄。病例討論應(yīng)盡早進行。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。五、交（接）班記錄在患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。（一）交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。（二）交（接）班記錄的內(nèi)容包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、人院日期、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班往意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（三）交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。（四）交班記錄應(yīng)簡明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未能及時實施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見、解決方法和其他注意事項。（五）接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再次重點詢問病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)。著重書寫今后診斷、治療的具體計劃和注意事項。病歷書寫涉及中醫(yī)內(nèi)容一、入院記錄1、現(xiàn)病史：應(yīng)結(jié)合中醫(yī)問診要求記錄目前中情況2、體格檢查：一般情況：中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象脈象病程記錄部分（一）首次病程記錄：病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃1、中醫(yī)辨病辨證及鑒別診斷①辨病辨證依據(jù):a、四診摘要,b、證候分析，C、辨證結(jié)論、病因病機、病性病位②鑒別診斷：以中醫(yī)的病名進行鑒別③診斷：包括中醫(yī)疾病診斷和證候診斷2、診療計劃：應(yīng)有中醫(yī)的治則、方藥、用法。（二）日常病程記錄1、中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治