腦出血個案查房

個案查房腦出血簡要病史患者王鳳英，女，71歲，因突發(fā)昏迷一小時余查CT示左丘腦基底節(jié)明顯出血于2011-11-13入住神經(jīng)外科，入院后查體T37P64次/分R32次/分BP208/106mmHg,重度昏迷，于14日在全麻下行左側(cè)腦內(nèi)血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)及氣管切開術(shù)，術(shù)畢雙側(cè)瞳孔回縮等大等圓，血壓較術(shù)前回縮，予進ICU進一步監(jiān)測治療，予脫水，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，予11-21患者仍呈昏迷狀態(tài)，生命體征尚平穩(wěn)，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療，仍與抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)，化痰等治療，予12-15轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，繼續(xù)給予抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)防治并發(fā)癥等治療，現(xiàn)根據(jù)患者病情提出以下護理診斷；P1生活自理缺陷相關(guān)因素：與意識障礙，認知障礙有關(guān)。護理目標：1.病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。

2病人能進行自理活動。

3病人恢復到原來日常生活自理水平。護理措施：1協(xié)助病人完成自理活動。2協(xié)助病人完成生活護理。3多與病人交流溝通，增強其恢復健康的信心。P2活動無耐力相關(guān)因素：臥床時間過長，身體虛弱，癱瘓肢體的肌肉發(fā)生應(yīng)用萎縮。。護理目標：能完成日常活動。護理措施：1評估和記錄病人對活動量的耐受水平。2監(jiān)測生命體征的變化。3與病人和家屬共同制定護理計劃，加強患肢康復功能鍛煉，逐漸增加活動量，以達到增加其耐受水平的目的。4合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加食物中蛋白質(zhì)的含量。P3語言溝通障礙相關(guān)因素：失語癥，意志改變，氣管切開術(shù)。護理措施：1鼓勵別人大聲說話。2注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。3指導病人使用肢體語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。4對病人進行語言康復訓練，利用圖片字畫以及兒童讀物等，從簡單開始，循序漸進，教會病人血說話表達自己的需要。5多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友間的交流；樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。P4潛在并發(fā)癥--腦疝相關(guān)因素:顱內(nèi)壓增高護理目標避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。減輕腦疝對腦實質(zhì)的損傷。爭取搶救時間：挽救病人生命。護理措施

1嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。

2掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理。

3急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。

4發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時遵囑使用脫水劑。

5使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用。

6在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，必要時給予負壓抽吸痰液。

7將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。

8呼吸無規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。P5便秘相關(guān)因素:絕對臥床休息，活動量減少。液體量攝入不足。飲食中缺乏粗纖維。不習慣床上排便。護理目標病人能排出成形軟便。病人能在護士的幫助下排便。病人及其家屬能講述預防便秘的措施。

P5便秘護理措施

1增加病人食物中的纖維素含量：

2介紹含纖維素多的食物種類，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人說明含纖維素多的食物能促進腸蠕動，維持正常的腸道活動。

3了解病人的飲食習慣和對各種食物的好惡，保證食物色、香、味俱全，增進病人的食欲。

4開始食用粗纖維食物時應(yīng)從少到多，逐漸增量，以免對腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。

5給予充分的液體：

6根據(jù)病情，每天飲水1500∽2000ml。

7早餐前半小時喝一杯溫開水，可刺激排便。

8排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預防生命體征變化。

9不習慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時用屏風遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護人員離開，以免干擾病人。

10每天順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動，促進排便。

11非急性期病人，在病情允許的范圍內(nèi)適當增加活動量。

12遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。

13向病人及家屬解釋預防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動，并強調(diào)預防的有效性和重要性。鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習慣。P6大小便失禁相關(guān)因素神經(jīng)肌肉功能障礙。腦溢血。護理目標病人會陰部皮膚和肛周皮膚完整，沒有發(fā)生受損。病人能控制小便。不發(fā)生泌尿系感染和肛周圍皮膚感染。P6大小便失禁護理措施:

1出現(xiàn)大小便失禁時，應(yīng)及時用溫水擦洗，更換干凈衣褲，在肛周涂保護性軟膏，減輕皮膚刺激。

2保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。

3提供床旁便器和輔助器具（輪椅、拐杖等）或幫助病人入廁，必要時把尿壺、便盆放在病人旁。

4準備好衛(wèi)生紙、溫熱水、水盆等衛(wèi)生用品。

5建立排便規(guī)律，鼓勵病人每天在同一時間排便。

6必要時指導病人選擇合適的便失禁器具。

7遵醫(yī)囑使用體外接尿管--假性導尿或留置導尿管。

8觀察尿的顏色、透明度等，必要時送尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌尿系感染。P7有發(fā)生褥瘡的危險相關(guān)因素：肢體癱瘓、長期臥床、年老消瘦營養(yǎng)不良、感知改變、大小便失禁護理目標：不發(fā)生褥瘡，病人感到清潔舒適。P7有發(fā)生褥瘡的危險護理措施：1每2小時給病人翻身一次，2P8舒適的改變：頭痛相關(guān)因素:顱內(nèi)出血、水腫。顱內(nèi)壓增高。護理目標:病人敘述疼痛減輕。病人敘說疼痛消失，感覺舒適P8舒適的改變：頭痛護理措施:

1安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2耐心向病人解釋頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合。

3提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。

4指導病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

5各項護理操作動作應(yīng)