支氣管擴(kuò)張癥的外科治療

支氣管擴(kuò)張癥的外科治療第1頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)適應(yīng)證積極藥物治療仍難以控制癥狀者（經(jīng)6個(gè)月非手術(shù)治療無效）；大咯血危及生命或經(jīng)藥物、介入治療無效者；局限性支氣管擴(kuò)張，術(shù)后最好能保留10個(gè)以上肺段。第2頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)禁忌證全身?xiàng)l件較差；合并有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變；心肺功能差，無法承受手術(shù)的；第3頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)相對(duì)禁忌證非柱狀支氣管擴(kuò)張?zhí)蹬囵B(yǎng)銅綠假單胞菌陽性切除術(shù)后殘余病變非局灶性病變。第4頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備HRCT明確病變部位；支氣管鏡檢查通過收集痰液和肺泡灌洗液，協(xié)助明確病原微生物，同時(shí)能定位出血的部位；術(shù)前常規(guī)做痰培養(yǎng)及藥敏，包括抗酸染色及真菌檢查。術(shù)前常規(guī)予抗感染治療，并采取有效方法排痰，控制痰量每天在50ml以內(nèi)，才能考慮手術(shù)治療；對(duì)初診為結(jié)核性支氣管擴(kuò)張的，術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核治療1~2周，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期抗結(jié)核治療的重要性，防止結(jié)核播散；圍術(shù)期糾正貧血及營養(yǎng)支持。第5頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月準(zhǔn)確判定咯血部位CT檢查能比較滿意地顯示支擴(kuò)部位和范圍支氣管鏡檢查：CT證實(shí)為雙肺或單肺超過1個(gè)肺葉有支擴(kuò)病變時(shí)，咯血定位往往困難，這時(shí)最具價(jià)值的定位方法是支氣管鏡檢查。術(shù)前支纖鏡及CT檢查尚不能明確咯血部位，則只能根據(jù)術(shù)中探查情況而定，支擴(kuò)病變顯著部位肺泡色素明顯減少呈現(xiàn)粉紅色，有肺泡萎縮或?yàn)榉螝饽[狀態(tài)，手捫常感大小不等的結(jié)節(jié)或小團(tuán)塊；此外，肺實(shí)變、出血斑，支氣管動(dòng)脈增粗可作為肺切除范圍的參考。第6頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式的選擇術(shù)式選擇的原則是一般行肺葉切除術(shù)；如病變累及兩個(gè)肺葉，可加做相應(yīng)的肺葉或肺段切除術(shù)；肺楔形切除術(shù)；全肺切除術(shù)對(duì)良性疾病是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，導(dǎo)致較多的手術(shù)治療相關(guān)死亡；支氣管剔除術(shù)；胸腔鏡手術(shù)；肺移植；第7頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管剔除術(shù)1992年以來，國內(nèi)一些作者采用支氣管剔除術(shù)治療左肺上葉舌段、右肺中葉以及局限于其他肺段的支氣管擴(kuò)張癥；剔除病變的支氣管，保留肺段動(dòng)、靜脈及正常肺組織；靠鄰近肺段的肺泡間側(cè)支通氣使保留的健肺通氣擴(kuò)張；只剔除病變支氣管,最大限度地保留了肺組織，雖無直接保留一部分肺功能的作用，但其作用是減少胸內(nèi)殘腔；缺點(diǎn)：可能導(dǎo)致該段肺組織萎陷、纖維化，余肺因分泌物滯留導(dǎo)致感染；粘連重?zé)o法行此手術(shù)。第8頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月肺移植的指征FEV1<預(yù)計(jì)值30%的患者或經(jīng)積極藥物治療后呼吸道癥狀仍進(jìn)展迅速者可考慮肺移植；肺功能差且合并大咯血、嚴(yán)重繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、人住ICU或呼吸衰竭（特別是需無創(chuàng)通氣）者可放寬標(biāo)準(zhǔn)。第9頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中操作的特點(diǎn)術(shù)中采用雙腔支氣管內(nèi)插管，需積極及時(shí)吸痰，。胸腔內(nèi)存在炎性病變所導(dǎo)致的粘連或血管增生，可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中?？稍诜伍T區(qū)發(fā)現(xiàn)增粗甚至迂曲的支氣管動(dòng)脈，對(duì)游離肺血管或支氣管等操作造成困難。解剖肺動(dòng)脈及其分支時(shí)，游離周圍腫大或鈣化淋巴結(jié)可能費(fèi)時(shí)、繁瑣，有時(shí)會(huì)發(fā)生意外。游離下肺韌帶時(shí)，勿強(qiáng)行用力撕拉，應(yīng)警惕肺隔離癥異常動(dòng)脈存在可能。第10頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10％～19％，老年人并發(fā)癥的發(fā)生率更高，術(shù)后病死率<5％。常見并發(fā)癥：胸腔內(nèi)出血、肺部感染、肺不張、膿胸、支氣管胸膜瘺、食管瘺等術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是支氣管殘端瘺，預(yù)防包括：術(shù)前合適藥物和足夠時(shí)間的抗感染治療、無張力閉合支氣管、肌肉或網(wǎng)膜覆蓋殘端。胸腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率類似。第11頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月部分患者術(shù)后有殘留癥狀的原因原為雙側(cè)支氣管擴(kuò)張，只做了單側(cè)手術(shù)，殘留輕度支氣管擴(kuò)張部分，可能在術(shù)后因?yàn)橛喾芜^度膨脹而加重；由于肺切除時(shí)，支氣管殘端留的過長，或者是殘端縫合線周圍有慢性肉芽腫；手術(shù)后存留的肺葉或肺段支氣管發(fā)生移位、扭曲，使支氣管引流不暢，又發(fā)生支氣管擴(kuò)張，這種情況在左下葉切除后，左上舌段較易卷折；肺部結(jié)核病灶不穩(wěn)定，手術(shù)后余肺代償性膨脹而惡化；術(shù)前有合并癥，較重的支氣管炎、支氣管哮喘及慢性化膿性鼻竇炎等未能很好控制，術(shù)后的并發(fā)癥如膿胸，支氣管殘端瘺等未能及時(shí)治愈。第12頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管擴(kuò)張癥合并咯血的治療大咯血：一次咯血量超過200ml或24h咯血量超過500ml，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息。預(yù)防咯血窒息是大咯血治療的首要措施第13頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月大咯血的緊急處理：大咯血時(shí)首先應(yīng)保證氣道通暢，改善氧合狀態(tài)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。咯血量少時(shí)應(yīng)安撫患者，緩解其緊張情緒，囑其患側(cè)臥位休息。出現(xiàn)窒息時(shí)采取頭低足高45°的俯臥位，用手取出患者口中的血塊，輕拍健側(cè)背部促進(jìn)氣管內(nèi)的血液排出。若采取上述措施無效時(shí)，應(yīng)迅速進(jìn)行氣管插管，必要時(shí)行氣管切開。第14頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月治療措施藥物治療支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)經(jīng)氣管鏡止血手術(shù)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)和(或)手術(shù)是大咯血的一線治療方法第15頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療(1)垂體后葉素：為治療大咯血的首選藥。伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、肺源性心臟病、心力衰竭以及孕婦均忌用。(2)促凝血藥：氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶(3)其他藥物：普魯卡因、酚妥拉明第16頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影向病變血管內(nèi)注人可吸收的明膠海綿行栓塞治療，對(duì)大咯血的治愈率為90％左右，隨訪1年未復(fù)發(fā)的患者可達(dá)70％第17頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)纖維氣管鏡止血大量咯血不止者，可經(jīng)纖維氣管鏡確定出血部位后，用浸有稀釋腎上腺素的海綿壓迫或填塞于出血部