第15章機(jī)械通氣課件

第十五章

機(jī)械通氣

目的與要求了解機(jī)械通氣的基本原理掌握機(jī)械通氣的目的及適應(yīng)證了解人工氣道的種類和建立方法熟悉各種通氣模式的意義和選擇原則熟悉呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)和實(shí)施方法了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥以及對(duì)生理的影響及其防治了解機(jī)械通氣的護(hù)理了解機(jī)械通氣中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松劑的使用教學(xué)內(nèi)容一般介紹機(jī)械通氣的基本原理。詳細(xì)講解機(jī)械通氣的目的、適應(yīng)證、禁忌證。重點(diǎn)講解控制通氣、輔助一控制通氣、間歇指令通氣、呼氣末正壓、雙水平氣道正壓通氣的概念與其意義(為本章難點(diǎn))。一般介紹反比通氣、分鐘指令通氣等特殊通氣方式。詳細(xì)講解機(jī)械通氣的適應(yīng)證、禁忌證、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)、實(shí)施方法、撤機(jī)指征及方法。一般介紹機(jī)械通氣的并發(fā)癥以及對(duì)生理的影響及其防治。一般介紹機(jī)械通氣的護(hù)理一般介紹機(jī)械通氣中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松劑的使用機(jī)械通氣（mechanicalventilation）是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少呼吸做功和改善氧合。機(jī)械通氣的歷史與現(xiàn)狀人類在很早以前就認(rèn)識(shí)到呼吸對(duì)于生命具有重要意義。Hippocrates（公元前400年）：吸入氣中確實(shí)存在某些成分,經(jīng)心臟而擴(kuò)至全身。Galen（公元131～公元201年）認(rèn)為機(jī)體僅僅是靈魂的工具。公元2世紀(jì)，《金匱要略》《華陀醫(yī)方》已采用屈伸手臂，按壓胸廓的人工呼吸法和胸外心臟按摩法來急救病人。公元4世紀(jì)左右的《中藏經(jīng)》口對(duì)口人工呼吸的記錄。公元15世紀(jì)，LeonardodaVinci認(rèn)為：空氣通過胸廓風(fēng)箱式的作用而進(jìn)入肺內(nèi)。1543年,Vesalius首次對(duì)豬進(jìn)行氣管切開置入氣管內(nèi)插管成功。1667年Hooke在狗身上重復(fù)這一技術(shù)，并首次應(yīng)用風(fēng)箱技術(shù)成功進(jìn)行了正壓通氣。1792年，Curry首次在人進(jìn)行了氣管內(nèi)插管。用于人類疾病的搶救。1846年Morton己醚麻醉示范演示成功，現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始。1869年，德國的Trendelenburg，上氣道手術(shù)中將帶氣囊的氣切插管麻醉用于人。1909年Janeway發(fā)明了一個(gè)小型硬質(zhì)容器，稱為“小型鐵肺”。20世紀(jì)初，電力的廣泛應(yīng)用，為體外負(fù)壓通氣的研究提供了條件。1926年Drinker與Shaw制造一個(gè)金屬制成的圓桶，隨箱內(nèi)壓力變化而產(chǎn)生呼吸。1928年10月因脊灰呼衰昏迷8歲女孩，首次接受治療。數(shù)分鐘后神志恢復(fù)。Drinker鐵肺研制成功并用于臨床，是機(jī)械通氣史中的一個(gè)里程碑。1946年Bennett間歇正壓呼吸機(jī)已具備現(xiàn)代呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)。1948年，美國脊灰大流行，鐵肺缺點(diǎn)充分暴露。(療效較低、氣道管理困難）1949年，Bennett給鐵肺增風(fēng)箱，正壓與體外負(fù)壓結(jié)合使死亡率降至12％。哥本哈根,壓縮氣囊間歇正壓通氣脊灰呼衰。死亡率87％降至25％。Engstrom研制出世界上第一臺(tái)容量轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)。Ashbaugh于1967年以Barach在1938年所描述的呼氣末正壓（PEEP）技術(shù)用于ARDS患者的機(jī)械通氣治療獲得滿意療效1971年，Gregory應(yīng)用持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征取得成功。

1973年，Bowns在接受機(jī)械通氣治療患者的撤機(jī)過程中，首次采用間歇指令通氣（IMV）模式，使患者順利脫機(jī)。1981年Servo900C和

Engstrom呼吸機(jī)開發(fā)出壓力支持通氣（PSV）模式。美國偉康公司1989年研制成功雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）模式，尤適宜于睡眠呼吸暫?；颊邞?yīng)用?；驹砟壳芭R床主要使用正壓通氣（positive-pressureventilation）支持肺泡功能。自主呼吸時(shí)，由于呼吸肌主動(dòng)收縮，膈下降，胸內(nèi)負(fù)壓增加，使肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓，氣體進(jìn)入氣管，支氣管和肺泡內(nèi)，而正壓通氣是指由呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工通氣。由此可見，正壓通氣有別于自主呼吸，在通氣過程中，氣道壓力勢(shì)必升高。機(jī)械通氣的目的（一）機(jī)械通氣的生理目的1.支持或維護(hù)肺部的氣體交換：①維持正常肺泡通氣，使PaCO２和pH保持在正常范圍。②維持正常動(dòng)脈血氧合，使PaO２、SaO２保持在能接受的范圍，SaO２>90%，PaO２>60mmHg。

2.增加肺容量：①吸氣末使肺部擴(kuò)張：每次呼吸后使肺部得到充分的擴(kuò)張，以預(yù)防和治療肺不張，并改善氧合和肺部順應(yīng)性。②增加功能殘氣量（FRC）：ARDS使用PEEP維持和達(dá)到FRC的增加。3.減少呼吸功：在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低、呼吸功增加時(shí)，機(jī)械通氣可減輕呼吸功和呼吸肌群的負(fù)荷。（二）機(jī)械通氣的臨床目的1.糾正低氧血癥。2.治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥，但不急于恢復(fù)PaCO２至正常。3.緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)呼吸困難癥狀。4.糾正呼吸肌群疲勞。5.手術(shù)麻醉、ICU某些操作過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。6.降低全身或心肌氧耗量：如心原性休克時(shí)，當(dāng)呼吸肌群或其它肌群的活動(dòng)，損害了全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。7.降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過度通氣來降低已升高的顱內(nèi)壓。機(jī)械通氣的適應(yīng)證呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В缓粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙；嚴(yán)重肺水腫；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。肺部疾病ARDS：吸氧濃度>50％，PaO2<60mmHgCOPD：PaCO2>70-80mmHg；PaO2氧療后<40mmHg；RR>35or<6-8次/分；肺性腦病Asthma：神經(jīng)精神癥狀；II型呼衰中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X外傷、腦溢血、感染、鎮(zhèn)靜藥中毒等。神經(jīng)肌肉疾?。焊窳帧屠暇C合征,重癥肌無力,肌炎,有機(jī)磷中毒等。圍手術(shù)期：麻醉及術(shù)后管理的需要。禁忌癥和相對(duì)禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大皰；低血容量性休克補(bǔ)充血容量者；嚴(yán)重肺出血；缺血性心臟病及充血性心力衰竭。人工氣道人工氣道是將導(dǎo)管直接放入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，不僅用于機(jī)械通氣，也用于氣道分泌物的引流。鼻面罩喉罩氣管插管氣管切開人工氣道建立的目的：保證呼吸道通暢便于清除分泌物鼻面罩神清合作者使用方便無創(chuàng)通氣COPD、ARDS、哮喘、肺水腫等喉罩合作者短時(shí)間使用呼吸機(jī)從口腔放入，罩住喉頭，將封閉套囊充氣對(duì)喉有刺激作用氣管插管經(jīng)口氣管插管適應(yīng)證:

用于心肺復(fù)蘇，嚴(yán)重呼吸衰竭，外科手術(shù)通氣。也可作為氣切或經(jīng)鼻氣管插管的過渡措施。經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)證:用于需建立人工氣道，且又允許一定時(shí)間操作的患者；或經(jīng)口插管短期內(nèi)不能拔管的患者。經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)前者操作方便，急救常用；導(dǎo)管內(nèi)徑可較大，便于吸痰；但清醒后常難以忍受；刺激口腔粘膜，分泌物增多；口腔護(hù)理困難；導(dǎo)管易脫出口腔；保留時(shí)間一般不超過72小時(shí)。后者較易耐受，便于固定和口腔護(hù)理。保留時(shí)間可達(dá)數(shù)周或數(shù)月，原則上2周換管一次。氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的選擇新生兒<1000g單位：mm2.5

1000－2000g

3.0

2000－3000g

3.5

>3000g

4.0兒童1－2歲

4.5

2－12歲4.5＋年齡/4成人女7.5－8.5男8.0－9.0氣管插管指證嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥上氣道病變影響通氣診斷或治療需要?dú)夤芮虚_通過頸前正中入路，切開氣管上段的前壁插入套管，以開放呼吸道的急救手術(shù)。適應(yīng)證用于肺功能損害嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭，或鼻腔疾病不宜氣管插管，又需長期保留人工氣道的患者。氣管切開導(dǎo)管易固定，患者能耐受，便于吸痰，患者能自己進(jìn)食。人工氣道的合并癥近期：誤入食道深入右主氣管上呼吸道軟組織損傷心律失常50-30%

心跳驟停1%

切開傷口出血，感染氣胸導(dǎo)管脫出或非計(jì)劃拔除人工氣道的合并癥遠(yuǎn)期：聲帶損傷氣道損傷氣道軟化或氣道狹窄氣道肉芽形成人工氣道阻塞氣囊異常氣管食管瘺濕化呼吸道必須保持濕潤，才能保證維持呼吸道粘液——纖毛系統(tǒng)正常功能和防御功能。目前大部分呼吸機(jī)均有濕化裝置。一般設(shè)置32℃左右，使吸入氣體相對(duì)濕度達(dá)95％左右。機(jī)械通氣的模式控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）容積控制通氣(volumecontrolledventilation,VCV）輔助一控制通氣（assist－controlventilation，A－CV）間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）/同步間隙指令通氣(SIMV)壓力控制通氣(PCV)PEEP呼氣末正壓（PositiveEndExpiratoryPressure）雙水平氣道正壓通氣（biphasicpositiveairwaypressure，BiPAP）控制通氣

（controlledmechanicalventilation,

CMV）呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。壓力控制通氣容積控制通氣主要用于有嚴(yán)重的呼吸抑制或伴有呼吸暫停，如麻醉、CNS功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、胸部外傷或藥物過量等情況時(shí)。在與呼吸肌疲勞或衰竭有關(guān)的情況下應(yīng)用CV，可最大限度地減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的休息和恢復(fù)疲勞。CV的另一常用適應(yīng)證，是為心肺功能儲(chǔ)備均差的患者提供最大的呼吸支持，以減少患者的呼吸用力和焦慮，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。應(yīng)用CV應(yīng)確定治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)（therapeuticendPoint）。對(duì)于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者情況允許，就應(yīng)盡可能采用“部分通氣支持”的方式，而不是CV。壓力控制通氣

（pressurecontrolledventilation,PCV）①概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。②調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR，I/E。③特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。④應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。容積控制通氣

（volumecontrolledventilation,VCV）①概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。②調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.③特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。適用于:a、中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。b、對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。輔助一控制通氣

（assist－controlventilation，A－CV）

（1）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT,RR,I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度VT,RR,I/E。（3）特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。（4）應(yīng)用：同CMV。呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量(TV)流速和流速波形呼吸頻率可由機(jī)器啟動(dòng)或病人觸發(fā)通氣將AV和CV的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用。頻率低于預(yù)設(shè)頻率，通氣機(jī)即以預(yù)設(shè)頻率取代和傳送潮氣量。觸發(fā)時(shí)為AV，沒有觸發(fā)時(shí)為CV。但在氣道阻力、肺順應(yīng)性、呼吸驅(qū)動(dòng)變化或自主呼吸與通氣機(jī)節(jié)律不同步時(shí)，潮氣量可隨之改變（可能顯著減少）。COPD患者，可因應(yīng)用A－CV模式而加重氣體陷閉（airtrapping）。優(yōu)勢(shì)可提供完全的通氣支持病人可控制呼吸頻率缺點(diǎn)設(shè)置值有時(shí)不能滿足病人的通氣需求當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量會(huì)同比例增加可引起過度通氣需設(shè)定高呼吸頻率和分鐘通氣量報(bào)警間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）/同步間隙指令通氣(SIMV)指通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由的呼吸。指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步（IMV）或同步進(jìn)行（SIMV）。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。主要優(yōu)點(diǎn)降低平均氣道壓。呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于時(shí)機(jī)成熟時(shí)適時(shí)脫離通氣機(jī)；改善V／Q比例；應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與通氣機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；增加患者的舒適感；較好地維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生?？筛鶕?jù)患者的需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。壓力控制通氣(pressuresupportventilationPCV)定義按醫(yī)生所設(shè)的吸氣壓力和吸氣時(shí)間供氣，流速根據(jù)病人的需求而變化潮氣量隨病人的順應(yīng)性和阻力改變而改變供氣流速為遞減流速調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平?？捎糜?/p>

A/C和

SIMV模式在

A/C-所有呼吸

(不管是機(jī)器觸發(fā)或病人觸發(fā))都是時(shí)間切換、壓力限制型通氣方式

在SIMV-只有機(jī)器觸發(fā)的呼吸才是時(shí)間切換和壓力限制型通氣自主呼吸時(shí)可用壓力支持通氣特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。優(yōu)勢(shì)可減少氣壓傷的發(fā)生率可使塌陷或過度膨脹的肺泡恢復(fù)改善氣體分布缺點(diǎn)當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，潮氣量隨著改變(如

ARDS、肺水腫病人)如吸氣時(shí)間延長,病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑PEEP呼氣末正壓（PositiveEndExpiratoryPressure）PEEP是指呼氣結(jié)束時(shí)氣道壓力較大氣壓高,PEEP本身并不是一種通氣模式，不同的吸氣的狀態(tài)與PEEP結(jié)合成為不同的呼吸模式。持續(xù)氣道正壓（CPAP），呼氣氣道正壓（EPAP），持續(xù)正壓呼吸（CPPB=PEEP+AV），持續(xù)正壓通氣（CPPV=PEEP+CV）。與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會(huì)增多。有報(bào)告PEEP用于治療重癥哮喘引起的呼吸衰竭，取得較好的療效。CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用。可用于撤機(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.雙水平氣道正壓通氣

（biphasicpositiveairwaypressure，BiPAP）是指自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓。有4種工作模式：①持續(xù)性正壓通氣(CPAP)；②自主呼吸通氣(S)；③自主呼吸及定時(shí)模式(S／T)；④定時(shí)模式(T)。BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。其優(yōu)點(diǎn)為：①無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻(面)罩即可；②提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用；③儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、COPD恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。對(duì)用于急慢性呼衰等方面評(píng)價(jià)不一。常用的通氣參數(shù)潮氣量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸氣流量：自動(dòng)調(diào)節(jié)性（PSV等）或遞減型，峰值：40－60L/分吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒吸氣壓力：10－25cmH2O呼氣壓力：4－6cmH2O（依病人而定）其它模式反比通氣（IRVInverseratioVentilation)；分鐘指令通氣（MMVMinuteMandatoryVentilation）；氣道壓力釋放通氣（APRVAirwayLungPressureReleaseVentilation）；分側(cè)肺通氣（ILVIndependentLungVentilation）；壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVCPressureRegulatedVolumeControlled）；容量支持通氣（VSVVolumeSupportVentilation）；俯臥位機(jī)械通氣。手壓簡(jiǎn)易呼吸囊

有學(xué)者指出機(jī)械通氣是技術(shù)加藝術(shù)，稱此囊為最佳呼吸器，是由人操作和控制。強(qiáng)調(diào)只有掌握使用呼吸囊，才能掌握機(jī)械通氣。潮氣量、頻率、吸／呼比及同步性均隨操作者一擠一松之際產(chǎn)生。是反映操作者技術(shù)與藝術(shù)之水平。

使用呼吸機(jī)的基本步驟確定有無使用呼吸機(jī)的指針判斷有無禁忌癥（相對(duì)禁忌癥可先處理，再機(jī)械通氣）建立人工氣道確定通氣模式：控制通氣或輔助通氣確定MV確定f、Vt、I:E等確定FiO2確定PEEP確定報(bào)警限及氣道壓安全閥調(diào)節(jié)溫化、濕化器調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度連接呼吸機(jī)觀察和調(diào)整呼吸機(jī)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)人工氣道建立后所面臨的第一個(gè)問題是參數(shù)的設(shè)置；其次，由于參數(shù)設(shè)置的合理程度不同與病情的變化，首次設(shè)置的參數(shù)不一定均能滿足病人的需要，所以有必要不斷地作些調(diào)整。VTVE呼吸頻率吸氣流速I：EFiO2吸氣流速波型通氣方式呼吸機(jī)工作壓濕化器溫度氣道壓力上界報(bào)警線VE報(bào)警限8～12ml／kg6～10L／min10～20次／min60L／min1：1．5～l：230％～60％減速波根據(jù)具體情況選定60cmH2O32～34℃病人氣道壓上界加上20％VE上下界的20％呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置一、參數(shù)設(shè)置

（一）呼吸頻率

呼吸頻率是呼吸機(jī)最常用的參數(shù)，設(shè)置可從兩方面入手：1、根據(jù)病人的自主呼吸頻率

如病人的呼吸頻率基本正?；蛎黠@減弱，甚至停止，呼吸頻率的設(shè)置就較為簡(jiǎn)單，僅需按正常人的呼吸頻率設(shè)置，即場(chǎng)16~20次/分。在不增加呼吸作功的前提下，為減少死腔通氣、保障有效的肺泡通氣，目前多主張采用低通氣頻率高潮氣量的通氣原則。盡可能在12~15次/分。如病人的自主呼吸頻率增快，以接近或略低于病人的自主呼吸為原則。2、根據(jù)不同疾病的病理生理特點(diǎn)對(duì)氣道阻力增加的慢阻肺病人，為進(jìn)一步減低氣道阻力，尤其適合選用慢而深的呼吸頻率，即低呼吸頻率高潮氣量。對(duì)限制性肺部疾病的病人，因?yàn)樗麄兊臍獾雷枇φ?、肺順?yīng)性下降、有效的肺泡通氣單位減少，宜使用稍快而淺的呼吸頻率。18~24次/min.（二）

潮氣量(TV)1、一般情況下的設(shè)置：正常人TV水平是8~15ml/kg.臨床使用過程中為簡(jiǎn)便操作，并利于記憶，無論呼吸頻率高低，一般均可將TV按比例10ml/kg水平設(shè)置，以后根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。2、特殊情況下的設(shè)置：病人有避免高TV的因素存在，如肺大泡、氣胸、血容量減少、血壓下降等，可將TV水平設(shè)置在較低水平（<8~10/kg）并適當(dāng)提高呼吸頻率。3、兼顧呼吸頻率的設(shè)置：如呼吸頻率較高，則TV水平適當(dāng)降低，反之，TV水平增加。（三）

每分鐘通氣量（MV）MV與TV的臨床價(jià)值基本相同。MV等于TV與呼吸頻率的剩積。成人約6~8L/min.（四）吸/呼時(shí)間比（I:E）指吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例，是重要的機(jī)械通氣參數(shù)，吸氣時(shí)間有助于吸入氣體的分布，但可能對(duì)循環(huán)帶來不利影響，呼氣時(shí)間主要影響二氧化碳的排出。I：E=（吸氣時(shí)間+吸氣暫停時(shí)間）：呼氣時(shí)間1、吸呼時(shí)間比設(shè)置值的選擇：呼吸功能基本正常者，多選擇1：1.5~2，有阻塞性通氣功能障礙者可選用1：2~2.5，限制性通氣功能障礙者，多選擇1：1~1.5。其次，也可參照缺氧和二氧化碳潴留的程度，兼顧血流動(dòng)力學(xué)改變情況，以缺氧為主的病人只要循環(huán)功能允許，可選擇吸氣時(shí)間長一些，以二氧化碳潴留為主的病人，選擇呼氣時(shí)間較長。一般不主張反比呼吸。2、設(shè)置方法：（1）直接設(shè)置將呼吸機(jī)相應(yīng)開頭調(diào)到合適參數(shù)，（2）以設(shè)置吸氣時(shí)間設(shè)置計(jì)算方法：60（s）÷呼吸頻率=呼吸周期時(shí)間，呼吸周期時(shí)間÷預(yù)計(jì)設(shè)置的吸/呼比之和=吸氣時(shí)間。（3）調(diào)節(jié)流速的方法：先將呼吸頻率和TV設(shè)置好，然后調(diào)節(jié)流速旋鈕，顯示屏上直接顯示所需的吸/呼比。①較短的吸氣時(shí)間能擴(kuò)張大部分順應(yīng)性較好的肺泡，以減少死腔；②如果吸氣時(shí)間較長，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動(dòng)力學(xué)。*COPD：I：E可為1：3或1；4進(jìn)行機(jī)械通氣，因較長的呼氣時(shí)間可使呼氣更完全，并減少氣體陷閉。（五）通氣壓力（吸氣壓力）以能達(dá)到滿意TV的最低通氣壓（15~20cmH2O）多數(shù)呼吸機(jī)完成TV的設(shè)置，就等于有了合理的通氣壓力，影響通氣壓力的因素很多，如呼吸機(jī)的工作壓力、TV、病人的氣道阻力等。這些因素與通氣壓力成正比，即這些因素水平越高，通氣壓力的水平越高，一般主張<25cmH2O。通氣壓力與肺、胸順應(yīng)性成反比，如肺水腫、ARDS、廣泛肺纖維化時(shí)，需適當(dāng)提高吸氣壓力，才能達(dá)到滿意的潮氣量，吸氣壓力最高可達(dá)到60cmH2O。必須嚴(yán)密觀察，防止氣壓傷。有時(shí)為了減輕心臟負(fù)擔(dān)，可以縮短吸氣時(shí)間來補(bǔ)償。（六）呼氣末正壓（PEEP）調(diào)節(jié)：從低值開始，每次增加0.196~0.49kPa，（2.0～5.0cmH2O）每次調(diào)整要間隔1小時(shí)，直到獲得最佳PEEP

。撤除：每次遞減0.245～0.49kPa（2.5～5.0cmH2O），每次間隔1～6小時(shí)。PEEP應(yīng)用指征和反指征*PEEP預(yù)防和恢復(fù)肺不張。*如PaO２≤60mmHg，SaO2<90%,而FiO2在0.5以上，應(yīng)用PEEP后，能用較低的FiO2獲得較好氧合作用。相對(duì)禁忌癥：①單側(cè)肺部疾病時(shí)應(yīng)用PEEP，可使健側(cè)肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。②COPD功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP增加胸腔內(nèi)壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險(xiǎn)性。絕對(duì)禁忌癥：氣胸，氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等。PEEP的應(yīng)用和撒離最初PEEP為5cmH２O，后再增加3－5cmH２O，改變PEEP后20分鐘，測(cè)定血?dú)?。最佳PEEP為：PEEP水平較低，SaO2>92％，PaO２>60mmHg，F(xiàn)iO２<0.6，且不影響氧釋放到周圍組織。如PEEP使心輸出量下降過多，損害氧向組織釋放，應(yīng)降低PEEP。FiO２可適當(dāng)增加，必要時(shí)FiO２增加到氧中毒的水平。高水平PEEP將過度擴(kuò)張肺泡，造成肺毛細(xì)血管床的明顯壓迫，增加死腔，并加重高碳酸血癥。當(dāng)FiO２降為0.6以下時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，敗血癥得以控制，可撒離PEEP。突然撒離PEEP可發(fā)生低氧血癥，與氣道閉合有關(guān)。（七）觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)-0.5~-2cmH2O（PEEP以上）流量觸發(fā)1~3L/min（八）FiO2設(shè)置初用呼吸機(jī)治療時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可以應(yīng)用較高的FiO2,(>60%)，最高可達(dá)100%，但時(shí)間應(yīng)控制在30min~1h。低氧血癥未能完全糾正時(shí)，不能以一味提高FiO2的方式，應(yīng)采用其它方式，如PEEP、提高TV、延長吸氣時(shí)間等。（九）吸氣流速及其波形40~100L/ml重視生理效應(yīng)

氣體肺內(nèi)分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti與其他參數(shù)相匹配與肺部病變的力學(xué)特性的改變有關(guān)參數(shù)的調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的主要依據(jù)是動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，其次是病人的心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況，最后盡可能避免肺組織的氣壓傷。（一）血?dú)夥治鲋笜?biāo)為最可靠指標(biāo)，通常呼吸機(jī)治療20～30分鐘后，常規(guī)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)的主要為PaO2和PaCO2。1、PaO2<60mmHg是判斷是否存在低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn)，也是呼吸機(jī)治療后低氧血癥是否糾正的指標(biāo)。（1）低氧血癥已被糾正：注意將FiO2調(diào)致安全水平和參照PaCO2水平調(diào)整其它參數(shù)。（2）低氧血癥未被糾正：分析低氧血癥的原因，肺內(nèi)分流應(yīng)首先考慮PEEP，是彌散障礙應(yīng)適當(dāng)提高FiO2，是通氣功能障礙，最簡(jiǎn)單的是清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢、適當(dāng)增加TV。也可以采用幾種可能糾正低氧的方法依次進(jìn)行：適當(dāng)增加TV、提高Fio2、延長吸氣時(shí)間、增加吸氣平臺(tái)和吸氣屏氣時(shí)間、應(yīng)用PEEP等，觀察療效，最后選擇最佳方案。應(yīng)用呼吸機(jī)糾正不同病理生理改變?cè)斐傻牡脱跹Y過程較為復(fù)雜，需要全面分析和靈活運(yùn)用各種有效的方法，要通過大量臨床運(yùn)用和長期的經(jīng)驗(yàn)積累，才能真正地掌握。2、PaCO2是判斷呼吸性酸、堿中毒的主要指標(biāo)，呼吸性酸中毒提示通氣不足，即高碳酸血癥，呼吸性堿中毒提示通氣不足，即低碳酸血癥。一般以PaCO2<35mmHg為通氣過度的指標(biāo)，以PaCO2>50mmHg為通氣不足。(1)

過度通氣一般可降低TV、縮短呼氣時(shí)間調(diào)節(jié)，對(duì)某些腦部病變的病人，主張保持輕度呼吸性堿中毒狀態(tài)，PaCO2維持在25～30mmHg水平，可減少腦血管擴(kuò)張引起的腦水腫。不主張<25mmHg，以免引起腦血管收縮，造成腦缺血，另外，嚴(yán)重堿中毒使氧離曲線左移，造成組織缺氧加重。如上述方法無法糾正的低碳酸血癥，應(yīng)分析是否有其它病理因素，如嚴(yán)重缺氧、代酸、中樞性疾病致呼吸增快等。(2)

通氣不足去除因?qū)Ч芘で头置谖?、痰痂阻塞、氣道痙攣造成的呼吸道不通暢外，主要通過增加TV、MV、呼吸頻率、延長呼氣時(shí)間等加以糾正。（二）心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況如病人有心力衰竭和血壓下降等，應(yīng)慎用PEEP、吸氣延長、吸氣屏氣、反比通氣等。（三）

組織氣壓傷要了解氣壓傷的易發(fā)因素，如先天性或后天性肺大泡、肺損傷，也要了解容易造成氣壓傷的通氣功能和模式，如PEEP、PSV、高TV等。報(bào)警參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)（一）容量報(bào)警（TV或MV）低容量報(bào)警提示呼吸回路漏氣或脫機(jī)，高容量報(bào)警提示病人自主呼吸增強(qiáng)，出現(xiàn)人機(jī)拮抗或不協(xié)調(diào)。高限設(shè)置一般與所設(shè)置的TV、MV相同，低限報(bào)警以能維持病人生命的最低TV或MV為準(zhǔn)。高容量報(bào)警不如低容量報(bào)警有價(jià)值。（二）壓力（高壓和低壓）報(bào)警壓力報(bào)警裝置也是呼吸機(jī)重要的保護(hù)裝置。壓力報(bào)警水平分上限和下限，用于對(duì)病人氣道壓力的監(jiān)測(cè)，低壓報(bào)警多為呼吸回路漏氣或脫機(jī)，高壓報(bào)警多為病人咳嗽、痰阻、管道扭曲、自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗或不協(xié)調(diào)等。高低壓水平設(shè)置要依據(jù)病人正常情況下的氣道壓力水平，高壓上限一般在正常氣道壓上5～10cmH2O水平，低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平。（三）PEEP或CPAP水平報(bào)警設(shè)置的參數(shù)以所應(yīng)用的PEEP或CPAP的水平為準(zhǔn)。（四）FiO2報(bào)警一般可高于或低于實(shí)際FiO2的10%～20%即可。使用呼吸器之基本原則

1.當(dāng)病況不穩(wěn)或危急時(shí),勿強(qiáng)求病患自行呼吸或提早脫離呼吸器,而應(yīng)給予足夠之通氣與氧氣.2.設(shè)定之參數(shù)應(yīng)盡量配合病患之需要,并由病患啟動(dòng),減少病患之呼吸功.3.最佳之治療目標(biāo)是提高氧氣之輸送(O2delivery)而非單純拉高PaO2.O2delivery=O2contentXC.O.4.任何治療,應(yīng)同時(shí)考慮對(duì)病患之好處與可能增加之危險(xiǎn)性.撤機(jī)機(jī)械通氣的撤離，是整個(gè)機(jī)械通氣治療技術(shù)的重要組成部分。隨病情而異，機(jī)械通氣治療的時(shí)間可以數(shù)小時(shí)、數(shù)月或數(shù)年。通氣時(shí)間越長，撤機(jī)越困難。指針一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定呼吸功能明顯改善血?dú)夥治龇€(wěn)定無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂病人能夠配合撤離機(jī)械通氣前的準(zhǔn)備1、有效治療引起呼吸障礙的原發(fā)??；2、糾正機(jī)體的病理生理狀態(tài)：水、電解質(zhì)、酸堿平衡，循環(huán)功能和氧輸送能力，營養(yǎng)；3、解除患者心理上的不安。撤離機(jī)械通氣的呼吸生理參數(shù)PEEP<5cmH2O潮氣量TV>5ml/kg；呼吸頻率RR<25-30次/分；PaO2>60mmHg，F(xiàn)iO2<35-40%，Pao2/FiO2>200；PaCO2達(dá)到正常范圍或COPD患者緩解期水平；VD/VT<0.6。撤離機(jī)械通氣的技術(shù)方法1、試驗(yàn)性的自主呼吸方式；2、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）或間歇強(qiáng)制通氣（IMV）方式；3、壓力支持通氣（PSV）方式；4、SIMV與PSV方式并用；5、經(jīng)T型管自主呼吸方式；6、CPAP、MMV、APPV等方式；7、“PICwindow”。脫離呼吸器是否成功之臨床判斷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目下列狀況表脫離不成功動(dòng)脈血液氣體分析pH<7.30PaCO2>55(COPD除外)PaO2<60心跳增加20次或>120<60/分血壓收縮壓增加或減少20

舒張壓增加或減少10呼吸次數(shù)>30～35次/分潮氣容積<250～300ml(5ml/Kg)肺活量<1L或10ml/Kg心電圖心律不整躁動(dòng)/焦慮/流汗明顯增加呼吸困難明顯增加呼吸疲乏潮氣容積↓呼吸次數(shù)↑↓胸腹不協(xié)調(diào)*脫離呼吸器失敗之原因通氣驅(qū)力不足-VT↓PaCO2↑PaO2↓呼吸肌肉無力-VT↓PaCO2↑PaO2↑呼吸肌肉疲乏–VT↓R.R↑↓Paradoxicalmovement呼吸作功增加-H.R.↑R.R.↑流汗↑VE↑過多之CO2產(chǎn)生-R.R.↑VE↑營養(yǎng)控制不當(dāng)心臟衰竭-心律不整肺水腫使用呼吸器之導(dǎo)因并未控制發(fā)燒拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的指征及方法確認(rèn)病人咳嗽、吞咽反射正常，無舌后墜或喉水腫的臨床傾向。氣管切開者逐漸堵管后觀察24小時(shí)；拔管前充分吸引氣管內(nèi)分泌物；拔前30-60分鐘可用地塞米松2-5；先將氣囊放氣，在病人采用深吸氣動(dòng)作時(shí)將導(dǎo)管慢慢拔除。拔管后注意

（1）繼續(xù)吸氧；（2）翻身、拍背、霧化吸入以助患者排痰；（3）2小時(shí)內(nèi)禁食，以防誤吸；（4）密切觀察呼吸、心率情況，1小時(shí)后復(fù)查血?dú)?；?）對(duì)高?；颊咦骱迷俨骞軠?zhǔn)備。機(jī)械通氣的并發(fā)癥

機(jī)械通氣應(yīng)用正壓通氣，使胸腔內(nèi)壓和平均氣道壓力增加，導(dǎo)致了一些并發(fā)癥的發(fā)生。一、肺部氣壓傷：1.機(jī)械通氣時(shí)，肺部壓力過高或肺部容量增加過多，可引起肺泡損傷或破裂，產(chǎn)生肺部氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸和皮下氣腫等2.張力型氣胸對(duì)心臟肺血管立即產(chǎn)生壓迫效應(yīng)，造成靜脈回心血量的急劇下降和心輸出量的減少。3.吸氣峰壓（PIP）大于50cmH２O，易發(fā)生肺部氣壓傷，如肺內(nèi)有氣體分布不均氣壓傷的發(fā)生率則更高。肺氣腫、哮喘、壞死性肺炎和ARDS時(shí)，平均氣道壓力也增高，更易發(fā)生肺部氣壓傷。4.攝胸相是機(jī)械通氣期間重要的監(jiān)護(hù)措施。肺間質(zhì)氣腫為氣壓傷的早期征象，及時(shí)識(shí)別可避免發(fā)展為氣胸。肺間質(zhì)氣腫為一種其它逸出肺泡后沿血管周圍鞘走行形成的X線征象。機(jī)械通氣合并氣壓傷時(shí)可只表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫或皮下氣腫而無氣胸。肺氣壓傷的預(yù)防措施：①預(yù)防肺泡過度擴(kuò)張：降低VＴ、PIP和MAP、及PEEP水平、調(diào)整吸氣峰流速率和I:R比例等措施，盡可能不用“嘆氣”功能和吸氣末暫停，可防止肺泡過度擴(kuò)張而造成的肺氣壓傷。②改善肺內(nèi)氣體分布：應(yīng)用較慢的吸氣流速率和減速流量波形，適當(dāng)對(duì)氣管痙攣的患者使用支氣管擴(kuò)張劑。③合理設(shè)置壓力釋放閥開放水平（壓力上限），將壓力上限調(diào)定在高于吸氣峰壓的15％水平上。④減輕咳嗽，選用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ绞购粑鼨C(jī)與患者相配合，使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑阻止患者與呼吸機(jī)相對(duì)抗。二、心輸出量的減少和氧釋放的下降正壓通氣可引起低血壓和心輸出量減少，如血容量不足、心臟功能差和應(yīng)用PEEP時(shí),血流動(dòng)力學(xué)影響明顯。機(jī)制如下：1.正壓通氣增加肺容量、肺泡壓力和胸腔內(nèi)壓力,胸腔內(nèi)壓力超過大氣壓力，導(dǎo)致靜脈回心血量的下降。2.肺容量增加，使肺毛細(xì)血管受壓，導(dǎo)致肺血管阻力的增加。右心室后負(fù)荷因而也增加，右室輸出量受影響，進(jìn)而使右心室受累。3.右心室后負(fù)荷的增加，導(dǎo)致了右心室收縮末期容量的增加，引起室間隔的移位，這影響了左室的容量、順應(yīng)性和心輸出量。機(jī)械通氣初，如通氣模式適當(dāng)，參數(shù)正確，雖有暫時(shí)動(dòng)脈血壓下降，但通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)，周圍靜脈收縮，收縮壓的下降很少超過21mmHg。無需特殊處理。機(jī)械通氣后如血壓下降幅度較大，舒張壓下降>30－40mmHg，且持續(xù)時(shí)間較長或有臟器灌注不良的表現(xiàn)，

①重新設(shè)定各項(xiàng)通氣參數(shù)：I:E，VＴ，采用SIMV通氣模式或降低PEEP，使氣道平均壓力降低。②補(bǔ)充血容量或/和加用多巴胺等正性藥物，使收縮壓盡可能保持在80mmHg以上。③采用某些通氣模式，患者能用較多的自主呼吸或較低的吸氣峰壓。④對(duì)心功能不全的患者，慎用機(jī)械通氣。三、腎功能的變化和體液的正向平衡1.正壓通氣時(shí)心輸出量降低，腎血流量下降。且腎靜脈壓力增加使血流從腎皮質(zhì)流向腎髓質(zhì)，增加鈉重吸收并降低腎小球?yàn)V過率，可使尿量減少。2．腎臟灌注減少使腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)受到刺激，進(jìn)一步引起水鈉潴留。3．機(jī)械通氣引起大血管腔內(nèi)和心房內(nèi)壓力的變化，使抗利尿激素（ADH）的增加和心房肽的減少等，加重水鈉潴留。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)注意體重、尿量、尿比重和腎功能變化。保證血容量前提下，適當(dāng)使用利尿劑和/或血管擴(kuò)張劑，改善腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)的血流分布。但機(jī)械通氣患者出現(xiàn)少尿時(shí)，有時(shí)與脫水、心力衰竭、腎功能衰竭、缺氧和CO２潴留有關(guān)。四、肝功能受損和胃腸道的并發(fā)癥：1.機(jī)械通氣使隔肌下降，腹腔內(nèi)壓、肝靜脈壓和門靜脈壓升高，肝臟發(fā)生淤血，加上心輸出量減少，肝臟易發(fā)生缺血性損害。2.部分患者有膽紅素增加和肝功能異常。機(jī)械通氣可造成膽總管和十二指腸匯合處的粘膜淤血性水腫，使膽汁排出阻力增加，引起輕度淤膽。一般不需特殊處理。3.胃擴(kuò)張和胃腸道脹氣，可能與氣管插管或氣管切開套管氣囊處漏氣有關(guān)。機(jī)械通氣可使下腔靜脈壓增加，使胃腸灌注阻力增加，減少胃腸道的血流供應(yīng)，此與胃腸道應(yīng)激性潰瘍有關(guān)，可導(dǎo)致消化道出血?？墒褂肏２受體阻滯劑，如雷尼替丁，洛賽克；及去甲腎上腺素冰鹽水胃腸灌洗等。胃腸道脹氣明顯時(shí)，可下胃管處理。五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：1.正壓通氣使用PEEP，胸腔內(nèi)壓力升高，下腔靜脈和頸靜脈壓力增加，使頭部靜脈血液受阻，顱內(nèi)壓增加和顱內(nèi)血流灌注減少。頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤或其它顱內(nèi)血管病變時(shí)，這些合并癥增加。2.心輸出量下降和平均動(dòng)脈血的下降也可造成顱內(nèi)血流的減少。顱內(nèi)壓的升高會(huì)促進(jìn)進(jìn)ADH的分泌，因而加重水鈉潴留，加重腎臟的合并癥。3.有顱內(nèi)水腫或顱內(nèi)壓的增加，應(yīng)避免使用PEEP，也不要通過大量補(bǔ)體來穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)于有腦血管病變的患者，應(yīng)不用較高的平均胸腔內(nèi)壓來進(jìn)行機(jī)械通氣。六、院內(nèi)獲得性肺炎原因：*人工氣道、如氣管切開后易感染，失去正常狀態(tài)下上呼吸道對(duì)病原體的濾過作用。呼吸機(jī)消毒不嚴(yán)；*嚴(yán)重疾病、體質(zhì)差，加長期用抗菌素和激素；*呼吸道濕化不夠，分泌物粘稠，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，分泌物在肺部沉積；*胃部、口咽部的病原體，主要為革蘭氏陰性桿菌被誤吸入支氣管肺部。預(yù)防院內(nèi)感染措施有：*抬高患者頭部，防止胃液返流和吸入胃內(nèi)溶液；*醫(yī)護(hù)人員在接觸患者之前認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無菌操作；*防止咽部滯留物誤吸入下呼吸道；*保證呼吸道充分濕化；*霧化吸入抗菌素，胃腸道預(yù)防性應(yīng)用抗菌素；*呼吸監(jiān)護(hù)室內(nèi)可設(shè)置空氣凈化裝置。七、通氣過度或通氣不足1.通氣過度：*潮氣量和呼吸頻率或吸氣壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)，每分鐘通氣量過大，CO２短期內(nèi)大量排出，造成呼堿。*自主呼吸增強(qiáng)，自主呼吸次數(shù)增多，如未及時(shí)調(diào)正通氣模式，以減少呼吸機(jī)輔助呼吸的量，也可使通氣量增多。通氣過度的糾正方法：1)根據(jù)血?dú)鈱?duì)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，適當(dāng)降低潮氣量和減少呼吸頻率，使每分鐘通氣量減少。2)自主呼吸較強(qiáng)者使用SIMV或PSV模式，使患者能主動(dòng)參與通氣量的調(diào)整，以控制自主呼吸觸發(fā)呼吸的次數(shù)。3)酌情使用鎮(zhèn)靜劑來抑制患者的自主呼吸。對(duì)于COPD合并呼吸衰竭的患者，機(jī)械通氣時(shí)尤其要避免過度通氣，控制CO２的排出速度和PaCO２的下降程度，切勿在24小時(shí)內(nèi)使PaCO２驟降到50mmHg以下水平。2.通氣不足：1)通氣模式選擇不當(dāng)，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不妥，（如吸氣壓力等）或患者自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，使呼吸機(jī)與患者的自主呼吸產(chǎn)生非同步現(xiàn)象，可造成通氣不足。2)呼吸道內(nèi)分泌堵塞，管道漏氣，過度使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑等抑制自主呼吸也可引起通氣不足。3)如忽視呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)死腔的作用也可造成通氣不足，即壓力越高，動(dòng)態(tài)死腔越大，則有效通氣量越小。*機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)呼出氣潮氣量的變化，及血?dú)夥治?，并病情變化，肺部病變性質(zhì)及范圍，及時(shí)調(diào)節(jié)VＴ，呼吸頻率，吸氣壓力，I：E比例等參數(shù)。*檢查自主呼吸與呼吸機(jī)是否發(fā)生拮抗，管道是否漏氣，及氣道內(nèi)有無分泌物阻塞等，并采取相應(yīng)的措施。機(jī)械通氣的護(hù)理護(hù)理的主要任務(wù)病人情況的認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄多而繁重的一般護(hù)理和治療的實(shí)施氣管插管或氣管切開的特殊護(hù)理通氣效果的觀察和緊急情況的判斷處理病人的心理護(hù)理和教育護(hù)理病人臨床情況的全面觀察護(hù)理觀察記錄表：全面、簡(jiǎn)潔神經(jīng)系統(tǒng)皮膚、體溫呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)腎功能護(hù)理一般護(hù)理翻身：q1~2h；拍胸壓瘡的處理眼睛的護(hù)理口腔護(hù)理尿路感染的預(yù)防靜脈炎的預(yù)防胃管的放置和胃腸營養(yǎng)的供給其他護(hù)理護(hù)理氣管插管的護(hù)理隨時(shí)檢查插管深度頭部稍微后仰，每1～2小時(shí)變換頭部位置導(dǎo)管要固定牢靠適當(dāng)?shù)难缐|注意口腔護(hù)理、吸痰每3~4小時(shí)放氣囊3~5分鐘護(hù)理氣管切開的護(hù)理固定適度，容一手指防止呼吸機(jī)管道重力壓于氣管導(dǎo)管導(dǎo)管氣囊充氣適度，，每3~4小時(shí)放氣囊3~5分鐘切口紗布每日更換1~2次，注意有無感染、濕疹等護(hù)理分泌物的清除意義：保持呼吸道通暢，預(yù)防感染吸痰管的選擇：粗細(xì)、長短、質(zhì)量正確的吸痰方法：無菌操作，先吸高濃度氧1~2分鐘，負(fù)壓<-50mmHg，<15秒，吸純氧1~2分鐘后再吸痰，吸痰后再吸純氧1~2分鐘，先吸痰再放氣囊，無菌操作護(hù)理通氣效果觀察通氣良好神志穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)末梢循環(huán)甲床紅潤血壓、脈搏穩(wěn)定胸廓起伏平穩(wěn)起伏血?dú)夥治稣t、MV正常人機(jī)協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)通氣不足

逐漸惡化有紫紺，或面部過度潮紅波動(dòng)明顯不明顯或呼吸困難

PaCO2升高，PaO2、pH較低降低不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對(duì)抗護(hù)理心理護(hù)理和教育講解目的、需配合的方法詢問感受，交流方法增加安全感隨時(shí)溝通，讓患者了解治療進(jìn)程，隨時(shí)為脫機(jī)作準(zhǔn)備護(hù)理常見疾病機(jī)械通氣的特點(diǎn)ARDS可選用容量控制通氣+PEEP、PRVCV+PEEP、SIMV+PEEP可試用壓力控制反比通氣、APRV、俯臥位通氣、LFPPV-ECCO2P維持SaO290%的情況下，選擇最低的FiO2選擇PEEP在5～15cmH2O之間，一般在8～12cmH2O保持平臺(tái)壓低于35cmH2O，此時(shí)Vt通常需小于5～6ml/kg，調(diào)節(jié)f在20～25次/分允許PaCO2緩慢升高，最好保持動(dòng)脈血pH>7.25必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等以改善氧合氣道阻塞性疾病使用容量控制通氣，維持I:E>1:2采用高吸氣流速，保證充足的呼氣時(shí)間，避免產(chǎn)生auto-PEEP為使auto-PEEP降至最低，可采取降低MV、允許高碳酸血癥策略適當(dāng)加用低于aut