常見麻醉意外的發(fā)生原因與預防

常見麻醉意外的發(fā)生原因與預防麻醉中的幾個常見危象及處理一、手術室內嚴重低血壓二、手術室內嚴重高血壓

三、手術室內嚴重低氧四、嚴重喉痙攣五、空氣/氣體拴塞六、誤吸七、哮喘持續(xù)狀態(tài)

八、肺水腫

一、手術室內嚴重低血壓1．原因分析（1）病人因素：①低血容量；②靜脈梗阻致回流不暢；③張力性氣胸等原因致胸內壓升高；④過敏反應；⑤栓子脫落（氣體/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心臟泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身膿毒敗血癥等。（2）技術上原因：①監(jiān)測有誤；②麻醉過深；③高位區(qū)域阻滯（包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外擴散）；④醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比妥類藥物所致卟啉癥等。一、手術室內嚴重低血壓2．緊急處理措施

包括100%氧氣吸入；檢查手術失血；檢查通氣；減淺吸入麻醉；抬高雙腿（如果可行）；靜脈補液；血管收縮藥或正性肌力藥。進一步檢查：心電圖，胸片，動脈血氣，心肌酶譜等，以明確診斷。

一、手術室內嚴重低血壓3．危險因素（1）術前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；（2）術前液體量不足（脫水，腹瀉、嘔吐、失血）；（3）縱隔/肝臟/腎臟手術（失血，腔靜脈受壓）；（4）術前存在心臟疾病或心律失常；（5）多發(fā)傷；（6）膿毒敗血癥；（7）良性腫瘤綜合征（緩激肽）；

一、手術室內嚴重低血壓4．鑒別診斷（1）監(jiān)測有誤：重測無創(chuàng)血壓的同時，觸摸遠端脈搏；查看脈搏恢復時的監(jiān)護儀放氣數(shù)值。監(jiān)測有創(chuàng)血壓時須檢查傳感器高度。（2）張力性氣胸：當一側反響過強肺野去除間歇正壓通氣（IPPV）并拔除氣管導管后伴有呼吸音消失，應高度懷疑張力性氣胸的可能（特別是插入中心導管后）。表現(xiàn)為頸靜脈充盈。須立刻經鎖骨中線第二肋間置入導管進行胸腔減壓。（3）脫水：患者自覺口渴，伸舌干燥，尿色深，全血細胞計數(shù)、尿素氮、肌苷及電解質離子數(shù)值升高。

一、手術室內嚴重低血壓4．鑒別診斷（4）低血容量：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，靜脈萎陷，脈搏細弱，或中心靜脈壓（CVP）、脈搏強弱隨呼吸變化。（5）心衰：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，中心靜脈充盈，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體負荷增加而降低。（6）空氣或氣體栓塞：術前即存在CVP低、靜脈血管床開放患者須警惕空氣或氣體栓塞?？諝饣驓怏w栓塞的表現(xiàn)多樣，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機械分離，CVP也隨之降低。

一、手術室內嚴重低血壓4．鑒別診斷（7）脂肪栓塞及骨水泥反應：多發(fā)骨折或長骨骨髓腔內手術時應考慮。（8）藥物反應：促組胺釋放藥等，或稀釋溶液錯誤（9）高位中樞神經阻滯：可表現(xiàn)為Horner`s綜合征（瞳孔縮小，眼瞼下垂，嗅覺喪失，無汗）。（10）過敏反應：心血管反應88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風疹8.5%。

一、手術室內嚴重低血壓5．首要措施

ABC…檢查外科醫(yī)生手術臺上的操作（是否有腔靜脈受壓或出血）；鉗夾或直接壓迫血管，防止進一步失血。提高吸入氧濃度，保證器官灌注和氧合遠比單純維持血壓重要。BP=SVR×CO，因此增加心輸出量可以提高灌注壓

一、手術室內嚴重低血壓（1）“最佳前負荷”（如果已放置測壓裝置，可先測出起始CVP。CVP的變化趨勢比其實際值更有意義）：抬高雙腿可增加中心靜脈血回流，同時可提高后負荷。采用加壓輸液器，按照10ml/kg快速補充晶體或膠體液。評估患者對快速補液的反應（BP/HR/CVP），適當時重復此過程。（2）增加心肌收縮力：麻黃堿3-6mgiv（直接和非直接雙重作用）；腎上腺素10ugiv（β1,2和α受體激動作用）；可考慮緩慢靜注鈣劑（最大量為10%氯化鈣10ml）。（3）收縮全身血管（NB：α受體激動劑在提高組織灌注壓的同時可降低心輸出量）：甲氧胺1-2mgiv；間羥胺1-2mgiv；苯腎上腺素0.25-0.5mgiv；腎上腺素10ugiv。

一、手術室內嚴重低血壓6．次要措施（1）糾正酸中毒，提高心肌對藥物的反應性。根據(jù)血氣分析結果，首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴重代謝性酸中毒（動脈血pH<7.1，BE<-10），則考慮使用重碳酸鹽50mmol（8.4%重碳酸鈉50ml）。（2）必要時可持續(xù)泵注縮血管藥（如：腎上腺素或去甲腎上腺素）或正性肌力藥（如：多巴酚丁胺）。

一、手術室內嚴重低血壓7．其它

1:10000腎上腺素（100ug/ml），稀釋10倍即為1:100000（10ug/ml）。二、手術室內嚴重高血壓1．原因分析：①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠；②監(jiān)測錯誤；③低氧或高碳酸血癥；④用藥失誤；⑤先兆子癇；⑥顱內壓增高；⑦甲狀腺危象；⑧嗜鉻細胞瘤等。

二、手術室內嚴重高血壓2．緊急處理措施：停止手術，直至血壓已控制；確定讀數(shù)；加深麻醉；充分鎮(zhèn)痛；擴血管藥；β受體阻滯劑；α受體阻滯劑等。進一步檢查：ECG；心肌酶譜；甲狀腺功能；24h尿兒茶酚胺

二、手術室內嚴重高血壓3．危險因素（1）術前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；（2）主動脈手術（阻閉主動脈可明顯升高SVR）；妊娠高血壓；（3）藥物：單胺氧化酶抑制劑（+哌替啶）；氯胺酮；麥角新堿；（4）家族性多發(fā)性內分泌腫瘤（Ⅱ型）綜合征病史，甲狀腺髓質癌，Conn`s綜合征；（5）急性顱腦外傷。

二、手術室內嚴重高血壓4．鑒別診斷（1）低氧或高碳酸血癥：施行ABC程序，觀察患者顏色和SpO2。（2）麻醉過淺：嗅覺試驗（聞氣體）；查看吸入麻醉藥濃度；檢查TIVA泵、連接管和靜脈導管。（3）鎮(zhèn)痛不足：可給予阿芬太尼10-20ug/kg，并觀察效果。（4）監(jiān)測錯誤：重測無創(chuàng)血壓的同時，觸摸遠端脈搏；查看脈搏恢復時的監(jiān)護儀放氣數(shù)值。監(jiān)測有創(chuàng)血壓時須檢查傳感器高度。二、手術室內嚴重高血壓（5）藥物反應：可卡因；誤用麻黃堿、甲氧胺等藥物；藥物稀釋錯誤（注意外科用藥，如局麻藥中加入腎上腺素，Moffat`s溶液，苯腎上腺素）（6）PET：若患者懷孕超過20周，檢查尿蛋白含量、血小板計數(shù)和/或凝血功能和肝功能。（7）應激反應=高血壓+反射性心動過緩（壓力感受器介導），往往伴有瞳孔散大。此顱內介導反應在顱內壓升高時可維持腦灌注（見下文）。（8）甲狀腺危象導致T4和T3水平升高。（9）嗜鉻細胞瘤引起血漿去甲腎上腺素升高。腎上腺素亦可導致快速性心律失常。二、手術室內嚴重高血壓5．首要措施

ABC…如果高血壓并不是對某個可糾正誘因的生理反應，那么控制癥狀的總目標就是防止高血壓可能導致的中風、心內膜下心肌缺血或梗死二、手術室內嚴重高血壓除了加深麻醉、充分鎮(zhèn)痛之外（全身或局部），在心血管效應器或受體水平的治療還包括：

（1）擴血管藥（可引起心動過速）：提高異氟醚濃度，同時增大新鮮氣流量可更快達到此目的。每15min緩慢靜注肼苯噠嗪5mg。硝基甘油（50mg/ml，從3ml/h起，根據(jù)血壓調整劑量）或硝普鈉。硫酸鎂2-4g緩慢靜注，時間不短于10min，然后以1g/h持續(xù)輸注。

（2）β受體阻滯劑（特別是在心率增快或心律失常時）：艾司洛爾25-100mgiv，之后按50-200ug/kg/min持續(xù)輸注。（注意：艾司洛爾濃度分別為10mg/ml和250mg/ml）。必要時可用拉貝洛爾5-10mg，iv（自100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml）。β:α受體阻滯比例為7:1。

（3）α受體阻滯劑（特別是在心率正?；蛳陆禃r）：必要時可用酚妥拉明1mg，iv（1安瓿為10mg/10ml，抽取1ml）。

二、手術室內嚴重高血壓6．次要措施

（1）加強鎮(zhèn)痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min，根據(jù)血壓調整劑量。

（2）根據(jù)ECG、包括CKMB在內的系列心肌酶譜和/或肌鈣蛋白。

（3）甲狀腺功能、24h尿中去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺含量。

二、手術室內嚴重高血壓7．其他

高血壓伴有顱內壓升高時需檢查頭顱CT和緊急情況下的神經外科手術治療。維持MAP>80mmHg，血二氧化碳正常，頭部墊高，上腔靜脈回流通暢，氣道壓不高，氧合良好。可使用甘露醇0.5g/kg。心率過慢時使用抗膽堿能藥。三、手術室內嚴重低氧

1．原因分析

（1）混合氣體中氧含量低：①流量計顯示有誤；②第二氣體效應（特別是拔管時）；③供氧故障；④麻醉機故障。

（2）通氣失?。孩偻馐芟藁蚧杳誀顟B(tài)（NB：使用阿片類藥物后進行區(qū)域阻滯）；②呼吸機麻痹，但IPPV不足（NB：用藥失誤）；③呼吸回路斷開；④氣管導管位置有誤（進入食管或支氣管）；⑤氣道、氣管導管、過濾器、mount、回路等梗阻；⑥氣道阻力增加（喉痙攣、支氣管痙攣、過敏反應）；⑦功能余氣量減少（氣胸、腹內壓增高、病理性肥胖）。

三、手術室內嚴重低氧

（3）分流：①肺不張；②呼吸道分泌物增多；③低氧性肺血管收縮反應減弱（擴血管藥或β2受體激動劑）；④CCF伴有肺水腫；⑤胃內容物誤吸；⑥原有病理基礎（如：室缺，房缺+全身血管阻力減小，返流）。

（4）氧供減少：①全身低灌注（低血容量、膿毒敗血癥）；②拴塞（氣拴/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；③局部問題（四肢冰冷，Raynaud`s病，鐮狀細胞性貧血）。

（5）氧耗增加：①膿毒敗血癥；②惡性高熱

三、手術室內嚴重低氧

2．緊急處理措施：100%純氧吸入；檢查吸入氧濃度；暴露病人，察看有無中央紫紺；檢查雙側通氣情況；用一簡易裝置進行手控通氣，開始3-4次大潮氣量，以使肺泡復張；保證氣道通暢；吸盡氣管內分泌物；開始時PEEP為0；若伴有脈搏微弱，可給予腎上腺素。進一步檢查：二氧化碳濃度監(jiān)測，胸片，動脈血氣分析，CVP±PCWP，超聲心動圖。三、手術室內嚴重低氧

3．危險因素

（1）功能余氣量減少（肥胖，腸梗阻，妊娠），導致氧儲備減少。（2）誘導前未進行充分給氧更增加了困難氣道的難度。（3）喉痙攣可引起胸腔內負壓，導致肺水腫。（4）頭頸手術（共用氣道）增加了呼吸回路脫開的危險，并且這種危險不易發(fā)現(xiàn)。（5）先天性心臟病史或可聞及的心臟雜音（左向右分流）。（6）慢性肺部疾病。（7）鐮狀細胞性貧血。（8）高鐵血紅蛋白血癥（即去氧血紅蛋白，可通過監(jiān)測脈搏氧發(fā)現(xiàn)）。

三、手術室內嚴重低氧

4．鑒別診斷

（1）FiO2：隨時可由氧氣分析儀測得。

（2）通氣：聽診上腹部及雙側腋下，反復確認胸廓起伏；監(jiān)測二氧化碳濃度；測量呼出潮氣量和氣道壓。

（3）測量有誤：病人有無紫紺（需要注意的是，貧血病人血中去氧血紅蛋白達5g/dl時可能并無紫紺）？

（4）誤吸/氣道分泌物：聽診，并用吸痰管吸出氣管內分泌物，±石蕊試紙檢測。

（5）張力性氣胸（特別是中線插管后）：IPPV時氣管移位，由高共鳴肺移向對側，伴有呼吸音減弱，應懷疑張力性氣胸?？杀憩F(xiàn)為頸靜脈充盈。此時應立即在第二肋間鎖骨中線處置入開放導管，進行胸腔減壓。

三、手術室內嚴重低氧

（6）低血容量：心率>100次/分，呼吸>20次/分，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，脈搏細弱，或CVP和動脈搏動明顯隨呼吸變化。

（7）心衰：心率>100次/分，呼吸>20次/分，頸靜脈充盈，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體入量增加而下降。

（8）空氣或氣體拴塞：患者術前CVP低，靜脈血管床開放時應考慮空氣或氣體拴塞可能。表現(xiàn)各異，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機械分離，CVP隨之上升。

（9）脂肪拴塞或骨水泥反應：多發(fā)骨折，或長骨髓內手術時。

（10）惡性高熱：當伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及異位心律時，應高度警惕惡性高熱。

（11）過敏反應：心血管反應88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風疹8.5%。

三、手術室內嚴重低氧

5．首要措施

ABC：暴露胸部、全部呼吸回路及所有與氣道連接部分。手控呼吸，給予100%純氧，開始3-4次大潮氣量有助于塌陷肺泡復張（持續(xù)手控通氣還可以感受氣道狀態(tài)變化）。如果狀況未見改善：

（1）確定FiO2：如果懷疑麻醉機的吸入氧濃度有誤，可以使用獨立的瓶裝氧氣（還可以用手控呼吸吸入室內空氣，作為最后一步，此時吸入氧濃度為21%）。

（2）氣管內導管位置有誤？聽診上腹部及雙側腋下，監(jiān)測二氧化碳濃度，反復確定胸廓起伏。

（3）通氣故障：簡化呼吸回路，直至問題解決。例如：不用呼吸機，改用氣囊手控呼吸；不用循環(huán)回路，改用Bain回路；使用自膨脹氣囊；不用氣管內導管，改用面罩呼吸等等。、三、手術室內嚴重低氧

（4）尋找漏氣或梗阻處：這在開始時沒有保證病人氧供來的重要。首先應當保證病人的安全，其次再進行系統(tǒng)的檢查，找出漏氣或梗阻處。找出問題最快的方法可能是進行拆分。比如說，在氣管導管連接處將回路分為兩部分，然后再判斷問題到底是在病人一方，還是在麻醉機一方？

（5）嚴重的右向左分流：SVR降低時，血流經心臟上的先天性缺陷處返流，產生旁路肺循環(huán)，此時即發(fā)生嚴重低氧。由此引起的低氧血癥又可以引起低氧性肺血管收縮，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流經心臟缺陷處的分流，從而使病情進一步惡化。對此有雙重措施：①升高SVR：抬高雙腿，使用腎上腺素，靜脈補液。這在膿毒敗血癥時尤其強調。②降低PVR：停用PEEP，防止胸內壓過高，提高FiO2。

（6）支氣管痙攣：使用樹脂彈性探頭對氣管導管進行聽診，排除導管梗阻。治療上可以提高吸入麻醉藥濃度，靜脈注射舒喘靈（250ug）（見哮喘持續(xù)狀態(tài)，P848）。

三、手術室內嚴重低氧

6．其他

u慢性支氣管炎病人的支氣管循環(huán)分流可達心輸出量的10%。

u有20-30%的病人卵圓孔并未閉合，但通常情況下由于左室壓力高于右室而處于閉合狀態(tài)。但IPPV、PEEP、屏氣、CCF、開胸手術以及肺拴塞可逆轉兩心室的壓力梯度，從而導致分流。

四、嚴重喉痙攣喉痙攣(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內收,聲門部分或完全關閉而導致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。聲帶閉合引起的急性聲門閉合，表現(xiàn)高調吸氣聲，吸氣音消失，可見明顯氣管牽引（trachealtug）。

四、嚴重喉痙攣【病因】l.氣道內操作,淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對咽喉部產生的刺激。

2.氣道內血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內容物等刺激誘發(fā)所致。

3.手術操作:淺全身麻醉下剝離骨膜,擴肛手術,擴張尿道,牽拉內臟等。

4.搬動病人。

5.藥物:刺激性揮發(fā)性麻醉藥(如乙醚)以及某些靜脈麻醉藥如疏噴妥鈉,鹽酸氯胺酮等。

6.缺氧,二氧化碳蓄積。

7.麻醉環(huán)路故障。

四、嚴重喉痙攣【臨床征象】

1.吸氣性喉鳴,呼吸道梗阻。

2.吸氣用力增加,氣管拖曳。

3.胸腹運動矛盾。

四、嚴重喉痙攣【分度:】(l)輕度:吸氣性喉鳴聲調低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙。

(2)中度:吸氣性喉鳴聲調高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸"三凹征"(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。

(3)重度:具有強烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,無氣體交換,發(fā)紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。

四、嚴重喉痙攣【預防】

l.術前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。

2.及時清除呼吸道分泌物、血液等。

3.避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內操作。

四、嚴重喉痙攣【緊急處理】

l.面罩加壓純氧吸入。

2.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。

3.立即停止一切刺激和手術操作。

4.立即請求他人協(xié)助處理。

5.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,常用的方法為.靜脈注射誘導劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。

6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。

四、嚴重喉痙攣7.對重度喉痙攣,緊急情況下可采用l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。

8.對重度喉痙攣亦可應用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。

9.面罩氣道持續(xù)加壓(CPAP)或間歇性正壓通氣(IPPV)通氣。

l0.伴有心動過緩者.阿托品0.0lmg/kg,靜脈注射。

四、嚴重喉痙攣11.已放置氣管導管,但又難以改善通氣者,其原因可能為.導管扭曲,異物堵塞,支氣管痙攣,張力性氣胸等

12.氣管導管遠端梗阻者：經氣管導管插入管芯使其通過遠端或將梗阻物推向一側支氣管,采用單側肺通氣立即更換氣管導管。

l3.返流誤吸者參見"返流誤吸處理"。

四、嚴重喉痙攣【后續(xù)處理】

l.訪視病人。

2.證實氣道是否完全通暢。

3.排除肺誤吸。

4.排除梗阻后肺水腫。

5.向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。

四、嚴重喉痙攣【其他】

（1）誘導時合用阿片類藥物、靜脈注射利多卡因（利諾卡因）或窺喉前局部噴灑利多卡因（利諾卡因）（<4mg/kg），可降低喉痙攣風險。

（2）喉痙攣是由聲帶閉合引起的急性聲門閉合，由喉上神經介導。在纖維支氣管鏡引導下清醒插管前，經環(huán)甲膜在舌骨上角偏中1cm處進行神經阻滯，注入局麻藥2ml。

（3）一側反復發(fā)生的喉神經傷可導致同側聲帶麻痹，引起聲音嘶啞，無效咳嗽，以及潛在的誤吸可能。雙側聲帶麻痹更為嚴重，可引起拔管時的高調吸氣聲，與喉痙攣相似，但經標準氣道管理后不緩解。病人需要再次插管或行氣管切開。

（4）氣管軟化時吸氣負壓明顯，高調吸氣聲更響，起始時仍以CPAP治療。其后重建手術勢在必行。

五、空氣/氣體拴塞

1．原因分析：

（1）狀態(tài)：靜脈氣體在右室內形成氣體閥門，阻塞肺毛細血管。

（2）表現(xiàn)：ETCO2↓，SaO2↓，脈搏消失，心臟電機械分離，CVP先↓后↑

2．緊急處理措施：去除拴塞來源；沖洗傷口；壓迫回流靜脈。后續(xù)措施：升高靜脈壓；關閉N2O；左側臥頭低位；循環(huán)支持。進一步檢查：聽診；多普勒；ECG；胸片。仍需考慮：①呼吸回路斷開（ETCO2消失，SaO2↓）。②無脈性心臟驟?！獙е码姍C械分離的其他原因（4個“T”和4個“H”）。③骨水泥反應。④血栓性肺拴塞。⑤羊水拴塞。

五、空氣/氣體拴塞

3．危險因素

（1）患者：自主呼吸（CVP為負值）；卵圓孔未閉（意想不到的拴塞風險）。

（2）麻醉：低血容量；一切開放血管位置；操作點高于心臟；加壓輸液。

（3）骨科：多發(fā)傷；長骨手術，尤其是髓內釘固定時；骨盆手術。

（4）普通外科：腹腔鏡手術；子宮切除術；頸部手術；血管手術。

（5）耳鼻喉科：中耳手術。

（6）神經外科：坐位時的后顱凹手術（已成為歷史）。

五、空氣/氣體拴塞

4．診斷

（1）有危險的病人，ETCO2驟降或消失，SaO2↓。

（2）清醒病人訴劇烈胸痛。

（3）HR可增快。

（4）CO減少和PVR升高，引起CVP突然上升。

（5）可聞及典型隆隆樣雜音。

五、空氣/氣體拴塞

（6）多普勒超聲雖極為敏感（可檢測出0.25ml空氣！），但由于不易獲得，因此往往不能作為診斷工具。

（7）可發(fā)生心臟電機械分離。ECG顯示急性心肌缺血，即ST段壓低>1mm。

（8）有人認為靜脈注射氣體0.5ml/kg/min后即可出現(xiàn)空氣拴塞的癥狀及體征。

五、空氣/氣體拴塞

5．首要措施

ABC：排除呼吸回路斷開；吸100%純氧；檢查ECG和脈搏。

（1）防止氣體/空氣繼續(xù)進入循環(huán)。請外科醫(yī)生壓迫主要灌注血管，用沖洗液沖洗傷口，或以濕敷料覆蓋傷口，停止擴大傷口操作等。

（2）對脹氣的系統(tǒng)或空腔臟器進行減壓，例如：腹腔鏡手術中的腹腔。

（3）將手術部位放低，至低于心臟水平。

（4）關閉N2O（因其可使血管內氣體體積膨脹）。

（5）快速靜脈補液，或合用升壓藥，升高靜脈壓。

五、空氣/氣體拴塞

（6）如果發(fā)生心臟電機械分離，進行心外按壓，對非室顫或室速性質的心跳驟停開始進一步生命支持步驟。

（7）抽吸CVP導管。教科書上的經典方法是將患者置于左側臥、頭低位，使泡沫位于右心房或右心室頂點，直至氣體溶于血液或經一伸入右心房的中心靜脈導管抽出。在實際操作中，如果事先沒有放置CVP導管，要將氣體抽出是相當困難的。

（8）有人提出，氣體拴塞時適度的CPAP可迅速升高胸內壓及CVP。雖然手控呼吸有可能先指控拴塞的范圍和發(fā)展進程，但必須注意有10%的患者存在卵圓孔未閉。右房壓力的持續(xù)升高將導致右向左分流，以及意想不到的腦循環(huán)的空氣拴塞。

五、空氣/氣體拴塞

6．次要措施

（1）請外科醫(yī)生在暴露的骨端抹上骨蠟。

（2）糾正之前的低血容量。

（3）在接下來的麻醉中避免使用N2O，維持較高FiO2。

（4）監(jiān)測12導聯(lián)ECG，觀察心肌缺血情況。冠脈內空氣提示發(fā)生空氣拴塞可能。

（5）有條件時可考慮使用高壓氧治療：升高周圍環(huán)境壓力（3-6bar）可減少氣體栓子體積。五、空氣/氣體拴塞

7．其他

二氧化碳是用作腹腔鏡手術氣腹的最安全的氣體，不可燃，比其它氣體易溶。即使發(fā)生氣體拴塞，栓子也將很快溶解。對于氣體拴塞救治的前提是限制拴塞范圍，減緩氣體在心臟內泡沫化的進程，從而減小對全身心血管系統(tǒng)的影響。

六、誤吸1．原因分析

（1）病理狀態(tài)：化學性肺炎；異物阻塞和肺不張。

（2）表現(xiàn)：呼吸急促，心動過速，肺順應性減低，SaO2下降。

2．緊急處理措施：盡可能減少進一步誤吸；保證氣道通暢；吸引。后續(xù)措施：吸入100%氧氣；考慮CPAP；胃腸減壓。進一步檢查：胸片；支氣管鏡。仍需考慮：①肺水腫；②栓塞；③ARDS。

六、誤吸3．危險因素

（1）飽胃；（2）已知返流；（3）胃內壓升高（腸梗阻，妊娠，腹腔鏡手術）；近期外傷；（4）圍術期使用阿片類藥物；（5）糖尿??；（6）典型麻醉后氣道。

六、誤吸4．診斷

（1）臨床：聽診可聞及哮鳴音和捻發(fā)音，氣管內吸出物為酸性（吸出物為陰性不能排除誤吸可能）

（2）胸片：彌漫性滲出改變，尤以右下葉為著（但急性期不多見）

六、誤吸5．首要措施

（1）高危病人避免使用全身麻醉。可適時使用快誘導（rapidsequencetechnique）。

（2）給予100%氧氣吸入，盡可能減少誤吸物繼續(xù)污染氣道。

（3）如果患者處于清醒或半清醒狀態(tài)，吸凈口腔及鼻咽腔，將患者置于修正位。

（4）如果患者意識不清但仍有自主呼吸，可按壓環(huán)狀軟骨。若患者正自行催吐（小心食管破裂）則應避免按壓環(huán)狀軟骨，并將患者置于左側臥、頭低位。氣管內吸凈后即可插管并進行機械通氣。

（5）如果患者意識消失，呼吸停止，則應立即插管，開始機械通氣。

（6）按照氣道異物處理：正壓通氣時，正壓盡可能小，直至插入氣管導管，氣道已吸凈，所有誤吸物均已清除。六、誤吸6．次要措施

（1）拔管前下粗鼻胃管，抽空胃內容物。

（2）監(jiān)測呼吸功能，拍胸片。尋找肺水腫、肺泡塌陷或肺融合的證據(jù)。

（3）當SpO2保持在90-95%時，CPAP（10cmH2O）和胸部理療有助于改善肺不張。

（4）當吸100%氧氣SpO2<90%時，可能有固體食物成分阻塞了部分支氣管樹。如果患者已插管，考慮進行纖維支氣管鏡或硬質支氣管鏡檢查，或用0.9%生理鹽水進行支氣管灌洗，去除氣道內較大異物及半固體成分異物。術后送ICU。

六、誤吸7．其它

（1）誤吸后早期應用皮質激素可調節(jié)炎癥反應。但除非對正常生理反應進行強有力的干預，否則應用皮質激素并不能改變預后。

（2）通常情況下并不常規(guī)預防性應用抗菌素（誤吸感染性物質除外），但隨后的繼發(fā)感染則需要抗菌素治療。

（3）如果吸入胃內容物的pH值被調節(jié)至7，則所導致的誤吸性肺炎并不像吸入等體積的強酸性物質那么嚴重。然而，固體食物成分即使將pH值調至中性，所引起的炎癥反應也大大延長。

（4）誤吸血液雖然令人不快，但通常在氣道內可良好耐受。

七、哮喘持續(xù)狀態(tài)1．原因分析

（1）病理狀態(tài)：難治性支氣管痙攣。

（2）表現(xiàn)：氣道壓升高，呼出二氧化碳波形呈傾斜狀。

2．緊急處理措施：100%氧氣吸入；舒喘靈250ug，iv或吸入噴霧2.5mg；氨茶堿250mg，緩慢iv。后續(xù)措施：氫化可的松200mg。進一步檢查：胸片，動脈血氣分析。仍需考慮：①呼吸回路阻塞；②氣管導管打折或套囊疝形成；③支氣管插管/導管移位；④氣道異物；⑤過敏反應；⑥氣胸。七、哮喘持續(xù)狀態(tài)3．危險因素

（1）哮喘病史，尤其是有既往急性發(fā)作致進ICU，和/或全身類固醇依賴的患者。

（2）并發(fā)呼吸道感染。

（3）氣管導管刺激隆突。

七、哮喘持續(xù)狀態(tài)4．診斷

（1）氣道壓升高，二氧化碳波形呼氣相延長。

（2）主氣管及雙肺高度膨脹并共鳴，或伴有呼氣相哮鳴音（嚴重時可消失）。

（3）嚴重支氣管痙攣須作為一個待排除診斷。判斷氣道阻力升高的最快的方法是，在呼吸回路遠端斷開，直接手捏氣囊進行通氣。如果仍感覺阻力較大，問題在于氣道/導管阻塞，或肺順應性降低。

（4）用帶刻度的彈性橡膠探條聽診氣管導管，排除導管阻塞（注意其可經氣管導管插入的深度，并于導管外露的標記相比較）

七、哮喘持續(xù)狀態(tài)5．首要措施

ABC…100%氧氣吸入。

（1）提高吸入麻醉濃度——七氟醚刺激性最低，高碳酸血癥時不易誘發(fā)心律失常（氟烷最易誘發(fā)心律失常）。

（2）舒喘靈250ug靜脈注射或2.5mg氣管內吸入，兩種方法可二者選一（作為急救措施）。可將裝有β受體激動劑的裝置裝入50ml注射器的噴霧桶內，吸入時噴2-6下。用Luer鎖將此注射器與15cm長的已鉆孔輸液管或二氧化碳監(jiān)測管道連接，通過對注射器活塞進行加壓，即可噴出吸入藥。使用這種噴霧管的目的是經氣管導管使藥物直接作用于支氣管，減少沾染在導管上的部分。（3）氨茶堿250mg緩慢靜脈注射（最大量5mg/kg）。

七、哮喘持續(xù)狀態(tài)6．次要措施

（1）如果上述方法治療失敗或條件不具備，可考慮使用溴化異丙托品（0.25mg吸入）、腎上腺素靜脈注射（1:10000稀釋液，10ug=0.1ml）、氯胺酮（2mg/kg靜脈注射）、鎂劑（2g緩慢注射）。

（2）氫化可的松200mg，靜脈注射。

（3）檢查藥物，注意可能存在已給藥物的過敏反應。

（4）拍胸片——檢查有無氣胸，確定氣管導管前端位置（如果刺激隆突，稍往外拔出）。

測動脈血氣及電解質（長時使用β2受體激動劑可引起低鉀血癥）。

（5）送ICU。

七、哮喘持續(xù)狀態(tài)7．其他

（1）自主呼吸病人出現(xiàn)奇脈提示全身血壓不穩(wěn)。當血壓變化大于10mmHg（1.3kPa）提示重度哮喘。

（2）氣體陷阱：嚴重支氣管痙攣時使用IPPV可引起平均胸內壓升高。如果出現(xiàn)脈壓差增大、頸靜脈充盈，考慮靜脈回流受阻，心輸出量隨之下降。間斷脫開呼吸回路，觀察二氧化碳波形，有無呼氣延長及脈壓差恢復。

（3）此時相呼吸機參數(shù)設置建議：100%氧氣；先為手控；可能需要較高壓力；減慢呼吸頻率；延長呼氣相；只要SpO2正常，不用擔心CO2水平。必須采用低頻率通氣，從而保證充分呼氣（允許性高碳酸血癥）。

八、肺水腫1．原因分析：

（1）病理狀態(tài)：靜水壓升高，血管通透性增加，血漿膠體滲透壓降低，間質內負壓，淋巴回流受阻。

（2）表現(xiàn)：粉紅色泡沫樣痰，心率↑，呼吸頻率↑，CVP↑，PCWP↑，SaO2↓。

2．緊急處理措施：100%氧氣吸入；變換體位，降低PCWP。后續(xù)措施：阿片類藥物，利尿劑，擴血管藥。進一步檢查：胸片，ECG，動脈血氣分析，可考慮使用肺動脈導管。仍需考慮：①哮喘；②心肌梗塞；③ARDS；④藥物反應；⑤誤吸。八、肺水腫3．危險因素（1）心?；蚣韧呐K病史（泵功能衰竭）。

（2）藥物或毒素作用（液體超負荷——尤其是腎衰患者和老年人，藥物反應，心臟受抑制）。

（3）誤吸（化學性肺炎）。

（4）既往肺部疾病或感染（毛細血管通透性增加）。

（5）營養(yǎng)不良（低滲透壓）：罕見。

八、肺水腫（6）急性顱腦損傷或顱內病變（神經源性）。

（7）嚴重喉痙攣或氣道梗阻（胸內負壓）。

（8）嚴重高血壓，左心衰，冠脈狹窄（肺血管靜水壓升高）。

（9）側臥位（單側）。

（10）淋巴回流不暢（如：惡性）。

（11）快速膨肺（如：氣胸復張）。

（12）肺切除術后。

八、肺水腫4．診斷

（1）臨床：氣喘，粉紅色泡沫樣痰，劈啪聲，三連律，頸靜脈壓升高，肝臟充血。

（2）監(jiān)測：心率↑，呼吸頻率↑，SaO2↓，氣道壓↑，CVP↑，PCWP↑（>25-30mmHg）。

（3）胸片：肺底陰影，上葉受牽制，蝠翼樣或鹿角樣改變，肺門陰影，支氣管袖套征，KerleyB線，胸膜滲出，間隔線或葉間液體線。

（4）ECG：右心勞損證據(jù)；心梗證據(jù)。

八、肺水腫5．首要措施

（1）ABC…處理有賴于患者的當前狀態(tài)。

（2）清醒自主呼吸患者：坐起，減輕肺血管負荷，增加功能余氣量；通過帶貯氣囊的面罩吸入100%氧氣；速尿50mg靜脈注射；二乙酰嗎啡5mg靜脈注射；考慮使用CPAP5-10mmHg，伴有高血壓者可使用擴血管藥（如：硝基甘油0.5-1.5mg舌下含服，或10mg經皮敷貼，沒有有創(chuàng)血壓監(jiān)測時靜脈注射硝基甘油須警慎）。

（3）麻醉插管患者：頭高15。位置，IPPV與PEEP（5-10cmH2O）相結合，減輕肺不張，增加功能余氣量；間斷吸引氣管內溢出液體；藥物治療同上。

八、肺水腫6．次要措施

（1）在監(jiān)測系列CVP的基礎上進行合理的液體治療，維持血漿膠體滲透壓。如果對CVP有所懷疑，可由肺動脈導管監(jiān)測PCWP。

（2）如果充盈壓持續(xù)居高或循環(huán)持續(xù)不穩(wěn)定，可考慮使用β受體激動劑以增強心肌收縮力（如多巴酚丁胺），或靜脈放血（500ml）。第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α浚梢运茉熵S滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事。”⑧有數(shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內容、結構和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任。”趙樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內心獨白細膩地展示傳主內心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著。”反映了毛澤東的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內戰(zhàn)’……”“內戰(zhàn)”通常指國內各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節(jié)描寫，并說說它們的作用。《沈從文：逆境也是生活的恩賜》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節(jié)：①關于小孩子打架的細節(jié)；②關于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關于劃船的細節(jié)；④關于下河洗澡的細節(jié)；⑤關于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學中所經歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領略大自然和社會生活對作者的人生觀所產生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風雨中，大風雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學問，在這方面的研究，他給我的指導和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔ω惗喾覛J佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達的那種境界，藝術竟和獷野與古怪的元素混合為一?！笔媛岬健兜谖褰豁懬窌r也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子?！仁且粋€明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風，但在靜止的空氣中，已經有隱隱的威脅、沉重的預感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復一陣的狂風，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風雨，那是《第九交響樂》的開始?！蝗?，當風狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經達到這種超人的努力的光榮？曾經獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認識的人也對他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強了感染力，也為作者的評述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，也能從側面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構效關系*腎上腺素受體激動藥的基本化學結構為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1272023/7/243.兒茶酚胺的結構與藥物作用強、弱及時間長、短有關。兒茶酚胺藥物作用強，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經末梢攝取，并促進遞質釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1282023/7/245.胺基上的氫被不同基團取