腦復(fù)蘇早期處理新途徑-課件

腦復(fù)蘇早期處理新途徑PPT腦

復(fù)

蘇腦復(fù)蘇(Cerebralresuscitation)是各種原因所致急性腦血流中斷、意識(shí)喪失后，對(duì)其嚴(yán)重腦缺血缺氧狀態(tài)實(shí)施一系列及時(shí)、規(guī)范、有效的復(fù)蘇，從而保護(hù)腦細(xì)胞、恢復(fù)腦功能的綜合性措施。主要指心跳、呼吸驟停后的心肺腦復(fù)蘇。復(fù)蘇成功后的腦功能恢復(fù)不完全是影響患者康復(fù)的重大障礙，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有20％的復(fù)蘇幸存者留有永久性腦損傷。人們已逐漸認(rèn)識(shí)到腦復(fù)蘇及腦細(xì)胞保護(hù)的重要性。進(jìn)行及時(shí)、有效的腦復(fù)蘇是改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。病

例

總

結(jié)預(yù)后9例患者在發(fā)生急性缺血缺氧性腦損傷后均在病初出現(xiàn)昏迷，其中8例為深度昏迷，1例為中度昏迷，持續(xù)時(shí)間均超過3天。CA后3天內(nèi)GCS評(píng)分在3~6分之間（8例3分，1例6分），平均3.3分。CA后11天~3個(gè)月再次行GCS評(píng)分，在5~15分之間，平均12.1分，其中有5人達(dá)到滿分15分，神經(jīng)功能恢復(fù)，能夠自理日常生活，1例GCS評(píng)分為14分，3例在CA后11天、27天及1個(gè)月時(shí)意識(shí)狀態(tài)仍為淺昏迷或昏睡，GCS評(píng)分分別為7分，8分及5分。GCS評(píng)分在12分以上、預(yù)后良好者共6例，占66.7%。關(guān)

鍵

措

施

Ⅰ關(guān)“門”——

維持鈣穩(wěn)態(tài)以減輕腦缺氧缺血的起始損害腦缺血缺氧ATP產(chǎn)生障礙Na-K-ATP泵受損細(xì)胞內(nèi)Na↑，細(xì)胞外K+↑，細(xì)胞內(nèi)鈣庫(kù)釋放Ca2+谷氨酸逸出細(xì)胞外谷氨酸突觸前終端Ca2+↑細(xì)胞死亡核酸內(nèi)切酶Ca2+依賴性蛋白激酶黃嘌呤氧化酶自由基磷脂酶花生四烯酸NO合酶NO+O2Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Mg2+NMDAAMPAVOCCCa2+Na+腦缺血缺氧后細(xì)胞內(nèi)鈣超載機(jī)制圖大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜腦缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸釋放ROCC，VDCC開放腦血流下降再灌流損傷血管炎癥自由基DNA損害蛋白酶激活細(xì)胞凋亡壞死性細(xì)胞死亡pH↓細(xì)胞外K+↑細(xì)胞內(nèi)Na+↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放A10神經(jīng)元損傷腦缺血缺氧后細(xì)胞內(nèi)鈣超載機(jī)制圖1,6-

二

磷

酸

果

糖為糖酵解的中間產(chǎn)物之一，在腦缺氧后，補(bǔ)充外源性的FDP可促進(jìn)糖酵解，增加腦缺血時(shí)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)ATP含量和磷酸肌酸濃度，從而阻止能量耗竭，減少乳酸的產(chǎn)生阻斷細(xì)胞內(nèi)鈣庫(kù)釋放鈣離子，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而阻斷隨后出現(xiàn)的興奮毒性損傷、鈣超載及自由基的產(chǎn)生。通過上調(diào)脫嘌呤/脫嘧啶核酸內(nèi)切酶表達(dá)水平，增強(qiáng)腦組織對(duì)缺血損傷的修復(fù)能力，減少缺血半暗帶細(xì)胞凋亡的發(fā)生，因而具腦保護(hù)作用。丁

苯

酞抑制由低糖低氧引起的神經(jīng)細(xì)胞鈣離子濃度升高，減少由鈣離子濃度升高造成的細(xì)胞損傷抑制細(xì)胞內(nèi)鈣庫(kù)釋放，降低鈣離子濃度通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體NMDA受體的激活，降低外鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，加之線粒體膜電位和呼吸鏈功能的改善，從而使腦內(nèi)鈣離子濃度下降對(duì)電壓依賴性鈣通道無抑制作用腦缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸釋放ROCC，VDCC開放腦血流下降再灌流損傷血管炎癥自由基DNA損害蛋白酶激活細(xì)胞凋亡壞死性細(xì)胞死亡pH↓細(xì)胞外K+↑細(xì)胞內(nèi)Na+↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放A10神經(jīng)元損傷FDP丁苯酞神

經(jīng)

節(jié)

苷

脂

GM1是一種NMDA受體拮抗劑，可阻止腦缺氧后過度激活的NMDA受體門控鈣通道的開放，從而阻止大量鈣內(nèi)流（RADA）；維護(hù)細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，從而減輕腦水腫，維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡；促進(jìn)軸突生長(zhǎng)及突觸生成，提高神經(jīng)細(xì)胞的存活率，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)腦電活動(dòng)的恢復(fù)。能通過血腦屏障。腦缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸釋放ROCC，VDCC開放腦血流下降再灌流損傷血管炎癥自由基DNA損害蛋白酶激活細(xì)胞凋亡壞死性細(xì)胞死亡pH↓細(xì)胞外K+↑細(xì)胞內(nèi)Na+↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放A10神經(jīng)元損傷神經(jīng)節(jié)苷脂GM1鈣

通

道

阻

滯

劑為一類電壓依賴性鈣通道阻滯劑，使鈣通道穩(wěn)定在不活動(dòng)狀態(tài)，從而阻斷腦缺氧后的大量鈣內(nèi)流現(xiàn)象，降低細(xì)胞內(nèi)鈣超載。易于透過血腦屏障。尼莫地平異搏定腦缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸釋放ROCC，VDCC開放腦血流下降再灌流損傷血管炎癥自由基DNA損害蛋白酶激活細(xì)胞凋亡壞死性細(xì)胞死亡pH↓細(xì)胞外K+↑細(xì)胞內(nèi)Na+↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放A10神經(jīng)元損傷鈣通道阻滯劑

低溫療法關(guān)

鍵

措

施

Ⅱ作用機(jī)制——降低腦細(xì)胞的耗氧量及代謝率；降低腦血流量和腦脊液的壓力；減輕血腦屏障的通透性，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；減輕興奮性氨基酸對(duì)神經(jīng)元的毒性以及自由基介導(dǎo)的細(xì)胞損傷低

溫

療

法腦缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸釋放ROCC，VDCC開放腦血流下降再灌流損傷血管炎癥自由基DNA損害蛋白酶激活細(xì)胞凋亡壞死性細(xì)胞死亡pH↓細(xì)胞外K+↑細(xì)胞內(nèi)Na+↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放A10神經(jīng)元損傷低溫需注意的幾個(gè)問題——及早降溫：開始降溫的時(shí)間越早越好，與其他措施同時(shí)進(jìn)行，不應(yīng)拖延降溫要快：爭(zhēng)取在0.5小時(shí)內(nèi)降至37℃以下，數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到要求的溫度適度低溫：輕度低溫治療即具有良好的腦保護(hù)作用，且比較安全，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生平穩(wěn)降溫時(shí)間足夠：須至病情穩(wěn)定、皮層功能開始恢復(fù)、出現(xiàn)聽覺為止。過早停止降溫，可發(fā)生腦水腫反跳現(xiàn)象。時(shí)間一般為3~7天，必要時(shí)可延長(zhǎng)至2~3周，最少不短于24-48小時(shí)。逐漸復(fù)溫：保持每24小時(shí)體溫上升1~2℃為宜。低

溫

療

法復(fù)

溫

時(shí)

神

經(jīng)

遞

質(zhì)

補(bǔ)

充

療

法神經(jīng)遞質(zhì)補(bǔ)充療法低溫可使腦缺血缺氧后中腦邊緣多巴胺能系統(tǒng)的抑制更重，當(dāng)復(fù)溫時(shí)意識(shí)障礙恢復(fù)較慢或恢復(fù)不完全，故可在復(fù)溫的同時(shí)加用多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)以促進(jìn)意識(shí)障礙的恢復(fù)。小腦頂核刺激（FNS）

——多效腦保護(hù)電刺激小腦頂核（FNS）具有中樞神經(jīng)源性神經(jīng)保護(hù)作用，可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)重建。預(yù)先FNS1h，可使隨后發(fā)生的腦梗死體積平均縮小50%。關(guān)

鍵

措

施

ⅢFNS

作

用

機(jī)

制

（一）抑制

局部WBC浸潤(rùn)

ICAM-1表達(dá)

iNOSmRNA、nNOSmRNA表達(dá)

NF-B表達(dá)

PKC同工酶cPKC、nPKC表達(dá)

CPP32/Caspase-3mRNA表達(dá)

Calpain表達(dá)

COX-2表達(dá)

MMP-9表達(dá)降低細(xì)胞外谷氨酸含量，抑制PID（SD）FNS

作

用

機(jī)

制

（二）bcl-2mRNA表達(dá)凋亡抑制蛋白(rIPA)mRNA表達(dá)促進(jìn)CREB表達(dá)，提高CREB磷酸化率調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放(上調(diào)5-HT)HSP70GAP-43mRNA表達(dá)

VEGF

氧化性DNA損傷修補(bǔ)酶

Ku70，rOGG1（大鼠脫氧鳥嘌呤DNA糖基化酶）增加腦組織血流量

促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和認(rèn)知功能的改善上調(diào)腦缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸釋放ROCC，VDCC開放腦血流下降再灌流損傷血管炎癥自由基DNA損害蛋白酶激活細(xì)胞凋亡壞死性細(xì)胞死亡pH↓細(xì)胞外K+↑細(xì)胞內(nèi)Na+↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放A10神經(jīng)元損傷FNS促進(jìn)意識(shí)障礙的恢復(fù)——左旋多巴及多巴胺受體激動(dòng)劑等神經(jīng)遞質(zhì)的補(bǔ)充關(guān)

鍵

措

施

Ⅳ理

論

基

礎(chǔ)重癥腦損傷后的意識(shí)障礙與腦邊緣系統(tǒng)受損有密切關(guān)系，特別是多巴胺能神經(jīng)元的受損。多巴胺是一種胺類神經(jīng)遞質(zhì)，是作為對(duì)皮質(zhì)下意識(shí)、行為與運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的機(jī)制起最后“激活”影響的神經(jīng)遞質(zhì)。其中位于中腦腹側(cè)被蓋區(qū)的多巴胺能神經(jīng)元又稱A10神經(jīng)元，主要發(fā)出纖維投射至大腦邊緣系皮質(zhì)，其功能與人的知覺、醒覺、情緒、精神活動(dòng)等的調(diào)節(jié)有關(guān)。多巴胺能神經(jīng)元依賴有氧代謝，對(duì)缺氧十分敏感。當(dāng)缺氧時(shí)，多巴胺能神經(jīng)元被破壞，導(dǎo)致多巴胺游離并釋放，其與分子O2結(jié)合可產(chǎn)生H2O2，H2O2再生成大量OH?自由基，OH?又可進(jìn)一步選擇性破壞A10神經(jīng)元，導(dǎo)致意識(shí)障礙遲遲不恢復(fù)，形成惡性循環(huán)。基于以上理論，在腦復(fù)蘇過程中使用多巴胺或多巴胺受體激動(dòng)劑補(bǔ)充療法，對(duì)意識(shí)障礙持續(xù)存在的患者進(jìn)行治療，有助于重建體內(nèi)多巴胺能通路，從而改善意識(shí)水平及認(rèn)知功能。腦缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸釋放ROCC，VDCC開放腦血流下降再灌流損傷血管炎癥自由基DNA損害蛋白酶激活細(xì)胞凋亡壞死性細(xì)胞死亡選擇性海馬CA1區(qū)邊緣系統(tǒng)A10神經(jīng)元補(bǔ)充神經(jīng)遞質(zhì)pH↓細(xì)胞外K+↑細(xì)胞內(nèi)Na+↑預(yù)后判斷（一）

根

據(jù)

臨

床昏迷的持續(xù)時(shí)間和深度是判斷預(yù)后的一個(gè)較好指標(biāo)提示預(yù)后差的表現(xiàn)包括：

①腦干反射消失6-24小時(shí)以上

②病程第三天仍無瞳孔反應(yīng)

③疼痛刺激無反應(yīng)1-2天以上

④GCS<5分持續(xù)2-3天以上

⑤GCS<8分超過1周（二）

電

生

理

EEG

和

SEPEEGSEPⅠ級(jí)正常分布的α活動(dòng)為主，有反應(yīng)性Ⅰ級(jí)雙側(cè)N20/P25正常（正常的波幅及CCT*）Ⅱ級(jí)θ-δ活動(dòng)為主，有反應(yīng)性Ⅱ級(jí)單側(cè)或雙側(cè)N20/P25異常（波幅下降>50%，和/或CCT>7.2ms）Ⅲ級(jí)δ-θ活動(dòng)為主，無α活動(dòng)，有反應(yīng)或無反應(yīng)性Ⅲ級(jí)雙側(cè)N20/P25無反應(yīng)Ⅳ級(jí)“α或θ昏迷”，無反應(yīng)性爆發(fā)抑制EEG

低幅δ活動(dòng)，無反應(yīng)性周期性出現(xiàn)等電位EEG

Ⅴ級(jí)極低電壓EEG

等電位EEG

EEG和正中神經(jīng)SEP嚴(yán)重程度分級(jí)

（二）

電

生

理

EEG

和

SEP臨床表現(xiàn)、EEG和SEP用于判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后GCS評(píng)分（48-72h）BR（6-12h）EEG分級(jí)SEP分級(jí)良好GCS≥8分，BR正常Ⅰ-Ⅱ正常（Ⅰ級(jí)）不確定GCS5-7分，BR正常Ⅲ-Ⅳ*N20/P25異常（Ⅱ級(jí)）差GCS<5分，或BR消失>1項(xiàng)Ⅳ-Ⅴ雙側(cè)N20/P25無反應(yīng)（Ⅲ級(jí)）*指“α或β昏迷”BR為腦干反射（包括角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、頭眼反射）同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用EEG和SEP檢查，可明顯提高正確判斷預(yù)后的百分率。SEP較EEG更可靠，若GCS<8分，同時(shí)有SEP異常，高度提示預(yù)后不良。（三）

影

像

學(xué)

MRIMRI-DWI對(duì)顯示超急性期腦缺血后細(xì)胞內(nèi)水腫最敏感（多為腦皮質(zhì)高信號(hào)），可在發(fā)病后30分鐘發(fā)現(xiàn)，故可用于早期診斷及早期指導(dǎo)治療以逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程當(dāng)病情進(jìn)展出現(xiàn)血管源性水腫時(shí)，MRI-FLAIR和MRI-T2加權(quán)像亦可出現(xiàn)異常信號(hào)（皮質(zhì)首先出現(xiàn)，次為基底核，再次為白質(zhì)高信號(hào)）MRI-T1加權(quán)像最不敏感，常要到疾病亞急性期（起病1天后）才出現(xiàn)基底節(jié)等處的異常信號(hào)，在亞急性晚期（病后14-21天）和慢性期（>21天）可顯示皮質(zhì)層狀壞死（corticallaminarnecrosis）因而，MRI上從最初的腦水腫像，可隨時(shí)間變成腦萎縮像一項(xiàng)利用頭顱MRI連續(xù)動(dòng)態(tài)檢查判斷腦復(fù)蘇患者預(yù)后的研究顯示——腦復(fù)蘇過程中的兩個(gè)并發(fā)癥顱內(nèi)壓數(shù)分種數(shù)小時(shí)2-5天缺血神經(jīng)毒作用炎癥因子血腦屏障破壞細(xì)胞毒性腦水腫血管源性腦水腫時(shí)間腦水腫與顱高壓的時(shí)間發(fā)展過程腦水腫缺

氧

缺

血

性

肌

陣

攣

狀

態(tài)CA后昏迷存活者有全身性肌陣攣，其中3%恢復(fù)意識(shí)，缺氧缺血性腦病伴癇性發(fā)作者，死亡率達(dá)97%；而由其他原因所致的全身性SE，死亡率僅6%-35%致命性缺氧缺血性肌陣攣狀態(tài)（FISM）與任何病因所致的一般性SE是有區(qū)別的。兩者腦損害的范圍不一，F(xiàn)ISM的損害甚至可見于脊髓灰質(zhì)；FISM的死亡率高于一般性SE；很多FISM的EEG無棘波，提示肌陣攣活動(dòng)起源于皮質(zhì)下，特別在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（亦可能反映小腦功能紊亂）。而當(dāng)肌陣攣存在EEG棘波及慢波時(shí)，常提示皮質(zhì)起源。從起病即有肌陣攣陣攣性運(yùn)動(dòng)傾向于累及面及軸性結(jié)構(gòu)（頸闊肌、眼、橫膈及軀干）反映腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的原發(fā)受累FISM的臨床表現(xiàn)——缺

氧

缺

血

性

肌

陣

攣

狀

態(tài)發(fā)作間期顱神經(jīng)反射部分或完全喪失發(fā)作中或間期為平坦或全抑制EEG（除外已用麻醉性巴比妥類藥物）SEP檢查示N20反應(yīng)消失MRS檢查示正常ATP貯備少于50%，N-甲基-天冬氨酸水平低連續(xù)EEG對(duì)判斷FISM有一定價(jià)值以下表現(xiàn)提示FISM，而不是SE——缺

氧

缺

血

性

肌

陣

攣

狀

態(tài)丙戊酸制劑：鼻飼或灌腸，500mg，q8h氯硝安定：0.5mg，每日3次，經(jīng)胃管鼻飼，療效大于安定、苯妥英或苯巴比妥氯羥安定：文獻(xiàn)報(bào)道有時(shí)有效可同時(shí)加用腦復(fù)康：每日24g，連續(xù)10-16日FISM治療——缺

氧

缺

血

性

肌

陣

攣

狀

態(tài)延遲缺氧性腦?。―PE）表

現(xiàn)起始常嚴(yán)重（PaO2<40mmHg）24h清醒4-5d完全-幾乎完全恢復(fù)1~4ωk（lucidinterval）急驟發(fā)生神經(jīng)缺損表現(xiàn)

apathy,abulia,AM

認(rèn)知功