危重癥病人的搶救

危重癥病人的搶救第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人的定義生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內(nèi)重要器官功能任何微小改變，既可導(dǎo)致機體器官系統(tǒng)的不可逆的功能損害或死亡。如：腦出血昏迷的病人、肝硬化消化道大出血的病人、心梗病人、慢阻肺呼衰的病人等。第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月手忙腳亂，不知所措，不去評估病人意識狀態(tài)、呼吸及脈搏并及時啟動急救系統(tǒng)，沒有根據(jù)情況采取緊急搶救措施，等醫(yī)師到來才開始.搶救現(xiàn)場：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵痊F(xiàn)場：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！急救開始沒有檢查頸動脈，太依賴機器即先裝上心電監(jiān)護(hù)確定病人沒有心跳才開始CPR，或等著找靜脈管路.急救時沒有分工合作，一擁而上，多人重復(fù)做同樣的事情.第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月時間就是生命—早起動早評估病情、早呼救、早到達(dá)心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算60秒——自主呼吸逐漸停止6分鐘——開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡心肺復(fù)蘇的“黃金6分鐘”搶救原則：分秒必爭，就地?fù)尵鹊?頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵日疚粓D護(hù)士甲醫(yī)生護(hù)士乙第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi)發(fā)生了什么事情，知道自己該做什么2.熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時應(yīng)

用.搶救病人時對護(hù)士的要求第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3.搶救病人時護(hù)士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷。4.發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時間通知醫(yī)生。心跳呼吸驟停時，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫。5.維持搶救現(xiàn)場秩序（病房，搶救現(xiàn)場絕對不要留家屬！）搶救病人時對護(hù)士的要求第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵炔∪藭r對護(hù)士的要求6.保證吸氧管路暢通7.建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通8.迅速，準(zhǔn)確地執(zhí)行“有效”醫(yī)囑9.積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種搶救操作10.及時準(zhǔn)確詳細(xì)地記護(hù)理記錄第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生與護(hù)士的共識與思路大家熟練操作流程思路一致做法一致醫(yī)生為核心指導(dǎo)護(hù)士為主動工作者第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵壤砟钤u估：危及病人生命是什么？—就先做什么什么事不馬上做，病人立即會死亡—就先做

搶救路徑：

氣道→動力→通路第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月一、氣道氣道搶救——-最突顯專業(yè)技術(shù)水平

清理氣道

打開氣道

建立氣道

第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月清理氣道頭偏一側(cè)徒手清理用負(fù)壓（電動／中心）吸引，壓力成人0.02-0.04mpa,小兒0.01-0.02mpa清理口鼻咽分泌物和異物必要時在支纖鏡下清理氣道分泌物和異物

第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月打開氣道仰頭抬頜（頦）法：最常用

急救者一手放在病人額上，手掌向后施力使頭后仰，一手將頜（頦）部抬起．注意手指不要壓向頜下軟組織深處，以免阻塞氣道第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月打開氣道雙手托頜法：懷疑有頸部損傷病人首選

急救者雙肘部放在病人仰臥的地面或床上，用雙手托起下頜使頭后仰，使下頜前移，注意勿用力過度．第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月建立氣道吸氧：中流量或大流量給予人工通氣導(dǎo)管面罩加壓吸氧或面罩呼吸機通氣配合氣管插管或氣管切開呼吸機輔助通氣

第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月二、動力胸外心臟按壓心臟泵胸外按壓多功能監(jiān)護(hù)除顫第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月三、通路迅速建立２條以上有效的靜脈通路遵醫(yī)囑抽血,靜脈用藥配合醫(yī)生行深靜脈穿刺

第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈選擇：

上肢靜脈優(yōu)于下肢靜脈原因：1、上肢靜脈有較健全靜脈瓣，按壓時可有效驅(qū)動靜脈回心臟；2、上肢靜脈離心臟較近，血液直接流入上腔靜脈后直接匯入右心房。三、通路第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵绕陂g首選的液體一般心臟驟停的病人首選用生理鹽水維持通路。

CPR期間盡量不首選葡萄糖。（1）缺氧→乳酸升高→加重組織酸中毒。（2）應(yīng)激狀態(tài)下可有“胰島抵抗”反應(yīng)。（3）對腦保護(hù)可能有不良作用。（4）可致一過性高血糖并增加肝、肺負(fù)擔(dān)。第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于心肺復(fù)蘇用藥的問題：舊心三聯(lián)、新心三聯(lián)、呼三聯(lián)是否建議使用、怎么使用的問題？第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月CPR用藥舊心三聯(lián)：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素

新心三聯(lián)：腎上腺素、阿托品、利多卡因已經(jīng)廢用第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月廢用原因異丙腎—β作用→可增加室顫頻率及振幅，冠狀A(yù)灌注壓↓→加重心肌缺血，所以撤除。去甲腎—α、β作用→收縮外周血管→靜脈推注可引起嚴(yán)重血管痙攣→加重器官缺血→甚至心肌壞死。阿托品：心肌缺血或心梗時不用（增加心肌耗氧。利多卡因：仍可用于室顫和室速；但建議不用于急性心梗后的室性心律失常和預(yù)防；且可導(dǎo)致心臟停博。第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸興奮劑使用呼三聯(lián)：可拉明0.375g，洛貝林3mg，回蘇靈8mg

對于呼吸心跳停止者，應(yīng)用呼吸興奮劑無益。只有在自主呼吸功能恢復(fù)后，為提高呼吸中樞興奮性，才可以應(yīng)用。第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇時第一線藥物的應(yīng)用腎上腺素血管加壓素胺碘酮碳酸氫鈉阿托品第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素腎上腺素(Epinephrine,Adrenaline)*冠脈和腦血流↑*收縮壓和舒張壓↑*心肌收縮長度↑*心肌電活動↑*心肌需氧↑*使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫↑*自律性主要心血管作用(α和β腎上腺能激動劑)*全身血管阻力↑↑第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素

多年來，用于心肺復(fù)蘇的藥物變化較多。到目前為止，可以說只有腎上腺素仍是首選藥為腎上腺能α受體和β受體的興奮劑，因為它1有助于增加心肌和腦組織的血流量，2可以改變細(xì)的室性顫動為粗的室性顫動，以利電除顫。無論是室性顫動，心室停搏或心電-機械分離，均適用第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素劑量心搏驟停劑量：1常規(guī)劑量:1mg靜推,無效每3～5分重復(fù)同時可1mg+250ml生理鹽水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W)，靜點由1ug/min增至3～4ug/min。

2不推薦常規(guī)使用大劑量(大劑量腎上腺素可提高復(fù)跳率,但不一定增加存活率)（>0.2mg/kg）.eg（70kg-14mg）

3在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素用藥途徑不主張心內(nèi)注射除非心內(nèi)按壓或無其他途徑臂或中心靜脈注射1mg(1次/3~5min)氣管內(nèi)注射2~3mg稀釋至10ml生物利用度好,起效時間與靜注相似氣管內(nèi)給藥時初始劑量至少應(yīng)為2.0~2.5mg或0.3mgkg

第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月胺碘酮1：既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。2：主要副作用:低血壓、心動過緩。

第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月胺碘酮適應(yīng)癥：(1)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時，(2)CPR時，持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用,(3)對血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速，推薦使用,(4)用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。對于電擊抵抗的VF應(yīng)提倡及早使用。

第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月胺碘酮的使用：1：使用時間：對于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無效的室顫或無脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮。2：初始量為300mg快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復(fù)，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重復(fù)6-8次，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時，再減量至0.5mg/min。每日最大劑量不超過2g。

第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月利多卡因如果沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時效短。其抗心律失常作用機制：①增加心肌傳導(dǎo)時間，延長不應(yīng)期，降低心肌應(yīng)激性，從而提高室顫的閾值；②降低心臟起搏細(xì)胞的舒張期除極速率，從而抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常時療效確切，能降低室顫發(fā)生率。但大樣本研究不能降低死亡率。不主張預(yù)防用藥第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月利多卡因用法用量：心跳驟停時初始沖擊量1.0-1.5mg/Kg靜脈快速注入。室顫室速時初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重復(fù)給藥?？偭坎怀^3mg/kg/h，或在1小時內(nèi)用量不大于300mg。持續(xù)給藥速度控制在1-4mg/kgmin第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1心臟驟停早期,為呼吸性酸中毒；隨時間推移，發(fā)生代謝性酸中毒。碳酸氫鈉曾長期作為心肺復(fù)蘇一線用藥，目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。目前認(rèn)為，在心臟驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。2它已不再作為心臟驟停時的第一線藥物。碳酸氫鈉第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；2.電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3.碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；早期使用碳酸氫鈉的不利反應(yīng)第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.1；2心臟驟停前即已存在代謝性酸中毒；3對高鉀血癥所致的心臟停搏或威脅生命的高血鉀,應(yīng)用碳酸氫鈉是有效的。4掌握寧酸勿堿的原則。即晚用、少用、慢用碳酸氫鈉的適應(yīng)證第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月碳酸氫鈉使用

1：劑量：1.0mmol/kg體重（如為8.4%碳酸氫鈉溶液，1mmol=1ml，如為5%的溶液，1ml=0.6mmol），靜脈點滴較好。

第39頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月阿托品

在2010年心肺復(fù)蘇指南中不再建議（在治療無脈性心電活動/心博停止時）常規(guī)使用，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。如果使用：1）禁用于Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°AVB。2）可用于嚴(yán)重的心動過緩和心搏停止。1mg靜推,無效3～5min重復(fù)，總量3-5mg最大劑量0.04mg/kg.最大量可產(chǎn)生完全迷走神經(jīng)阻滯.

第40頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月去甲腎上腺素

1）嚴(yán)重低血壓(收縮壓<70mmHg)、外周血管低阻時使用。

2）禁用于低血容量患者,不應(yīng)與含鉀液體使用同一靜脈通道,以免被滅活第41頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月心肺復(fù)蘇用藥

藥物治療應(yīng)放在CPR、除顫、氣道處理之后，一旦這些處理進(jìn)行后，便應(yīng)盡快建立靜脈輸液并給予藥物。用藥途徑分為靜脈給藥、氣管內(nèi)給