高血糖危象的急診處置培訓課件

高血糖危象的急診處置前言近30年來我國糖尿病患病率顯著升高，特別是最近10年糖尿病流行情況更為嚴重。據(jù)不完全統(tǒng)計我國20歲以上糖尿病患病率約為9.7％，成人糖尿病總數(shù)達9240萬，目前可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。約60.0％的糖尿病患者未得到及時診斷。包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)及高血糖高滲性綜合征(HHS)在內(nèi)的高血糖危象的臨床危害不可忽視，這兩種病癥均可顯著增加腦水腫、永久性神經(jīng)損害和死亡等的風險。以高血糖危象為首發(fā)癥狀而就診者，若診療不及時則有生命危險。特別是老年患者以及合并有嚴重疾病者，病死率仍較高。2高血糖危象的急診處置前言高血糖危象

糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidsisDKA）

高血糖高滲性綜合征（HyperglycemicHyperosmolarHHS）

2種致命性的糖尿病急性代謝紊亂3高血糖危象的急診處置主要內(nèi)容高血糖危象的流行病學高血糖危象的發(fā)病機制高血糖危象的診斷高血糖危象的治療高血糖危象的預防4高血糖危象的急診處置高血糖危象的流行病學英國和瑞典1型糖尿病患者DKA的年發(fā)病率分別為13.6‰例和14.9‰例患者。美國罹患DKA患者的住院率在過去10年內(nèi)上升了30.0％。英國和美國成人DKA病死率低于1.0％，但在老年和嚴重疾病患者中可高達5.0％。糖尿病住院患者中約1.0％會并發(fā)HHS，且其病死率高達10.0％左右，>75歲的老年人為10.0％，>85歲者為35.0％。5高血糖危象的急診處置高血糖危象的流行病學我國缺乏全國性的高血糖危象的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)。華西醫(yī)院內(nèi)分泌科1996至2005年住院糖尿病患者急性并發(fā)癥(包括DKA、HHS等)的平均發(fā)生率為16.8％，總體呈逐年上升趨勢。因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見，為70.4％，HHS12.2％。6高血糖危象的急診處置高血糖危象的發(fā)病機制-誘因高血糖危象的主要誘因有胰島素治療不當和感染；其他誘因包括急性胰腺炎、急性心肌梗死、急性腦血管意外等；誘發(fā)高血糖危象的藥物包括糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、擬交感神經(jīng)藥物及第二代抗精神病藥。因一些疾病而限制水攝入及臥床，且渴感反應的減弱常會引起嚴重脫水和HHS。7高血糖危象的急診處置高血糖危象的發(fā)病機制-誘因8高血糖危象的急診處置高血糖危象的發(fā)病機制-病理生理DKA與HHS的發(fā)病機制有眾多相似之處(圖1)，即血中胰島素有效作用的減弱，同時多種反向調(diào)節(jié)激素水平升高(如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、生長激素等)。由于這些激素水平的變化而導致肝腎葡萄糖生成增加、外周組織對葡萄糖的利用降低而導致高血糖，同時細胞外液滲透壓發(fā)生了平行變化。9高血糖危象的急診處置高血糖危象的發(fā)病機制-病理生理DKA時，由于胰島素作用明顯減弱和升糖激素作用增強，共同使脂肪組織分解為游離脂肪酸而入血液循環(huán)，并在肝臟氧化分解產(chǎn)生酮體，包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮，造成酮血癥及代謝性酸中毒。HHS可能由于血漿胰島素相對不足，雖不能使胰島素敏感組織有效利用葡萄糖，卻足能抑制脂肪組織分解，不產(chǎn)生酮體，但目前相關研究證據(jù)尚不充分。發(fā)生HHS的部分患者并無昏迷，部分患者可伴酮癥。DKA和HHS均能造成尿糖增高引發(fā)滲透性利尿，從而使機體脫水，失鈉、鉀及其他電解質(zhì)成分。10高血糖危象的急診處置高血糖危象的發(fā)病機制-病理生理胰島素絕對缺乏胰島素相對缺乏↑脂肪分解↑FFA到達肝臟↑生酮作用↓堿儲備↑酮癥酸中毒甘油三酯高脂血癥↓蛋白合成↑蛋白分解↑反向調(diào)節(jié)激素↑糖異生底物↓糖利用高血糖↑肝糖分解糖尿（高滲性利尿）水和電解質(zhì)丟失脫水腎功能受損無酮體生成或非常少高滲狀態(tài)HHSDKADKA及HHS：應激、感染和/或胰島素不足的發(fā)病機制++加速通路++++11高血糖危象的急診處置高血糖危象的診斷-病史1型、甚至2型糖尿病的DKA常呈急性發(fā)病，而HHS發(fā)病緩慢，歷經(jīng)數(shù)日到數(shù)周。1型糖尿病有自發(fā)DKA的傾向，2型糖尿病在一定誘因下也可發(fā)生DKA，其中20.0％-30.0％的患者既往無糖尿病史。在DKA發(fā)病前數(shù)天，糖尿病控制不良的癥狀就已存在，但酮癥酸中毒的代謝改變常在短時間內(nèi)形成(一般>24h)，有時所有癥狀可驟然發(fā)生，無任何先兆。12高血糖危象的急診處置高血糖危象的診斷-臨床表現(xiàn)多尿、多飲、多食、體重減輕、嘔吐、腹痛(僅DKA)、脫水、虛弱無力、意識模糊，最終昏迷。皮膚彈性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心動過速、低血壓、精神改變，最終昏迷(更常見于HHS)。HHS還可表現(xiàn)為局灶神經(jīng)癥狀(偏盲和偏癱)及占位性表現(xiàn)(局灶性或廣泛性)。DKA患者常見(>50％)癥狀為惡心、嘔吐和彌漫性腹痛，但HHS患者罕見。對腹痛患者需認真分析，腹痛既可是DKA的結(jié)果，也可是DKA的誘因。若脫水和代酸糾正后，腹痛仍不緩解，則需進一步檢查。與DKA相比，HHS失水更為嚴重、神經(jīng)精神癥狀更為突出。盡管感染是DKA和HHS的常見誘因，但由于早期外周血管舒張，患者體溫可正常，甚至低體溫。低體溫是預后不良的標志。13高血糖危象的急診處置高血糖危象的診斷-實驗室檢查血酮：DKA最關鍵的診斷標準為血酮值。目前臨床診斷DKA多采用尿酮體檢測，其檢測簡便且靈敏度高，但其主要局限是留取樣本時有困難，導致延誤診斷，且特異性較差，假陽性率高。尿酮體檢測通常采用半定量的硝普鹽法，此法卻無法檢測出酮體的主要組分，即β-羥丁酸。因此若條件允許，診斷DKA時應采用血酮檢測，若無血酮檢測方法可用時，尿酮檢測可作為備用。此外，對臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測(如便攜式血酮儀)作為治療監(jiān)測的手段。當血酮≥3mmol／L或尿酮體陽性，血糖>13.9mmol／L或已知為糖尿病患者，血清HCO3->18mmol／L和(或)動脈血pH值>7.3時，可診為糖尿病酮癥；而HCO3-<18mmol／L和(或)動脈血pH值<7.3，即可診斷為DKA。如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷。14高血糖危象的急診處置高血糖危象的診斷-實驗室檢查陰離子間隙：DKA是酮酸積聚導致陰離子間隙增加。陰離子間隙=[(Na+)-(Cl-+HCO3-)]。正常的陰離子間隙范圍在7-9mmol/L，若>10-12mmol/L表明存在陰離子間隙增加性酸中毒。DKA按照酸中毒的嚴重程度(血pH值、血HCO3-和血酮)以及是否存在精神癥狀分為輕、中、重度。已經(jīng)報道有超過1/3的DKA及HHS患者在實驗室檢查和癥狀方面存在明顯重疊現(xiàn)象。如大部分HHS住院患者pH值>7.3，血HCO3->18mmol/L，但常存在輕度血酮增高的情況。白細胞計數(shù)：大多數(shù)高血糖危象患者會發(fā)生白細胞計數(shù)增高，白細胞計數(shù)>25.0×109/L則提示體內(nèi)有感染，須進一步檢查。15高血糖危象的急診處置高血糖危象的診斷-實驗室檢查血鈉：血鈉水平可低于正常。血鈉下降通常是由于高血糖造成高滲透壓，使細胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細胞外稀釋所致。若高血糖患者血鈉濃度增加則提示嚴重水丟失。血清乳糜微粒會干擾血糖和血鈉的測定結(jié)果，因此酮癥酸中毒時有可能出現(xiàn)假性正常血糖和假性低鈉血癥。血清滲透壓：滲透壓與神智障礙存在正線性關系。在有效滲透壓不高(≤320mmol／L)的糖尿病患者中，出現(xiàn)木僵或昏迷狀態(tài)要考慮到引起精神癥狀的其他原因。有效滲透壓計算方法{2×(【Na+】+【K+】mmol／L)+血糖(mmol／L)}。因其成分自由濾過，其積聚不會引起細胞內(nèi)容積或滲透壓的改變，尿素氮濃度可忽略不計。16高血糖危象的急診處置高血糖危象的診斷-實驗室檢查血鉀：胰島素缺乏及酸中毒致血鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少，導致高血鉀。因此，若血鉀濃度低于正常，則提示患者機體內(nèi)的總鉀含量已嚴重缺乏，對此類患者應進行嚴密的心電監(jiān)護并積極補鉀治療，因為隨著治療的進行血鉀會進一步下降并可能導致心律失常。血清磷酸鹽：DKA患者血清磷酸鹽水平通常升高，但這并不能反映機體的狀態(tài)，因胰島素缺乏、分解代謝增強等均可導致細胞內(nèi)磷酸鹽離子向細胞外轉(zhuǎn)運。其他：21.0％～79.0％的DKA患者血淀粉酶升高，這可能是非胰源性的，還可能來自腮腺。血脂肪酶測定有助于胰腺炎的鑒別診斷，但DKA的脂肪酶也會升高。17高血糖危象的急診處置高血糖危象的診斷與鑒別診斷早期診斷是決定治療成敗的關鍵。臨床上對原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋果味)、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應想到本病的可能。應立即檢測末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮(β-羥丁酸)、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血氣分析等以肯定或排除本病。18高血糖危象的急診處置高血糖危象的診斷與鑒別診斷19高血糖危象的急診處置高血糖危象的診斷與鑒別診斷20高血糖危象的急診處置高血糖危象的治療-治療原則盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態(tài)；降低血糖；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。主要治療方法包括：補液、胰島素、補鉀、補堿及磷酸鹽治療。22高血糖危象的急診處置高血糖危象的治療-補液治療推薦意見：

①第1小時輸入生理鹽水，速度為15-20ml?kg-1?h-1(一般成人1.0-1.5L)。隨后補液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。

②若糾正后的血鈉正常或升高，則最初以250-500ml／h的速度補充0.45％的氯化鈉溶液，同時輸入生理鹽水。若糾正后血鈉低于正常，僅輸入生理鹽水。

③要在第1個24h內(nèi)補足預先估計的液體丟失量，補液治療是否奏效，要看血流動力學(如血壓)、出入量、實驗室指標及臨床表現(xiàn)。

④對有心、腎功能不全者，在補液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進行評估以防止補液過多。

⑤當DKA患者血糖≤11.1mmol／L，HHS患者血糖≤16.7mmol／L時，須補5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。23高血糖危象的急診處置高血糖危象的治療-補液治療推薦意見：輸液量及速度：第1個24小時輸液總量約4000-5000ml，嚴重失水者可達6000-8000ml。薈萃分析表明，與晶體液比較，并無證據(jù)顯示采用膠體溶液復蘇會減少死亡風險。24高血糖危象的急診處置高血糖危象的治療-胰島素治療推薦意見：連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U?kg-1?h-1，重度DKA患者則以0.1U／kg靜注后以0.1U?kg-1?h-1輸注。若第1小時內(nèi)血糖下降不足10％，則以0.14U／kg靜脈輸注后繼續(xù)以先前速度輸注。床旁監(jiān)測患者血糖及血酮，當DKA患者血酮的降低速度<0.5mmol?L-1?h-1，則需增加胰島素的劑量1U／h，同時檢查靜脈胰島素注射泵裝置(DKA治療期間不建議經(jīng)皮下胰島素泵注射)，確保裝置正常運行。當DKA患者血糖達到11.1mmoL／L；HHS患者血糖達到16.7mmol／L，可減少胰島素輸入量至0.02-0.05U?kg-1?h-1，此時靜脈補液中應加入葡萄糖。25高血糖危象的急診處置高血糖危象的治療-胰島素治療此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持DKA患者血糖處于8.3-11.1mmol／L，血酮<0.3mmoL／L；HHS患者血糖處于13.9-16.7mmoL／L。治療輕、中度DKA患者時，可采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島素的方法。當DKA和HHS緩解，患者可進食時，應開始常規(guī)皮下注射胰島素方案。在停止靜脈輸入胰島素前1-2h進行胰島素皮下注射。已確診糖尿病的患者可給予起病前的胰島素治療劑量，未用過胰島素者，起始可給予0.5-0.8U?kg-1?h-1胰島素方案。若患者無法進食，推薦持續(xù)靜脈胰島素注射及補液治療。26高血糖危象的急診處置胰島素治療靜脈輸注（重癥DKA患者）靜脈輸注（DKA和HHS）0.1U/kg胰島素靜推0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達到11.1mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解DKA血糖達到16.7mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度<0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h高血糖危象的治療27高血糖危象的急診處置高血糖危象的治療-胰島素治療DKA緩解標準包括：血糖<11.1mmoL／L，血酮<0.3mmol／L，血清HCO3-≥15mmol／L，靜脈血pH值>7.3，陰離子間隙≤12mmoL／L。不可完全依靠監(jiān)測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續(xù)存在。HHS緩解的標準還包括：滲透壓（285-295mmol／L）及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復正常。28高血糖危象的急診處置推薦意見：為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀＜5.2mmol/L時，并有足夠尿量（＞50ml/h）的前提下，應開始補鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl1.5-3.0g，以保證血鉀在正常水平。發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應優(yōu)先進行補鉀治療。高血糖危象的治療-補鉀治療29高血糖危象的急診處置推薦意見：pH<6.9的成年患者進行補堿治療。方法為NaHCO38.4g及KCl0.8g配于400ml無菌用水(等滲等張液)中，以200ml/h速度滴注至少2小時，直至pH>7.0。此后，靜脈血pH應該每2小時測定一次，直到pH維持在7.0以上。并且如果需要，治療應該每2h重復進行一次。pH≥6.9的患者無需進行碳酸氫鹽治療。高血糖危象的治療-補堿治療30高血糖危象的急診處置推薦意見：大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者可以補充磷酸鹽。如需要，可以將磷酸鉀4.2-6.4g加入輸液中。鑒于KCl滴注過量可能會導致高氯性酸中毒，建議給予KCl(占2／3)加磷酸鉀(占1／3)的配比方案治療。在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。高血糖危象的治療-磷酸鹽治療31高血糖危象的急診處置高血糖危象的治療32高血糖危象的急診處置高血糖危象的治療-治療監(jiān)測建議進行持續(xù)地實驗室監(jiān)測：前4-6小時的每小時血糖及血酮水平，隨后每2-4小時檢測一次電解質(zhì)和血氣分析，每4小時檢測BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定。同時準確記錄液體攝入及輸出量。33高血糖危象的急診處置治療監(jiān)測指標及療效有效性評估若血酮≥3mmol／L，血糖>27mmoL／L且下降速度<3mmol