糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查及其意義課件

糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查及其意義糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查及其意義糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查及其意義一、1c的結(jié)構(gòu)和形成機(jī)制一、1c的結(jié)構(gòu)和形成機(jī)制1c的形成原理是葡萄糖分子和血紅蛋白A某些特殊部位分子經(jīng)緩慢而不可逆非酶促反應(yīng)而形成的產(chǎn)物。在紅細(xì)胞中，葡萄糖的攝取無(wú)需胰島素介導(dǎo)，其細(xì)胞內(nèi)葡萄糖濃度隨血糖的升高而升高，很快與血漿葡萄糖水平達(dá)到平衡。葡萄糖最初與的β鏈端的纈氨酸殘基發(fā)生氨基反應(yīng)，迅速以共價(jià)健形成醛亞胺化物，其性質(zhì)不穩(wěn)定，可逆，但逆反應(yīng)速度較正反應(yīng)慢。醛亞胺經(jīng)脫水，分子重新排列，通過酮氨基和葡萄糖連接，成為氨基酮化合物，其性質(zhì)穩(wěn)定，此反應(yīng)不可逆，。紅細(xì)胞內(nèi)糖化血紅蛋白水平隨紅細(xì)胞暴露于高血糖的時(shí)間和高血糖的程度有關(guān)。血紅蛋白的糖基化

成人糖化和非糖化的血紅蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA(??)HbA2()HbF()97%0.5%2.5%

Isincreasedinpatients

with?-thalassemia,whileHbA1cis

reduced;inthiscaseGHbshouldbemeasured6%94%-mainglycohemoglobin-usedsince>20years

forglycemiccontrolwithHPLC5%A1aandA1b:

concentration

verylow1c形成的動(dòng)力學(xué)壽命：120.50%的1c值與過去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān)40%的1c值與過去31－90天平均血糖水平相關(guān).只有10%1c與過去91－120天平均血糖水平相關(guān).平均血糖水平()糖化血紅蛋白水平（%）糖化血紅蛋白每變化1%所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為30.記住餐前和餐后血糖對(duì)1c的相對(duì)影響若1c>10.2%(參考)70%1c源于空腹血糖30%1c源于餐后血糖若1c<7.3%(參考)70%1c源于餐后血糖30%1c源于空腹血糖若1c7.3-8.4%(參考)空腹和餐后血糖各占50%L,H,C.2.26:881-885,2003.2型糖尿病空腹和餐后血糖對(duì)A1C的影響二、1c的測(cè)定方法和影響因素檢測(cè)方法陽(yáng)離子交換樹脂微柱層析法

電泳法親和色譜微柱法放免法免疫比濁法免疫競(jìng)爭(zhēng)抑制法微柱內(nèi)的陽(yáng)離子交換樹脂是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的方法。在近7時(shí)樹脂解離后帶陰電荷，而解離后帶陽(yáng)電荷，二者可形成離子鍵。由于的陽(yáng)電荷比少，與樹脂的結(jié)合力相對(duì)低，容易被洗脫。用分光光度計(jì)分別測(cè)定洗脫液中和溶血物中總的吸光率（A），可計(jì)算出占總的百分比（％）。方法目前法測(cè)定1c使其準(zhǔn)確性和重復(fù)性得到很大的提高。美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)（）糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)和1C標(biāo)準(zhǔn)化工作組建議，方法可作為檢測(cè)糖化血紅蛋白的金標(biāo)準(zhǔn)，希望以此使大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)方法能夠參照“指定的方法”實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。糖化血紅蛋白自動(dòng)分析儀采用離子交換法測(cè)定1c，利用能交換離子的材料為固定相來(lái)分離離子型化合物的方法。該法直接測(cè)定全血1c，其批內(nèi)和批間變異系數(shù)均可以小于1%（<1%），結(jié)果比較精確，檢測(cè)結(jié)果不受存在的變異型血紅蛋白及其衍生物的影響，特別適合于糖尿病人的監(jiān)控。影響因素血紅蛋白分子病、地中海貧血、溶血性貧血、懷孕等紅細(xì)胞壽命縮短，從而糖化血紅蛋白的量降低；腎功能不全、慢性酒精中毒等減慢的代謝，使其壽命延長(zhǎng)，從而使糖化血紅蛋白的量增加。三、1c與糖尿病慢性并發(fā)癥.2000;321:405–412.1c升高伴并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加心梗微血管病變每1000患者年的發(fā)生數(shù)

A1c0.9%(7.0.7.9)10,:P12%

0.02925%

0.009921%

0.01533%

0.00005416%

(0.052).NJ.1993;329:977-986.Y,..1995;28:103-117.33:1998;352,837-853...2000;321:405-412.嚴(yán)格血糖控制

降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)1c糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心血管病1型糖尿病197%63%54%60%41%*2型糖尿病297%69%70%-52%*2型糖尿病387%17-21%24-33%-16%**因發(fā)生并發(fā)癥事件數(shù)較少無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性.在隨后的流行病學(xué)分析中顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性430年隨訪（1977-2007年）1997#20022007#2,118磺脲類/胰島素1,010磺脲類/胰島素880常規(guī)治療379常規(guī)治療2,79二甲雙胍136二甲雙胍62±844%(1,852)3.5%(146)80.NJ2008;359.研究1c兩組趨同

80.NJ2008;359.終點(diǎn)事件：對(duì)強(qiáng)化血糖控制的“記憶”8.5主要終點(diǎn)19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn):P:12%0.0299%0.040微血管病變:P:25%0.009924%0.001心肌梗死:P:16%0.05215%0.014全因死亡率:P:6%0.4413%0.007

80.NJ2008;359.血糖均值血糖波動(dòng)≠血糖血糖1c6.5%1c6.5%時(shí)間S.1999AB1c值相同不等于全天血糖譜相同A：平均血糖6.61.1B：平均血糖6.73.4R.1c?.2003;26(10):2728-2733.平均血糖相同，不同四、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)血糖控制率低超過50%～70%的患者血糖控制不滿意，長(zhǎng)期獲得良好控制（1c≤6.57.0%)的比例不到30%。原因：患者障礙醫(yī)生的障礙胰島素使用率低2006T2

全球基線數(shù)據(jù)–2007壁報(bào)交流僅三分之一患者血糖（1c<7%）血糖、血脂、血壓三項(xiàng)達(dá)標(biāo)者僅1.7%（68/3991）血糖控制現(xiàn)狀血壓、血脂控制現(xiàn)狀美國(guó)2型糖尿病患者血糖控制在下降

1988-941999-2000~1800

<7%1994=44.5%2000=36.8%,,N,.19882000.2.2004;27:17-20.7.77.966.577.588.51988-19941999-2000A1C美國(guó)/中國(guó)：僅1/3患者控制達(dá)標(biāo)1.2004;291:335-342222.2002.1999–2000()1達(dá)到1C<6.5%的患者比例＜6.5%≥6.5%()228%72%01020304050607080達(dá)到1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070

平均值為7.8±2.6P2平均值為12.4±5.81c平均值為（7.3±1.9）%1C＜6.5%組115例,達(dá)標(biāo)率38.3%1C＜7%組155例,達(dá)標(biāo)率51.7%。血糖總體達(dá)標(biāo)情況令人不太滿意各種指南推薦血糖控制全面達(dá)標(biāo)1..22..2007,30(1)4413.2007.4.中糖尿病防治指南，2007組織機(jī)構(gòu)1c餐前血糖餐后血糖值值值說明200716.5%<5.5（<100）<7.8（<140）餐后1–2小時(shí)20072<7.0%5.0~7.2（90~130）<10.0（<180）餐后血糖峰值200736.5%<6（<110）<7.8（<140）餐后2小時(shí)中國(guó)20074<6.5%4.4~6.1（空腹）4.4~8.0非空腹2008美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)1c標(biāo)準(zhǔn)<7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎病）。<6.0%（若無(wú)明顯低血糖時(shí)，可獲得更多有益）。適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限壽命；合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；兒童；病程很長(zhǎng)但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定。血糖控制個(gè)體化兒童及青少年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)餐前睡前1c理由0-6歲5.6-10.06.1-11.17.5-8.5避免低血糖6-125.6-10.06.1-10.0<8.0低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低13-195.0-7.25.0-8.3<7.5有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)考慮發(fā)育和精神健康如無(wú)低血糖，建議達(dá)7.0%以下

五、糖化血紅蛋白和糖尿病診斷、篩查

1C\診斷：優(yōu)點(diǎn)比血糖檢測(cè)穩(wěn)定性好，精確度高，實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)小個(gè)體內(nèi)變異率小，日間差僅<2%（日間差為1215%）不受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）血糖波動(dòng)的影響；無(wú)需空腹或特定時(shí)間取血，檢測(cè)更便捷血中濃度在取血后保持相對(duì)穩(wěn)定（靜脈血糖濃度隨血樣留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降）1c是反映慢性血糖水平的穩(wěn)定指標(biāo)，更符合糖尿病定義診斷：缺點(diǎn)一些血紅蛋白亞型（如、、、等）會(huì)干擾1c檢測(cè)，目前許多檢測(cè)方法都可對(duì)大部分常見血紅蛋白亞型進(jìn)行校正，也可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑任何改變紅細(xì)胞壽命的因素都將導(dǎo)致1c結(jié)果不準(zhǔn)確，根據(jù)臨床情況，如果解釋1c結(jié)果有疑問，應(yīng)使用傳統(tǒng)診斷方法進(jìn)行檢測(cè)（如、2）一些臨床少見的情況（如進(jìn)展迅速的1型糖尿?。?，1c可能無(wú)法“趕上”急性血糖變化的速度，應(yīng)根據(jù)癥狀及血糖來(lái)診斷糖尿病，盡管其1c未達(dá)到糖尿病診斷水平；一些地區(qū)不能承受將1c作為常規(guī)檢查的費(fèi)用，只能用點(diǎn)血糖測(cè)定。專家推薦要點(diǎn)

對(duì)于無(wú)典型癥狀及隨機(jī)血糖＞200（＞11.1）的患者，懷疑糖尿病時(shí)應(yīng)進(jìn)行1c檢測(cè)。1c可用于糖尿病的診斷當(dāng)1c≥6.5%時(shí)可診斷糖尿病，須重復(fù)一次1c檢測(cè)以證實(shí)診斷。癥狀典型的個(gè)體血糖水平＞200（＞11.1）時(shí)無(wú)須進(jìn)行確證試驗(yàn)。專家推薦要點(diǎn)如果無(wú)法行1c檢測(cè)，可采用之前推薦的診斷方法（如或2，并進(jìn)行確證試驗(yàn)）。1c可用于糖尿病高危人群的篩查糖尿病前期（和），這些臨床狀態(tài)不能反映風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)性，應(yīng)當(dāng)以1c逐步代替血糖檢測(cè)。1c≥6.0%但未達(dá)到糖尿病診斷閾值的患者應(yīng)接受積極干預(yù)措施。糖尿病診斷11c≥6.5%，并被證實(shí)或2≥7.0?？崭怪附?小時(shí)或3試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1（75g無(wú)水葡萄糖溶于水中）或患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1 注：兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)不一致時(shí)，達(dá)標(biāo)者復(fù)查一次。

六、1c和糖尿病治療策略中國(guó)糖尿病防治指南（2007年）超重、肥胖患者飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)正常體重患者飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)消瘦型？早期應(yīng)用胰島素1c和胰島素治療2型糖尿病患者（中華糖尿病學(xué)會(huì)）生活方式+一種或兩種聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)者日最大劑量（或次大劑量）治療后1c仍大于7.0%時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療，口服降糖藥可以保留。診斷時(shí)伴明顯癥狀或1c大于或等于9%時(shí)。：2型糖尿病治療流程診斷生活方式改變和二甲雙胍1c≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最佳+磺脲類或格列奈類

比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類

無(wú)低血糖1c≥7%1c≥7%1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類b強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類b或格列奈類1c≥7%1c≥7%否是a否是a胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍?格列酮類+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素c1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平，以后每6個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平。b盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來(lái)啟動(dòng)并強(qiáng)化治療。c詳見胰島素治療的啟動(dòng)及調(diào)整法則。2006,29(8):1963-722007

2型糖尿病血糖控制路線圖目的：指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何盡快使1c達(dá)標(biāo)根據(jù)患者就診時(shí)A1c的水平因人而異的制定治療方案對(duì)于初診尚未治療的2型糖尿病患者，應(yīng)在初診后3-6個(gè)月內(nèi)，使患者的血糖控制全面達(dá)標(biāo)。對(duì)于已接受治療的2型糖尿病患者，如果復(fù)診時(shí)血糖控制未達(dá)標(biāo)，應(yīng)在3-6月內(nèi)通過調(diào)整治療方案使患者血糖控制全面達(dá)標(biāo)。七、1c和應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖見于兩種情況一是有糖尿病史的病人在應(yīng)激情況下出現(xiàn)高血糖的加重二是無(wú)糖尿病史的病人在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖，稱之為應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性高血糖水平仍沒有一個(gè)明確的限定。一般認(rèn)為凡入院后隨機(jī)測(cè)定兩次以上，其空腹血糖≥7.0或隨機(jī)血糖≥11.1者，即可診斷為應(yīng)激性高血糖。對(duì)應(yīng)激性高血糖的處理和鑒別應(yīng)激性高血糖（不論先前有無(wú)糖尿?。?yīng)給予胰島素強(qiáng)化治療控制血糖，以減少高血糖所致的并發(fā)癥，同時(shí)可促進(jìn)疾病的恢復(fù)，改善疾病的預(yù)后。其與糖尿病的鑒別可通過檢查1c(單純應(yīng)激性高血糖1c不高)和病情隨訪（應(yīng)激性高血糖患者在應(yīng)激緩解或解除后血糖可回復(fù)正常；糖尿病經(jīng)應(yīng)用胰島素治療也可緩解？？）而鑒別。:IGT40%NGT35%DM25%M,.J.2004;256(4):288-97.A,..2002,22;359(9324):2140-4.出院時(shí)出院后3m:A,.2002;359:2140–4.急性期:168血糖異常67%3個(gè)月后:145血糖異常66%DM33%NGT33%IGT34%NGT34%IGT41%DM25%25%35%40%

25%1年后:124血糖異常65%研究表明：

高血糖現(xiàn)象并不是一過性的應(yīng)激現(xiàn)

:a.

1c控制的多因素分析1c與胰島B細(xì)胞功能的關(guān)系1c與科研3.胰島自身抗體的檢測(cè)

及臨床意義

A.1型糖尿病自身免疫抗原及抗體B.常用測(cè)定方法

C.臨床意義

A.1型糖尿病自身抗原及抗體1）65與（）；2）2與2（2）3）胰島素（)與()及（）4）（）所對(duì)應(yīng)的抗原5）其他：目前性質(zhì)還不清楚的蛋白分子。B.抗體的檢測(cè)方法及原理抗體的檢測(cè)方法有多種，較為常用的方法有：（酶聯(lián)免疫吸附法）：（放射免疫法，放射配體檢測(cè)法，放射結(jié)合檢測(cè)法）：免疫組化法及間接免疫熒光法：C.自身抗體檢測(cè)的臨床意義1）對(duì)1型糖尿病的診斷與分型有重要意義在新發(fā)的1型糖尿病血清中可以檢測(cè)到多種自身抗體，這對(duì)診斷1a型糖尿病有重要作用。747

—————————————————————————————————(%)

162.12192.540.581.1

2A253.3111.5273.62101.32638.450.7

2162.1216722.4192.52749.926635.6(>/＝3)54272.6

97.5%的新發(fā)兒童1型糖尿病患者可檢測(cè)的自身免疫性抗體；大多數(shù)是多種抗體陽(yáng)性。2）自身抗體對(duì)成人遲發(fā)性1型糖尿病的診斷意義成人遲發(fā)性1型糖尿?。?是1型糖尿病的一種，目前對(duì)其診斷指標(biāo)尚未完全統(tǒng)一。一般指發(fā)病年齡>35歲，發(fā)病時(shí)沒有酮癥，發(fā)病半年內(nèi)不需要胰島素治療，但起病后B－功能逐步衰減，一般在5－6年后大多（94%)需要都需要胰島素治療。病理上亦表現(xiàn)為胰島炎。發(fā)病時(shí)自身抗體的檢測(cè)對(duì)的診斷具有重要作用，有人認(rèn)為自身抗體陽(yáng)性是診斷的必備條件。a)5%－10％的2型糖尿病自身免疫抗體陽(yáng)性；

b)58％的表現(xiàn)為單一抗體陽(yáng)性；

c)51％成年發(fā)病的1型糖尿病為單一抗體陽(yáng)性；只有14％的兒童糖尿病為單一抗體陽(yáng)性，的抗體滴度明顯低于典型的1型糖尿病。

d)2A在檢出率低，幾乎與其他抗體同時(shí)存在。

3)自身抗體檢測(cè)對(duì)1型糖尿病的預(yù)報(bào)作用1）自身抗體在1型糖尿病的前期就存在，而且研究發(fā)現(xiàn)自身抗體陽(yáng)性者以后發(fā)生1型糖尿病的機(jī)率遠(yuǎn)高于自身抗體陰性者，因此自身抗體的檢測(cè)在預(yù)測(cè)1型糖尿病中被廣泛采用。2）研究表明無(wú)任在1型糖尿病的1級(jí)親屬還是在普通人群（兒童）中，1型糖尿病只發(fā)生在那些最初有多個(gè)抗體陽(yáng)性者，目前大多報(bào)道認(rèn)為如果初查時(shí)有2個(gè)以上抗體陽(yáng)性，那么6年后發(fā)生1型糖尿病的可能是50％；在多項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性研究中均發(fā)現(xiàn)最初自身抗體檢測(cè)陰性者在隨訪6－8年后不發(fā)現(xiàn)1型糖尿病。3）－2和是最常用的作為篩查的第一線抗體。0,2,3自身抗體＋易感基因的檢測(cè)＋第一時(shí)相的胰島素分泌的測(cè)定可以很好的預(yù)報(bào)1型糖尿病的發(fā)生，其中自身抗體的檢測(cè)由于其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，成本較低而被廣泛采用；但由于人群中1型糖尿病的發(fā)病率只有0.3％,因此在實(shí)踐中1型糖尿病的預(yù)報(bào)工作如何進(jìn)行還有許多問題需要解決。a,.4)自身抗體與糖尿病的治療1）典型1型糖尿病發(fā)病即需要胰島素治療，因此自身抗體對(duì)其治療指導(dǎo)作用很??；2）對(duì)成人發(fā)病的糖尿病，自身抗體的檢測(cè)可以預(yù)告其胰島B細(xì)胞功能衰竭的發(fā)生，因此在這類病人早期測(cè)定自身抗體，及時(shí)采取適當(dāng)措施，可能保護(hù)殘存的B－細(xì)胞，起到穩(wěn)定病情的作用。5)自身抗體與1型糖尿病的預(yù)防預(yù)報(bào)1型糖尿病的目的是預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病自身抗體的檢測(cè)可以預(yù)報(bào)1型糖尿病，從而為發(fā)現(xiàn)高危人群提供了手段在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，多種方法可以預(yù)防1型糖尿