高血壓病診治基層社區(qū)講座

高血壓病診治基層社區(qū)講座第1頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的檢出高血壓的診斷和評估高血壓的治療第2頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的檢出健康人每兩年測血壓1次，最好每年1次易患人群:要求每半年測量1次血壓

血壓高值（收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg）超重（BMI24-27.9kg/m2)或肥胖（BMI>=28kg/m2），和/或腹型肥胖：腰圍男>=90cm,女>=85cm)

高血壓家族史長期膳食高鹽長期過量飲酒（每日飲白酒>=100ml）年齡>=55歲第3頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的檢出

初次血壓升高患者的處理初次血壓升高指第一次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓>=140mmHg和/或舒張壓>=90mmHg)

血壓重度升高(收縮壓>=180mmHg和/或舒張壓>=110mmHg)，排除其他干擾因素，并安靜休息后復(fù)測任然重度升高即可診斷為高血壓。輕中度血壓升高，建議4w內(nèi)再次復(fù)查血壓2次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷，若復(fù)測血壓未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則增加血壓測量次數(shù)（3-6月至少測1次）

第4頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的評估高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓

第5頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓的評估

血壓水平分級家庭血壓≥135/85mmHg；動態(tài)血壓白天≥135/85mmHg，或24h平均值≥130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。第6頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的評估：絕對危險水平分層第7頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的評估：絕對危險水平分層第8頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的評估：危險量化估計預(yù)后危險度分層第9頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的評估：排除繼發(fā)性高血壓1.常見繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、藥物引起的高血壓等。2.以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診：（1）高血壓發(fā)病年齡小于30歲；（2）重度高血壓（高血壓3級）；（3）降壓效果差，血壓不易控制；（4）血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；（5）夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；（6）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；（7）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；（8）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及；（9）長期口服避孕藥者。第10頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的治療：目標(biāo)高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)第11頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的治療：治療策略

應(yīng)全面評估患者的總體危險，并在危險分層的基礎(chǔ)上作出治療決策。很高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。低危病人：對患者進(jìn)行較長時間的觀察，反復(fù)測量血壓，盡可能進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療第12頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的治療：非藥物治療健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：—減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；（每日應(yīng)少于6克）—控制體重；（每周減重0.5～1kg）—不吸煙；—不過量飲酒；（白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml）—體育運(yùn)動（30分鐘左右的體力活動；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉）—減輕精神壓力，保持心理平衡。第14頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的治療：藥物治療降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個體化。1)小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。2)盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2-3次用藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。3)聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或31用小劑量固定復(fù)方制劑。4)個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物第15頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣通道阻滯劑主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用，降低心肌氧耗，長期服用減少動脈粥樣硬化，降低心梗、腦卒中風(fēng)險二氫吡啶類：適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者非二氫吡啶類：心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。。第16頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI/ARB作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用,于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點事件預(yù)防作用。伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀(5.5mmol/L)和血肌酐（225mmol/L）水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。不能耐受ACEI者可選擇ARB。第18頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用第20頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。心率（50-60次/分)，停藥綜合癥(逐漸減量，至少3日)，增加胰島素抵抗，增加氣道阻力第21頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月α受體阻滯劑不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用第23頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥

1)聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。2)聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物3)聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果第24頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB：前者具有直接擴(kuò)張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑：我國FEVER研究證實，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）加β受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減小。第25頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月高血