HAP亞洲共識-抗生素應(yīng)用課件

HAP亞洲共識(ɡònɡshí)抗生素應(yīng)用第一頁，共45頁。目錄HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識的制定初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限(shíxiàn)抗生素的控制與循環(huán)結(jié)語與展望第二頁，共45頁。HAP和VAP的定義(dìngyì)和分類定義HAP(院內(nèi)獲得性肺炎)：入院后至少(zhìshǎo)48小時發(fā)生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期。VAP(呼吸機相關(guān)性肺炎)：氣管內(nèi)插管后至少(zhìshǎo)48至72小時發(fā)生的肺炎。分類早發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP或VAP。遲發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院5天后的HAP或VAP。第三頁，共45頁。目錄HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲(yàzhōu)HAP治療共識的制定初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素的控制與循環(huán)結(jié)語與展望第四頁，共45頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)發(fā)病率HAP(每1000例住院患者(huànzhě))印度 18/1000MerchantMetal.,JHospInfect1998;39:143-8KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100第五頁，共45頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)發(fā)病率VAP(每1000個呼吸機使用日)印度 46/1000RakshitPetal.IndianJCritCareMed2005;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100第六頁，共45頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)HAP死亡率(包括(bāokuò)VAP在內(nèi))中國 25.8%泰國 26%~28%印度 37%~47.3%菲律賓 42.4%巴基斯坦 58%ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100HouSRetal.,ZhonghuaNeiKeZaZhi1992;31:338-40SaenghirunvattanaSetal.,SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:332-4.第七頁，共45頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)HAP(包括(bāokuò)VAP)的致病菌組成致病菌印度中國韓國泰國臺灣假單胞菌20%18%23%17.8%21%鮑曼不動桿菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大腸艾希氏菌6.1%2.8%3.6%腸桿菌科

8.2%8%3.2%嗜麥芽窄食單孢菌

3.4%第八頁，共45頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)HAP和VAP的高危因素男性原有的肺部疾患多器官功能衰竭氣管插管機械通氣直立體位老年患者(huànzhě)APACHEII評分＞15此前抗生素使用超過2周糖尿病免疫抑制透析患者(huànzhě)由于撤機失敗再次氣管插管ICU的住院時間使用麻痹性鎮(zhèn)靜劑ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100第九頁，共45頁。目錄HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療(zhìliáo)共識的制定初始抗生素經(jīng)驗治療(zhìliáo)抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療(zhìliáo)時限抗生素的控制與循環(huán)結(jié)語與展望第十頁，共45頁。HAP和VAP的治療(zhìliáo)指南目前國際上使用的指南包括：美國胸科學(xué)會(ATS)和全美(quánměi)感染性疾病學(xué)會(IDSA)聯(lián)合制定的治療指南(ATS/IDSA)；英國胸科學(xué)會制定的治療指南。亞洲國家(guójiā)尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范第十一頁，共45頁。HAP和VAP治療的差異

亞洲(yàzhōu)vs歐美多重耐藥(MDR)病原體不同細菌(xìjūn)耐藥模式不同上市的抗生素不同抗生素的使用方法不同對抗生素的價格要求不同亟需建立亞洲HAP和VAP治療(zhìliáo)規(guī)范第十二頁，共45頁。亞洲HAP和VAP治療(zhìliáo)共識的產(chǎn)生亞洲(yàzhōu)及太平洋感染性疾病研究基金會(ARFID)亞洲(yàzhōu)耐藥性病原體監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(ANSORP)成人院內(nèi)獲得性肺炎及呼吸機相關(guān)性肺炎治療共識抗生素的選擇策略和治療方案AmJInfectControl2008;36:S83-92第十三頁，共45頁。目錄HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識的制定初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素的控制與循環(huán)結(jié)語(jiéyǔ)與展望第十四頁，共45頁。第十五頁，共45頁。第十六頁，共45頁。HAP和VAP產(chǎn)生MDR病原體的高危因素最近90天內(nèi)曾經(jīng)接受抗感染治療(zhìliáo)。此次住院時間至少達到5天。所在社區(qū)或所在醫(yī)院的細菌耐藥發(fā)生率較高?；加忻庖咭种菩约膊』蚪邮苊庖咭种菩灾委?zhìliáo)。ATS/IDSAguidelineAmJRespCritCareMed2005;171:388-416

初始(chūshǐ)抗生素經(jīng)驗治療第十七頁，共45頁。懷疑(huáiyí)有HAP或VAP根據(jù)以下因素評估MDR高危因素發(fā)病時間(早發(fā)性或晚發(fā)性)當(dāng)?shù)匚⑸锖湍退幥闆r患者情況下呼吸道樣本(yàngběn)的革蘭氏染色藥物敏感性潛在并發(fā)癥規(guī)定限制價格根據(jù)(gēnjù)經(jīng)驗選擇抗生素治療AmJInfectControl2008;36:S83-92初始抗生素經(jīng)驗治療第十八頁，共45頁。目錄HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識的制定初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性(fāxìnɡ)HAP遲發(fā)性(fāxìnɡ)HAP早發(fā)性(fāxìnɡ)VAP遲發(fā)性(fāxìnɡ)VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素的控制與循環(huán)結(jié)語與展望第十九頁，共45頁。早發(fā)性HAP的抗生素推薦(tuījiàn)方案可能的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血(shìxuè)桿菌MRSA抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌推薦(tuījiàn)抗生素*：第三代頭孢菌素或氟喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑或碳青酶烯類抗生素或第三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類或單胺菌素+克林霉素*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料。第二十頁，共45頁。早發(fā)性(fāxìnɡ)HAP的抗生素推薦方案可選用單藥治療；鑒于亞洲國家HAP病原學(xué)資料不完善，以上抗生素的選擇不分先后次序；β-內(nèi)酰胺類過敏時建議使用(shǐyòng)單胺菌素+克林霉素，或單用氟喹諾酮；第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮可提供更廣的抗菌譜。第二十一頁，共45頁。目錄HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲(yàzhōu)HAP治療共識的制定初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素的控制與循環(huán)結(jié)語與展望第二十二頁，共45頁。遲發(fā)性HAP的的抗生素推薦(tuījiàn)方案可能(kěnéng)的病原體：早發(fā)性HAP表中所列的病原體和以及MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動桿菌屬*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基(ānjī)糖苷類（頭孢哌酮舒巴坦+氟喹諾酮或氟喹諾酮+氨基(ānjī)糖苷類）+利奈唑胺或萬古霉素+阿奇霉素+氟喹諾酮*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。第二十三頁，共45頁。遲發(fā)性HAP的抗生素推薦(tuījiàn)方案推薦首選3代或4代頭孢菌素、碳青酶烯類聯(lián)合氟喹諾酮或氨基(ānjī)糖苷類、糖肽類或利奈唑酮；特別推薦在一些亞洲國家使用含舒巴坦的藥物(頭孢哌酮/舒巴坦或氨芐西林/舒巴坦)治療多重耐藥性的不動桿菌屬細菌感染；選擇抗生素時需要考慮到當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)和病原學(xué)情況；不建議對遲發(fā)性HAP首選糖肽類或利奈唑胺治療；在已使用3代或4代頭孢菌素的基礎(chǔ)上加用萬古霉素時，需要先確定革蘭氏陽性球菌的存在，否則不建議使用萬古霉素。第二十四頁，共45頁。目錄HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識的制定初始抗生素經(jīng)驗(jīngyàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素的控制與循環(huán)結(jié)語與展望第二十五頁，共45頁。早發(fā)性VAP的的抗生素推薦(tuījiàn)方案可能存在的病原體：早發(fā)性(fāxìnɡ)HAP表中所列的病原體和以及MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動桿菌屬*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基(ānjī)糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。第二十六頁，共45頁。早發(fā)性VAP的抗生素推薦(tuījiàn)方案以上(yǐshàng)抗生素的選擇不分先后次序，選擇時需要根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)和細菌耐藥的情況而定；在聯(lián)合用藥時，加用氟喹諾酮、氨基糖苷類、糖肽類或利奈唑酮需要臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況決定。第二十七頁，共45頁。早發(fā)性(fāxìnɡ)VAP的抗生素推薦方案頭孢菌素的選擇：四代頭孢菌素頭孢吡肟對于早發(fā)性VAP的療效優(yōu)于頭孢他啶；頭孢吡肟和頭孢匹羅對于β-內(nèi)酰胺類酶的耐受性優(yōu)于三代頭孢；頭孢吡肟和頭孢匹羅對于銅綠假單胞菌療效較好，適用于MDR風(fēng)險較低的早發(fā)性VAP;不推薦三代頭孢作為早發(fā)性VAP的首選經(jīng)驗(jīngyàn)治療藥物；頭孢他啶不能用于高MDR風(fēng)險的患者和有發(fā)熱和白細胞減少的早發(fā)性VAP。第二十八頁，共45頁。氨基糖苷類氨基糖苷類與頭孢類聯(lián)用后患者的存活率提高，而且限制氟喹諾酮的使用可保持細菌對其的敏感性，因此在聯(lián)合用藥時，建議將氨基糖苷類而非氟喹諾酮類與頭孢菌素聯(lián)用；氨基糖苷類中，阿米卡星的抗菌效果(xiàoguǒ)優(yōu)于慶大霉素和妥布霉素；奈替米星的抗菌譜較寬，對革蘭氏陰性桿菌和不動桿菌屬均有效。早發(fā)性VAP的抗生素推薦(tuījiàn)方案FowlerRA,etal.,Chest,2003;123:835-44第二十九頁，共45頁。氟喹諾酮類在有特殊病原體(如嗜肺軍團菌)存在時，應(yīng)選擇氟喹諾酮類聯(lián)用；氟喹諾酮適用于老年(lǎonián)患者和腎功能減退患者；環(huán)丙沙星和諾氟沙星是首選的氟喹諾酮類藥物；環(huán)丙沙星對于銅綠假單胞菌的療效優(yōu)于其它氟喹諾酮類；洛氟沙星適用于非發(fā)酵菌株感染。早發(fā)性VAP的抗生素推薦(tuījiàn)方案第三十頁，共45頁。目錄HAP和VAP的定義(dìngyì)和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識的制定初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素的控制與循環(huán)結(jié)語與展望第三十一頁，共45頁。遲發(fā)性VAP的的抗生素推薦(tuījiàn)方案可能存在的病原體：MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動桿菌屬*耐甲氧西林(xīlín)金黃色葡萄球菌推薦(tuījiàn)抗生素：抗假單胞菌碳青酶烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素（頭孢哌酮舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或萬古霉素）或氟喹諾酮+氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。第三十二頁，共45頁。目錄HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲(yàzhōu)HAP治療共識的制定初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素的控制與循環(huán)結(jié)語與展望第三十三頁，共45頁。特殊(tèshū)耐藥病原體的推薦抗生素治療銅綠假單胞菌推薦碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷類或氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)；選擇氟喹諾酮類聯(lián)用時，優(yōu)先選擇環(huán)丙沙星和諾氟沙星，但須結(jié)合當(dāng)?shù)氐募毦退幥闆r綜合考慮；在抗菌效果欠佳時，部分亞洲的醫(yī)師(yīshī)選擇使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上環(huán)丙沙星；第三十四頁，共45頁。特殊耐藥病原體的推薦(tuījiàn)抗生素治療不動桿菌屬推薦頭孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素E、多粘菌素B、替加環(huán)素及聯(lián)合用藥；舒巴坦對于不動桿菌屬有直接的抑制作用；部分(bùfen)學(xué)組成員推薦使用舒巴坦加莫西沙星，諾氟沙星加米諾環(huán)素、氯霉素或亞胺培南；盡管通常認為氨基糖苷類對不動桿菌屬效果欠佳，但是在泰國的醫(yī)院內(nèi)50%的菌株對奈替米星敏感。WoodGCetal.,ClinInfectDis2002;34:425-30第三十五頁，共45頁。特殊(tèshū)耐藥病原體的推薦抗生素治療不動桿菌屬對于初始治療無反應(yīng)的患者(huànzhě)，可選用多粘菌素E和多粘菌素B；來自新加坡的研究報道，多粘菌素E對于鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的應(yīng)答率分別為57%和86%；KwaALetal.,ClinInfectDis2005;41:754-7FalagasMEetal.,ClinMedRes2006;4:138-46第三十六頁，共45頁。目錄HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)亞洲HAP治療共識的制定初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素的控制與循環(huán)結(jié)語與展望第三十七頁，共45頁?？股刂委?zhìliáo)時限ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識初始經(jīng)驗治療時間為7~14天；如果證實存在MDR病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評估(pínɡɡū)患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。第三十八頁，共45頁。目錄HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(ɡònɡshí)的制定初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素的控制與循環(huán)結(jié)語與展望第三十九頁，共45頁?？股氐目刂?kòngzhì)與循環(huán)ATS/IDSA指南倡導(dǎo)限制(xiànzhì)抗生素的使用以減少細菌的耐藥性；一項研究表明，限制(xiànzhì)頭孢菌素的使用可將肺炎克雷伯氏菌的耐藥性減低44%，但是同期亞胺培南的過度使用將銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率提高了69%。RahalJJetal.JAMA1998;280:1233-7限制抗生素的使用(shǐyòng)存在爭議第四十頁，共45頁?？股氐目刂?kòngzhì)與循環(huán)抗生素的循環(huán)使用是減少細菌的耐藥性另一有效(yǒuxiào)方法慶大霉素阿米卡星GerdingDNetal.,AntimicrobAgentsChemother1991;35:1284-90KollefMHetal.,AmJRespirCritCareMed,1997;156:1040-8GrusonDetal.,AmJRespirCritCareMed,2000;162:837-43頭孢他啶環(huán)丙沙星明顯降低VAP的發(fā)生率第