鎖骨下靜脈穿刺置管術精選

鎖骨下靜脈穿刺置管術精選第1頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）適應癥給藥和輸液嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體需長期靜脈營養(yǎng)或經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動力學監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測定等）血液凈化第2頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）適應癥估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術。介入放射、治療、化療及栓塞、球囊止血、主動脈球囊反搏、冠脈成形、緊急心內膜起搏、射頻消融第3頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急搶救時第4頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月

Swan-Ganz導管監(jiān)測第5頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化治療、血漿置換術第6頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)相對禁忌有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者第7頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）置管物品準備穿刺包穿剌針、擴張器、金屬導絲、CVP導管（單腔、雙腔、多腔）其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水第8頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺的器材第9頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺針和導絲第10頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月單腔中心靜脈導管第11頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析管道第12頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月

第13頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月其他多腔中心靜脈管道第14頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）置管方法外套管針直接穿刺法：根據病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。將注射器接在外套管上，當穿中靜脈后向前推進3~5mm，回抽靜脈血時緩慢地旋轉套管向前送入,再撤出針芯．第15頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月外套管針直接穿刺法第16頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）置管方法Seldinger技術經導絲導管的插入,臨床上最常用的穿刺方法第18頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月Seldinger技術置管一般原則:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內組織栓子負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；置入導絲退出穿刺針導絲留置血管內沿導絲置入導管退出導絲注入稀釋肝素鹽水并固定導管第19頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺血管第20頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月置入J型導絲第21頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月退出穿刺針第22頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月留置導絲于血管內第23頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月沿導絲置入導管第24頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月退出導絲第25頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內靜脈前路中路后路股靜脈第26頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側緣呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌后方則為鎖骨下動脈前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開下方為第1肋,內后方為胸膜頂鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm

穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。第27頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下路優(yōu)點：臨床應用較廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的第31頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。第32頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D向穿刺者對側，但頭部略偏向術者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內靜脈第33頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下路穿刺點:鎖骨中內1/3交界點下1cm處進針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°,深度4-5cm基本操作:Seldinger技術插管深度：左側不宜超過15cm，右側不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。第34頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應掌握多種進針穿刺技術，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。一般來說，右側穿刺較左側易成功。第40頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）置管注意事項若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5~10分鐘導絲插入不順利，針體和導絲同時拔出防銳性切斷，并重復前面步驟導絲的尾端必須超出導管的尾部，并保留于患者體外第41頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）置管注意事項中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。第43頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）置管注意事項導管質地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內凝固，阻塞管腔。

導管固定要牢固，以防脫出。術后常規(guī)行低心回血實驗第44頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

第45頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1）插管時并發(fā)癥氣胸

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。在鎖骨下靜脈置管后應多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現的小量氣胸。

第46頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1）插管時并發(fā)癥氣胸:治療：肺復張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。氣胸經一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。第47頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1）插管時并發(fā)癥血胸:

在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流第48頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1）插管時并發(fā)癥液胸:

無論是頸內靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內，此時液體都輸入胸腔內。從此路給藥均無效測量中心靜脈壓時出現負壓此路輸液通暢但抽不出回血拔管,引流第49頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷

在鎖骨下,頸內,股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應立即拔除導針或導管，局部加壓。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。如延伸到縱隔或頸部，可出現胸痛、頸靜脈擴張等表現。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。第50頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1）插管時并發(fā)癥胸導管損傷

左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。

第51頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1）插管時并發(fā)癥空氣栓塞

靜脈導管有小的破口。經穿刺針在插入導管的瞬間在拔出導管后沿插管的竇道第52頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月空氣栓塞早期診斷很重要

突然出現明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細速、呼吸困難甚至腦缺血的征象

聽診時肺內有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音第53頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月空氣栓塞治療取頭低足高、左側臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經中心靜脈導管吸引嚴重者應立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣預防：在插管時用頭低足高位，使插管部位處于最低位第54頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1）插管時并發(fā)癥導管位置異常

最常見的導管異位是指導管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。置管后應常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。第55頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第57頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1）插管時并發(fā)癥心肌穿孔:由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁

。根據心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷.治療：經導管吸出液體，心包穿刺第58頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2）導管留置期并發(fā)癥折管:由于導管質量差，術后病人躁動或作頸內靜脈置管時術后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。第59頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2）導管留置期并發(fā)癥

導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。第60頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2）導管留置期并發(fā)癥

空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。第61頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月3）導管感染后敗血癥導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據。導管敗血癥的發(fā)生率據文獻報道為1%~30%不等第62頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月3）導