鎖骨下靜脈穿刺jmcczgjsdlcyy

鎖骨下靜脈穿刺jmcczgjsdlcyy第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥體外循環(huán)下各種心臟大血管手術(shù)術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動、輸血量較大的手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救測量CVP需長期靜脈高營養(yǎng)治療或化療經(jīng)靜脈放置心臟起搏器第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下路

病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月特別提示

鎖骨下進路置管到位率較低，導(dǎo)管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。有報道此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。

第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月頸內(nèi)靜脈

在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)后緣，常能成功。第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月頸內(nèi)靜脈

胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚時，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進針?？沙晒?。第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月特別提示

胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，平分兩條連線的夾角為進針點。此點可穿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈。初學(xué)者可選此點。第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月頸外靜脈面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成，在頸闊肌的深面下行，斜跨胸鎖乳突肌表面，在鎖骨中點上方2.5cm處穿過深筋膜，垂直注入鎖骨下靜脈。第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月貴要靜脈起自手背靜脈網(wǎng)沿前臂內(nèi)側(cè)上行，通常是兩支，到達肘前時合而為一在肘部與肘正中靜脈相連，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣上行至上臂中點，穿過深筋膜，沿肱動脈內(nèi)側(cè)上升形成腋靜脈。第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月周圍靜脈穿刺優(yōu)點外周靜脈易見易觸膜，所有醫(yī)護人員均有穿刺經(jīng)驗，無重要生命結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少等。缺點導(dǎo)管成功到達適宜的中心位置僅達60-70%，容易形成血栓和炎癥，不宜長期保留。第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項用外套管針穿刺時，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時無明顯阻力，否則會由于套管針通過堅韌的皮膚時引起套管口的裂開造成穿刺失敗。第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。應(yīng)掌握多種進路的穿刺技術(shù)，不可強調(diào)某一進路的成功率高而進行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。固定導(dǎo)管時要注意：第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

并發(fā)癥的防治

氣胸頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時均有損傷胸膜和肺尖的可能。注意進針方向。避免粗暴操作。加強監(jiān)測。氣胸第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥的防治血胸鎖骨下進路穿刺時，進針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥的防治

液胸置管時將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無效。測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓。輸液通暢但無回血。出現(xiàn)胸水。第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥的防治空氣栓塞體位不當(dāng)，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內(nèi)分流的病人進入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。注意操作手法。第36頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥的防治折管由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。心律紊亂

逆向置管。注意置管深度。穿刺失敗

遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚的病人作中心靜脈穿刺，定點會有困難，穿刺失敗亦屬難免。

第37頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥的防治心包填塞多數(shù)由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時，后果嚴(yán)重，死亡率很高。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動過速、心音低遠，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。第38頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥的防治乳糜胸靜脈壁壞死、穿孔感染引起感染的因素是多方面的:導(dǎo)管消毒不徹底。穿