《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019》要點(diǎn)

《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019》要點(diǎn)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化是腦梗死自然病程的一部分，也是溶栓等療法的主要不良反應(yīng)，不僅與腦梗死預(yù)后不良相關(guān)，也是多種改善血流療法使用不足的重要原因。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及其腦血管病學(xué)組組織專家組制定了《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019》，針對出血轉(zhuǎn)化的定義、分型、危險(xiǎn)因素、診斷和處理原則提出推薦意見。出血轉(zhuǎn)化的定義和分類分型推薦意見：(1)出血轉(zhuǎn)化定義為腦梗死后首次頭顱CT／MRI未發(fā)現(xiàn)出血，再次頭顱CT／MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱CT／MRI可以確定的出血性梗死。(2) 根據(jù)出血前是否采用了增加出血風(fēng)險(xiǎn)的治療方法(包括溶栓、血管內(nèi)治療、抗栓等)，分為自發(fā)性或繼發(fā)性(治療性)出血轉(zhuǎn)化。(3)可采用NIHSS評分增加≥4分或表中其他標(biāo)準(zhǔn)來定義臨床癥狀加重(癥狀性出血轉(zhuǎn)化)更加客觀和實(shí)用的癥狀性出血轉(zhuǎn)化定義有待進(jìn)一步研究。(4)影像學(xué)分型可采用ECASS分型或Heidelberg分型方法。出血轉(zhuǎn)化的流行病學(xué)推薦意見：(1)現(xiàn)有研究報(bào)告的出血性轉(zhuǎn)化總體發(fā)生率差異大(0～85％)自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為7％～29％；溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為10％～48％，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2％～7％；血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為46.0％～49.5％，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2％～16％；使用阿司匹林或肝素的患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8％～22％，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化占2％～9％。(2)中國人群出血轉(zhuǎn)化的大樣本臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少，有待更多研究。出血轉(zhuǎn)化的病理生理機(jī)制推薦意見：出血轉(zhuǎn)化機(jī)制主要與梗死后缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂和血腦屏障破壞等相關(guān)，但其明確的機(jī)制尚不完全清楚，需要深入研究。出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素及其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型推薦意見：(1)除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治療因素外，卒中嚴(yán)重程度(NIHSS評分)和影像顯示的大面積腦梗死是當(dāng)前較為公認(rèn)的出血轉(zhuǎn)化相關(guān)危險(xiǎn)因素。(2)更加簡便、快捷且精準(zhǔn)的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型(量表)有待進(jìn)一步研究。出血轉(zhuǎn)化的診斷和檢測推薦意見：(1)根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行出血轉(zhuǎn)化診斷。(2)多數(shù)自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在發(fā)病7～14d內(nèi)準(zhǔn)確時間有待研究；溶栓后出血轉(zhuǎn)化一般發(fā)生在溶栓后36h內(nèi)，可結(jié)合病史、臨床癥狀和可行性等因素個體化選擇影像檢查時間。對于出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件時可考慮將每30分鐘1次的神經(jīng)功能和生命體征監(jiān)測延長至溶栓后12h。(3)對于重癥腦梗死患者(如NIHSS評分≥12分)可更積極地安排影像學(xué)復(fù)查。自然史與結(jié)局推薦意見：(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化及PH2型與不良結(jié)局(殘疾和死亡)相關(guān)其中PH2型的患者病死率可高達(dá)50％。(2)關(guān)于無癥狀性出血轉(zhuǎn)化、自發(fā)眭出血轉(zhuǎn)化以及其他影像亞型的出血轉(zhuǎn)化(如HI型和PH1型)研究較少其與患者臨床結(jié)局的關(guān)系尚不明確，有待進(jìn)一步研究。出血轉(zhuǎn)化的處理推薦意見：(1)出血轉(zhuǎn)化的一般處理原則與自發(fā)性腦出血的治療類似，包括必要時行循環(huán)和呼吸支持、血壓管理、監(jiān)測神經(jīng)功能惡化情況、預(yù)防血腫擴(kuò)大、治療顱內(nèi)高壓以及處理出血引起的其他并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作等對癥處理。同時應(yīng)注意尋找導(dǎo)致出血的可調(diào)節(jié)原因并進(jìn)行處理，例如血壓的控制、凝血功能檢測及合并用藥情況等。(2)癥狀性出血轉(zhuǎn)化應(yīng)停用抗栓和rt-PA等致出血藥物：溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化必要時可考慮輔助使用逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂的藥物，包括冷沉淀、纖維蛋白原、抗纖維蛋白溶解劑(凝血酸或ε-氨基己酸)?？顾ㄖ委熛嚓P(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化可參照2014版中國腦出血診治指南中關(guān)于口服抗凝藥物相關(guān)腦出血和2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南的推薦。(3)溶栓24h內(nèi)發(fā)生的無癥狀血腫型出血轉(zhuǎn)化(PH型)，特別是有凝血障礙的患者可考慮予以逆轉(zhuǎn)rt-PA作用的藥物治療。(4)對于無癥狀性出血轉(zhuǎn)化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的藥物，及怎樣處理有待進(jìn)一步研究。出血轉(zhuǎn)化后重新啟動抗栓治療的時間推薦意見：(1)出血轉(zhuǎn)化后可根據(jù)患者臨床評估結(jié)果，個體化重新啟用或繼續(xù)使用抗栓治療(包括抗血小板或抗凝藥物)。(2