糖尿病高滲性昏迷護理查房

糖尿病高滲性昏迷病人的護理查房

內分泌與代謝性疾病病人的護理疾病相關知識01病例介紹02護理問題和護理措施0304健康教育目錄05疾病前沿第一部分疾病相關知識4定義什么是糖尿病高滲性昏迷？高血糖高滲性狀態(tài)是高血糖引起血漿高滲透壓、嚴重脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征,無明顯酮癥酸中毒。與以前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同，因為部分患者并無昏迷，部分患者可伴有酮癥。好發(fā)于50～70歲，多見于2型糖尿病，發(fā)病率較DKA低，但病死率仍較高，相對于DKA，失水更為嚴重，神經及精神癥狀更為突出。5

發(fā)病機制胰島素缺乏、液體攝入減少0102肝及腎臟葡萄糖生成增加、外周組織對葡萄糖的利用低，導致高血糖03高血糖滲透性利尿，血容量不足04機體脫水、失鈉、鉀及其它電解質成分丟失05機體高滲狀態(tài)誘因應激：急性感染、外傷、手術、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等藥物：糖皮質激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等攝水不足，失水過多：嚴重嘔吐、腹瀉、血液透析等攝糖過多：早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或攝入大量含糖飲料；大量服用含糖飲料、靜脈高營養(yǎng)等6

病因嚴重脫水：皮膚干燥、彈性減退，眼球凹陷、唇舌干裂，頸靜脈充盈不好神經系統(tǒng)損害：意識模糊、嗜睡、昏迷，取決于血漿滲透壓：≧320mosm/L：淡漠、嗜睡；≧350mosm/L：定向力障礙、幻覺、癲癇、昏迷、病理征（+），無典型酸中毒深大呼吸糖尿病癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力神經系統(tǒng)：反應遲鈍、表情淡漠幻覺，失語、意識模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。易忽略、早期診治效果好。嚴重高血糖：

通常≥33.3mmol/L1、多見于老年2型糖尿病患者2、約50％患者發(fā)病前無糖尿病史，90％有腎臟病史，30％有心臟病史。0102前驅期03典型期7臨床表現

1、老年患者有顯著的精神障礙和嚴重脫水，無明顯深快呼吸2、血糖≧33.3mmol/L血酮體：正?；蜉p度升高3、血漿滲透壓≧350mmol/L血漿有效滲透壓≧320mmol/L4、動脈血氣PH≧7.3血清碳酸根≧15mmol／L血漿有效滲透壓=2×[血鈉+血鉀（mmol/L）]+血糖（mmol/L）

5、尿糖：強陽性尿酮體陰性或弱陽性6、血鉀：正?；蚪档脱c：正常或增高>150mmol/L

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診斷依據應用小劑量胰島素降糖糾正水電解質代謝紊亂消除誘因，積極治療并發(fā)癥迅速補液、擴容、糾正高滲9治療原則補液種類補液總量略高于失液總量的估計值首選等滲生理鹽水，降低患者血漿滲透壓。

不建議使用葡萄糖液體，避免加重高血糖、高滲。等滲鹽水1000-2000ml后，

滲透壓＞350mosm/L，血鈉＞155mmol/L，應用低滲液體

滲透壓＜330mosm/L，改為等滲液體；

血糖降到16.7mmol/l時，改為5%GS+RI。補液不宜太多太快：.避免腦水腫和肺水腫控制降糖速度：血糖降至太快導致血容量不足，血壓下降適當補充葡萄糖：適當的糖可以抑制脂肪分解，避免出現酮癥10治療方法（補液）注意事項思考停止補液的條件有哪些呢？。血糖速度下降明顯時可以15-30min監(jiān)測血糖，后每小時監(jiān)測血糖，根據血糖情況調整胰島素用量。調整過程中嚴格遵守胰島素運用原則，避免低血糖發(fā)生，發(fā)生低血糖時應及時糾正。胰島素靜脈微泵使用，按照0.1u/Kg/h的短效胰島素加入生理鹽水后靜脈維持使用。血糖下降速度：2.75-3.9（50-70mg/h)mmol/L/h。一小時后效果不理想，加倍速度下降即：3.9-6.1mmol/l/h。不能下降過快,避免血容量不足。血糖維持在：13.9-16.7mmol/l，當血糖降至16.7mmol/l時，可改用0.05u/Kg/h胰島素使用。高滲狀態(tài)糾正后可適當進食，停止靜脈滴注胰島素，改為皮下注射，或恢復發(fā)病前所用的口服降糖藥。12

胰島素的應用13糾正電解質紊亂：關鍵是補鉀

補鉀條件：尿量大于40ml/h，血鉀小5.5mmol/L即可補鉀①

補鉀濃度：靜脈補鉀濃度一般為0.3%，補鉀劑量一般為3-6g/24h③一般不補堿＜3mmol/L：2至3g/h3mmol/L＜鉀＜4mmol/L：1.5至2g/h4mmol/L＜鉀＜5mmol/L：0.5至1g/h鉀＞5.5mmol/L：暫緩補鉀血鉀正常：可口服氯化鉀數天⑤降鈉通過有效安全的補液，糾正高鈉情況②

補鉀劑量：④當PH＜7.0一下開始補堿，當PH＞7.1時候停止補堿治療中盡量避免出現頭昏、出汗、緊張、疲乏、饑餓等低血糖典型癥狀，必須嚴密監(jiān)測血糖以防低血糖發(fā)生。治療開始時給予有效抗生素治療，做好基礎護理輸注胰島素過程中最常見并發(fā)癥晚期死亡主要原因14

防治并發(fā)癥（1）感染低血糖中心靜脈監(jiān)測，根據中心靜脈壓、尿量、血壓調整補液速度，觀察有無呼吸困難、粉紅色泡沫痰等表現15防治并發(fā)癥（2）腦水腫HHS患者血糖達16.7mmol/L時，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平保持在13.9-16.7mmol/L，直至高滲狀態(tài)、神經狀態(tài)得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。A血栓形成HHS導致炎癥及高凝。DIC導致血栓，預后不良，適當的予低分子肝素預防C肺水腫B臨床特點酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型1型糖尿病青年人2型糖尿病中老年人誘因感染、中斷胰島素治療、胰島素用量不足感染、使用利尿劑、皮質激素藥物、飲水不足等血糖常<33.3mmol/L或稍高常>33.3mmol/L，可達66.6mmol/L以上血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常升高（≥320m0sm/L）尿酮體強陽性弱陽性或陰性血鈉正?；蜉^低升高或正常血PH＜7.3＞7.316

鑒別診斷第二部分病例介紹病史患者，向定國，男，62歲，陜西省西安市人主訴：意識不清8小時入院8小時前患者家屬發(fā)現患者精神差，嗜睡，問答不切題，無明顯頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、咳嗽咳痰，未測體溫，無口吐白沫、四肢抽搐、大小便失禁，癥狀逐漸加重，來我院急診就診，急診血糖測不出，靜脈血葡萄糖38.6mmol/L急診給予降糖治療，為求進一步治療急診科擬“糖尿病性高滲性高血糖狀態(tài)昏迷”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來神志模糊，精神差，未進食，未解大小便入院時間2022年12月25日，3時。

病史

既往史：

高血壓史10年、糖尿病史20年

用藥史：

德谷門冬雙胰島素注射液皮下注射

恩格列凈、米格列醇口服降糖；坎地沙坦酯降壓

家族史：

無家族遺傳疾病

查體

體溫：36.0℃脈搏：126次/分

呼吸：20次/分

血壓：102/81mmHg隨機血糖：未測出

靜脈葡萄糖：38.6mmol/L

神志模糊，精神差，答非所問，定向力障礙，氣息氣促、舌質紫暗，舌下靜脈怒張，脈細澀，全身淺表淋巴結未及明顯腫大；雙肺呼吸音清；心臟各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音；腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊，腸鳴音正常；雙下肢無浮腫，病理征陰性，四肢肌力正常；平素皮下注射德谷門冬雙胰島素注射液，口服恩格列凈、米格列醇降糖治療，未規(guī)律檢測血糖，坎地沙坦酯降壓，未規(guī)律檢測血壓

實驗室檢查2022.12.25

新冠核酸：陽性

血氣分析：酸堿度：7.28

2；碳酸氫鹽：7.3

mmol/l；標準碳酸氫鹽：11.4mmol/l；二氧化碳總量：7.8

mmol/l；二氧化碳分壓：15

mmHg；氧分壓：52mmHg；氧飽和度：84

%;乳酸3.4急診生化常規(guī)：鉀離子:

3.5mmol/l；氯離子：117mmol/l；血糖(急診)：38.46mmol/l；鈉離子：156

mmol/l；肌酐(急診)：278

μmol/l；尿素氮：32.2

mmol/l；尿酸(急診)：1127

μmol/l。

急診血常規(guī)：白細胞：24.7×109/l，嗜中性粒細胞22.37×109/l

急診尿常規(guī)：酮體＋＋＋，尿糖++，尿蛋白＋，管型計數10.21偏高代謝性酸中毒高血糖！腎功能異常感染有酮癥

實驗室檢查2022.12.25

頭顱CT及胸部檢查：多發(fā)腔隙，腦白質脫髓鞘改變，冠狀動脈壁多發(fā)鈣化斑塊（提示腦梗）多側胸膜粘連，雙肺炎癥，雙側胸腔少許積液（提示肺炎）心電圖：竇性心動過速，左心房異常、左心室肥厚.ST-T改變，低電壓

腦梗、肺部感染

醫(yī)學診斷中醫(yī)診斷：消渴病

瘀血阻絡證西醫(yī)診斷：1.糖尿病性高滲性高血糖狀態(tài)昏迷2.2型糖尿病酮癥酸中毒

3.2型糖尿病腎病

4.肺炎Ⅰ型呼吸衰竭

5.高鉀血癥

6.新冠病毒感染7.高血壓病3級（極高危）8.腦梗死

治療過程及效果血常規(guī)

患者在22.12.25至2022.12.28日白細胞和中性粒細胞處于偏高狀態(tài)，給予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦、阿茲夫定片抗病毒）治療后，恢復正常。

治療過程及效果腎功能

患者在22.12.25入院后檢驗科回報尿素危急值32.2，肌酐278，尿酸1127，遵醫(yī)囑給予補液治療，腎康改善腎功能，抗感染治療，26日肌酐和尿酸恢復正常23.1.06尿素恢復正常值22.12.30-23.1.06為糾正低蛋白血癥，補充白蛋白，地塞米松磷酸鈉抗過敏，出現水腫使用利尿劑乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶自2022.12.28升高，至2023.1.13恢復正常白蛋白、總蛋白12.26和1.09兩次化驗降低

治療過程及效果血糖值(22.12.25)

患者在22.12.25入院后血糖值為38.6，給予運用小劑量的胰島素靜脈微泵后轉為使用胰島素皮下泵，補液、抗感染（因為感染會引起血糖升高）后，血糖數值有所下降，賴脯胰島素皮下注射，靜脈血葡萄糖逐漸穩(wěn)定，未發(fā)生低血糖鈉鉀鈣酸堿度CO2分壓O2分壓乳酸22.12.25153正常正常7.2815523.422.12.26159正常正常7.4724561.522.12.301463.31.097.572661正常23.1.03正常2.61.047.512651正常23.1.09正常正常1.107.48正常412.023.1.10正常正常0.4907.53正常562.023.1.13正常正常正常7.50正常正常2.2血氣分析注釋：紅色代表上升，綠色代表下降

治療過程及效果

治療過程及效果血氣分析

患者在22.12.25入院后急診輔助檢查電解質鉀6.22mmol/L，鈉147mmol/L，完善血氣分析結果，血氣顯示血鉀正常，給予降糖治療（胰島素泵入，貼敷治療），補液等，22.12.28賴脯胰島素持續(xù)皮下注射（基礎量16個單位)，早餐前賴脯胰島素8U，晚餐前賴脯胰島素6U皮下注射，22.12.30和23.1.03監(jiān)測血鉀偏低，口服氯化鉀緩釋片，氯化鉀注射液靜滴，血鉀恢復正常

患者2022.12.25血氣分析結果顯示鈉153，經補液、降糖治療后恢復正常

治療過程及效果血氣分析

患者在22.12.25入院后收到檢驗科危急值CO2分壓16mmHg，酸堿度7.28，考慮酸中毒（可能由于肺部感染導致肺功能障礙有有關，也可能與腎臟代謝紊亂有關），給予補液，降糖治療，密切觀察尿量，完善尿常規(guī)，吸氧、心電監(jiān)護、抗感染治療，腎康治療，22.12.28會診建議繼續(xù)貴科治療，俯臥位通氣，必要時呼吸機輔助通氣，對癥支持治療，經治療逐漸恢復正常凝血酶時間纖維蛋白原D-二聚體測定纖維蛋白降解22.12.25正常4.660.446正常22.12.3016.95.580.7897.023.1.03正常4.591.90811.723.1.0417.14.890.6905.823.1.06正常4.740.6905.223.1.09正常4.090.490正常23.1.1317.0正常0.6496.5凝血功能注釋：紅色代表上升，綠色代表下降

治療過程及效果凝血功能患者D-二聚體升高，纖維蛋白原升高，有血栓形成的危險，遵醫(yī)囑給予氣壓治療，低分子肝素鈉注射，奧扎格雷抗血小板聚集參附注射液益氣扶正。

治療過程及效果血糖值(22.12.25)

患者在22.12.25入院后血糖值為38.6，給予運用小劑量的胰島素靜脈微泵后轉為使用胰島素皮下泵，補液、抗感染（因為感染會引起血糖升高）后，血糖數值有所下降，賴脯胰島素皮下注射，靜脈血葡萄糖逐漸穩(wěn)定，未發(fā)生低血糖心電圖

2022.12.25竇性心動過速，左心房異常、左心室肥厚.ST-T改變，低電壓

2023.1.3竇性心動過緩,Q-T間期延長，疑似低鉀，低電壓，左心房異常2023.1.4頻發(fā)房性早搏，Q-T間期延長，ST-T改變2023.1.10ST-T改變，左心房異常

治療過程及效果

患者在23.1.04心電圖不正常，高敏肌鈣蛋白升高明顯，考慮心肌缺血，給予極化液營養(yǎng)心肌，達肝素鈉抗凝，穩(wěn)心顆粒活血化瘀，癥狀有所緩解第三部分護理診斷和護理措施護理診斷1.急性意識障礙：與高血糖高滲透壓，血氨升高有關2.體液不足：與高滲性脫水有關3.低效型呼吸形態(tài)：

與肺部炎癥，酮癥酸中毒有關4.自立缺陷：與意識障礙有關5.有受傷的危險：與意識障礙有關6.營養(yǎng)失調

低于機體需要量：與食欲減退，納差有關7.潛在并發(fā)癥：低血糖、腦水腫、感染等8.體液過多：與食欲減退，血漿膠體滲透壓降低有關9.知識缺乏：缺乏相關知識與糖尿病高滲性昏迷有關急性意識障礙護理措施依據：患者嗜睡、精神差，答非所問，滲透壓345mosm/L1.嚴密觀察患者神智瞳孔變化2.持續(xù)心電監(jiān)護，生命體征監(jiān)測，觀察周圍循環(huán)情況3.正確實施基礎護理和口腔護理、皮膚護理4.給予?？谱o理，低流量持續(xù)給氧，監(jiān)測血糖5.實施安全措施，使用護欄床，防止墜床6.保持患者舒適功能體位2022年11.25日與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關體液不足護理措施依據：惡心嘔吐，食欲不振，皮膚彈性差1.立即建立兩條靜脈通路，建立兩路以上靜脈通道，一路為0.9%生理鹽水加小劑量胰島素降糖,血糖降至13.9mmol/L改5%GS+RI,一路為常規(guī)補液糾正水電紊亂等2.遵醫(yī)囑給予艾普拉唑腸溶片，保護胃黏膜3.心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、意識的變化，準確記錄24小時出入量。4、觀察病人的臨床癥狀，觀察脫水癥狀有無改善。5、監(jiān)測并記錄尿糖、血糖、電解質、腎功能情況2022年11.25日與肺部炎癥，酮癥酸中毒有關低效型呼吸形態(tài)

護理措施依據：患者胸悶、氣促，氧分壓52mmHg，CO2分壓15mmHg1.保持病室溫濕度適宜2.給予低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢3.采取端坐臥位，必要時行俯臥位通氣4.給予抗生素和抗病毒藥物控制呼吸道感染，消除誘因5.密切觀察生命體征、尤其是呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化6.必要時氣管插管2022年11.25日與意識障礙有關自立缺陷護理措施依據：患者處于嗜睡狀態(tài)，barthel自理能力為20分，屬于重度依賴1.給予一級護理，病室保持安靜2.按時完成晨晚間護理及飲食、個人衛(wèi)生等生活護理3.保持床單位整潔干燥，選用氣墊床，在骨突部位放置軟墊，預防壓瘡4.按時給病人活動關節(jié)，防止關節(jié)強直2022年11.25日與意識障礙有關有受傷的危險護理措施依據：嗜睡、神智不清，跌倒評分為6分，有墜床的危險1.專人看護，家屬陪護2.加床檔，防止墜床，保護性約束，防止舌咬傷，使用約束帶定時松解3.外出檢查應有醫(yī)務人員陪同，防止意外發(fā)生2022年11.25日與不能進食，惡心嘔吐有關營養(yǎng)失調

低于機體需要量護理措施依據：惡心嘔吐1.無癥狀后給予糖尿病飲食2.給予靜脈補充營養(yǎng)和水電解質3.靜脈輸注白蛋白4.密切觀察病人的體重和皮褶厚度。2022年11.25日

低血糖、腦水腫、血栓形成潛在并發(fā)癥護理措施依據：在降糖過程中，可能由于胰島素過量導致低血糖的發(fā)生，脫水多導致血液粘稠引起血栓1.密切觀察病人有無低血糖，腦水腫和血栓形成的表現2.密切監(jiān)測血糖，1小時1次3.小劑量胰島素泵入，避免過量，防止低血糖和腦水腫發(fā)生4、告知患者及家屬低血糖發(fā)生的誘因、癥狀及處理措施。5、給予氣壓治療，抗血小板聚集藥物，肝素鈉抗凝6.按時巡視病房，觀察神志、瞳孔情況，有無出血2022年11.25日與低蛋白血癥導致膠體滲透壓減低，水鈉潴留有關體液過多護理措施依據：雙下肢水腫，白蛋白偏低1.休息與臥位：抬高下肢，促進靜脈血回流2.飲食護理：限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以下，限制含鈉量高的食品如發(fā)酵面食、腌制品、海產品、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。限制水在1500ml以內，應用排鉀利尿劑時，應適當補充含鉀豐富的食物2023年1.4日與低蛋白血癥導致膠體滲透壓減低，水鈉潴留有關體液過多護理措施依據：雙下肢水腫，白蛋白偏低3.應用利尿劑和輸注白蛋白患者應遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，利尿劑在早晨或日間應用為宜，避免夜間排尿過頻而影響休息。注意觀察藥物不良反應，特別應監(jiān)測有無電解質紊亂，以防導致嚴重后果。2023年1.4日與低蛋白血癥導致膠體滲透壓減低，水鈉潴留有關體液過多護理措施依據：雙下肢水腫，白蛋白偏低4.觀察病情：應注意觀察水腫的消長情況，每日測量體重，有腹水者應每日測量腹圍，注意記錄24小時液體出入量，適當控制液體攝入量。。2023年1.4日第四部分健康教育01020304健康教育指導病人自己檢測血糖掌握家庭監(jiān)測、測量血糖的方法自我護理及用藥指導

掌握口服降糖藥應用方法，能觀察不良反應疾病知識教育糖尿病宣教，提高治療依從性。每2-3個月復檢糖化血紅蛋白，或每3周復查檢查空腹血糖指導病人定期復診延遲符05隨身攜帶識別卡預防意外健康教育01020304健康教育糖尿病患者要注意防寒保暖，防止感染，注意飲食，加強鍛煉，預防感冒合理飲食控制，禁高糖及高脂肪食品定時定量，有規(guī)律，多吃綠葉蔬菜、豆類以及低脂肪，富含蛋白質食物，禁食甜點，辛辣刺激飲食，特別是使用降糖藥和胰島素患者，避免低血糖發(fā)生注意個人衛(wèi)生，勤洗澡更換內衣，每日清洗會陰部，有泌尿系感染及時就醫(yī)每2-3個月復檢糖化血紅蛋白，或每3周復查檢查空腹血糖出現惡心嘔吐，腹痛腹瀉時到醫(yī)院監(jiān)測酮體，及時就醫(yī)延遲符05隨身攜帶識別卡，保持良好情緒，多飲水健康教育護理評價1.急性意識障礙-病人意識由昏睡轉為清醒2.體液不足-皮膚彈性恢復正常3.低效型呼吸形態(tài)-生命體征穩(wěn)定，血氧飽和度上升4.自立缺陷-生活能夠自理，barthel達到正常水平5.有受傷的危險-沒有出現跌倒墜床6.營養(yǎng)失調

低于機體需要量-病人能夠自己進食7.潛在并發(fā)癥-病人無并發(fā)癥發(fā)生8.體液過多-病人水腫緩解9.知識缺乏：病人了解