人工流產(chǎn)-清宮術(shù)知情同意書(shū)_第1頁(yè)
人工流產(chǎn)-清宮術(shù)知情同意書(shū)_第2頁(yè)
人工流產(chǎn)-清宮術(shù)知情同意書(shū)_第3頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1.這是一份有關(guān)人工流產(chǎn)/清宮術(shù)的知情同意書(shū)。目的是告訴您，有關(guān)醫(yī)生建議您/家屬進(jìn)行人工流產(chǎn)/清宮術(shù)的事宜。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，提出與本次手術(shù)2.由于已知或未知的原因，任何手術(shù)都有可能出現(xiàn)以下情況：不能達(dá)到預(yù)的結(jié)果作出任何的保證。您有權(quán)知道人工流產(chǎn)/清宮術(shù)的性質(zhì)和目險(xiǎn)、預(yù)期的效果及對(duì)人體的影響。在沒(méi)有給予您知情并獲得您簽署的書(shū)面同意前，醫(yī)生不能對(duì)您/家屬施行手術(shù)。在手術(shù)實(shí)施前的5.擬施行的檢查/手術(shù)方案：□人工流產(chǎn)術(shù)□清宮術(shù)6.醫(yī)生會(huì)用通俗易懂的語(yǔ)言向您解釋以下內(nèi)容。清宮術(shù)是指用人工方法清除流產(chǎn)后的宮內(nèi)殘留組織的一種手術(shù)。(1)普通人工流產(chǎn)/清宮術(shù)可能出現(xiàn)下列情況：□麻醉意外?！跞肆骶C合征。(3)術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。(4)術(shù)后按時(shí)隨訪。鎮(zhèn)痛方式：□靜脈PCA□硬膜外PCA□靜注鎮(zhèn)痛藥□肌注鎮(zhèn)痛藥11.為了確保您對(duì)上述內(nèi)容的準(zhǔn)確理解，在您仔細(xì)閱讀該知情同意書(shū)及作出決定前，醫(yī)生將會(huì)向您解釋上述內(nèi)容。如果您還有其他任何疑問(wèn)，希望您及時(shí)告訴醫(yī)生。您的簽名表示：①您已閱讀、理解并同意前面所述的內(nèi)容。②您/家屬的醫(yī)生對(duì)以上提出的情況已向您作了充分的解釋。③您已經(jīng)得到了本次手術(shù)的相關(guān)信息。④您授權(quán)并同意醫(yī)生為您/家屬施行上述手術(shù)/操作?！趸颊摺跏跈?quán)人簽字；指印(□右食指指印□左食指指印)

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