β受體阻滯劑-課件

β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥

β受體阻滯劑β受體阻滯劑的抗缺血、抗高血壓和抗心衰作用分別在大約45、40和30年前被發(fā)現(xiàn)，時至今日，抗缺血地位仍然無可爭議、抗心衰地位得到進一步加強，然而抗高血壓地位卻正在受到質(zhì)疑。β受體阻滯劑近年來發(fā)表的大型臨床試驗如ASCOT和LIFE研究以及瑞典學(xué)者Lindholm等2005年發(fā)表在Lancet雜志上的薈萃分析，對β受體阻滯劑在降血壓治療中的療效、以及長期使用對糖、脂代謝的影響提出了質(zhì)疑。因此2006年6月公布的《英國高血壓指南》提出不應(yīng)將β受體阻滯劑作為多數(shù)高血壓患者的首選藥物。β受體阻滯劑β受體阻滯劑β阻滯劑目前在高血壓臨床治療中應(yīng)用非常廣泛，而且在冠心病、心力衰竭的治療中占有非常重要的地位，β受體阻滯劑正確的態(tài)度是充分認識、分析各種β受體阻滯劑的特性，選擇優(yōu)化人群，并且早期、靶劑量并長期使用β受體阻滯劑。

關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓的質(zhì)疑β阻滯劑的臨床應(yīng)用及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3

從高血壓的發(fā)病機制看β阻滯劑應(yīng)用的合理性

12總結(jié)4β受體阻滯劑β受體阻滯劑β受體阻滯劑交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高的重要機制之一。表現(xiàn)為中樞交感活性輸出增加、心臟及腎臟的去甲腎上腺素釋放增加、肌肉交感神經(jīng)張力增加、神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取減少。β受體阻滯劑交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活過程：①首先通過增加腎血管阻力，促進腎素釋放，后者進一步激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）；②促進抗利尿激素分泌導(dǎo)致水鈉潴留；③使血管壁的張力和對鈉的通透性增加，并使血管對收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增高外周血管阻力；④產(chǎn)生對心臟的正性變時、變力作用從而導(dǎo)致心輸出量增加。β受體阻滯劑β阻滯劑不僅可以對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，同時還通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用、通過抑制過度的神經(jīng)激素和RAS的激活而發(fā)揮全面心血管保護作用，包括改善心肌重構(gòu)、減少心律失常、提高心室顫動閾值，預(yù)防猝死等。因此，β阻滯劑用于高血壓的治療有著堅實的理論基礎(chǔ)。β受體阻滯劑β受體阻滯劑1.2006年英國指南明確提出β阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物。該指南推薦：在高血壓患者的初始藥物治療中，對于55歲以上患者，首選鈣通道阻斷劑（CCB）或噻嗪類利尿劑治療；而對于55歲以下患者，首選ACE抑制劑（ACEI）；如果單藥治療不滿意，第二步應(yīng)采用CCB+ACEI或利尿劑+ACEI治療；第三步將ACEI、CCB和利尿劑三種藥物聯(lián)合使用；如果三藥聯(lián)合治療仍然不能控制，考慮采用第四步治療，具體措施包括增加利尿劑劑量、換用其它利尿劑、β阻滯劑或α阻滯劑。β受體阻滯劑然而，英國指南也同時指出，對于年輕高血壓、存在ACEI/ARB應(yīng)用的禁忌證、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性明顯升高或懷孕的患者，應(yīng)考慮使用β阻滯劑。指南還指出，由于既往β阻滯劑的絕大部分研究數(shù)據(jù)均來源于阿替洛爾，而其它β阻滯劑治療高血壓的研究資料很少，所以將從阿替洛爾得到的結(jié)論推廣至所有的β阻滯劑，還存在著不確定性，因此，需要設(shè)計良好的應(yīng)用其他β阻滯劑治療高血壓的臨床研究來更新目前的指南。β受體阻滯劑2.與糖脂代謝β受體阻滯劑影響糖、脂代謝的確切機制并未被完全闡明。既往研究顯示，β受體阻滯劑通過阻斷β2受體抑制胰島素分泌、促進胰高血糖素的釋放、促進糖原分解并減少肌肉組織對葡萄糖的攝取，從而干擾糖、脂代謝的過程，升高血糖、膽固醇和甘油三酯；也使注射胰島素后血糖水平的恢復(fù)發(fā)生延遲。β受體阻滯劑的負性頻率作用往往會掩蓋發(fā)生低血糖時的癥狀，如心悸等，容易延誤對低血糖的及時察覺和準確判斷。

β受體阻滯劑從理論上講，β受體阻滯劑對β1受體的選擇性越高，其對糖、脂代謝的影響越小隨著用藥劑量的增大，選擇性β阻滯劑仍然存在劑量依賴性的β2受體阻斷作用β受體阻滯劑β受體阻滯劑β受體阻滯劑β受體阻滯劑非選擇性（β1、β2受體阻滯劑）：普奈洛爾（心得安）選擇性β1受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（博蘇、康忻、諾釋）α1、β受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾、卡維地洛β受體阻滯劑脂溶性的：普奈洛爾、美托洛爾、卡維地洛等水溶性：阿替洛爾水脂雙溶性:比索洛爾、阿羅洛爾β受體阻滯劑2007年歐洲高血壓治療指南明確指出了β受體阻滯劑用于降壓的六大適應(yīng)證：心絞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、妊娠高血壓及青光眼。β受體阻滯劑交感神經(jīng)興奮性過高存在于高血壓發(fā)生發(fā)展各階段，由于應(yīng)激狀態(tài)能增加心臟交感神經(jīng)活性，增加猝死風(fēng)險。對于冠心病、心肌梗死、心絞痛的患者β受體阻滯劑都是首選藥物。β受體阻滯劑β阻滯劑治療急性心肌梗死（AMI）的臨床療效更是被大量的臨床研究所證實。來自PAMI、Stent-PAMI、Air-PAMI及CADILLAC研究的資料提示，β阻滯劑用于再灌注治療之前可以顯著降低病死率。因此，各個國家或地區(qū)的指南均將β阻滯劑作為AMI患者挽救生命的一線用藥。2004年ACC/AHA指南中指出，在心肌梗死早期，如果沒有禁忌證，無論患者是否接受溶栓治療或直接PCI，均應(yīng)立即給予口服β阻滯劑（I，A）；對于ST段抬高的AMI患者，特別是出現(xiàn)心動過速或高血壓時，如無禁忌證，可以迅速給予靜脈β阻滯劑（II，B）。2004年ESC專家共識也給予了同樣的推薦，并指出β阻滯劑可以縮小梗死面積，減少威脅生命的心律失常，緩解心絞痛，降低病死率（包括心原性猝死）。β受體阻滯劑β阻滯劑在心肌梗死二級預(yù)防中的作用也得到公認。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長期使用β阻滯劑可以顯著降低病死率和心血管事件發(fā)生率，即使是在同時使用阿司匹林、溶栓藥物及ACEI的情況下，獲益依然存在。深入分析這些研究可以發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果僅出現(xiàn)于普萘洛爾、美托洛爾等脂溶性β阻滯劑治療時，而水溶性β阻滯劑如阿替洛爾則未見此作用。β受體阻滯劑國內(nèi)外的心力衰竭指南一致推薦，對于無禁忌證的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA

II-IV級、穩(wěn)定的慢性收縮性心力衰竭患者均應(yīng)使用β阻滯劑治療（I，A）。對AMI后左心室收縮功能受損、有或無癥狀的心力衰竭患者均應(yīng)長期使用β阻滯劑，以降低病死率（I，A）。β受體阻滯劑β受體阻滯劑β受體阻滯劑對快速性房性、室性心律失常均有良好的治療及預(yù)防作用。由于減少了心律失常從而降低了心源性猝死的發(fā)生率。β受體阻滯劑β受體阻滯劑歐洲指南指出，β受體阻滯劑適用。目前常用的α、β受體阻滯劑拉貝洛爾是妊娠各期推薦適用的降壓治療藥物。β受體阻滯劑β受體阻滯劑本身是青光眼的治療藥物之一，尤其對原發(fā)性開角型青光眼的高血壓患者，β受體阻滯劑是首選用藥，也可用于青光眼發(fā)作時及手術(shù)前降低眼壓等對癥處理。β受體阻滯劑β受體阻滯劑通過對既往β阻滯劑用于高血壓及其相關(guān)疾病治療的大規(guī)模臨床研究的回顧，對近年來臨床試驗和薈萃分析的解讀，以及對英國NICE/BHS成人高血壓指南的分析，中國專家對β阻滯劑用于治療高血壓達成以下共識：β受體阻滯劑β受體阻滯劑β受體阻滯劑β受體阻滯劑β受體阻滯劑β受體阻滯劑交感神經(jīng)過度激活是高血壓重要的發(fā)病機制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明β受體阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護作用。β受體阻滯劑薈萃分析顯示，阿替洛爾在降低血壓的同時，對心血管事件患病率和病死率的影響不如其他降