臨床醫(yī)學概要-問診-課件

第一章問診Inquiry2010.8.311ppt課件

第一節(jié)概述

一、問診的重要性問診是醫(yī)生通過與患者或有關人員交談，了解患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、既往健康及家族健康情況等信息的過程，也就是采集病史。2ppt課件采集病史是診斷的最初程序。病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大影響。問診是臨床診療的基礎之一。問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。3ppt課件一些疾病或疾病的早期，機體處于功能或病理生理變化的階段，缺乏器質(zhì)性或形態(tài)學方面的改變（體征），而患者常可感受到某些特殊的不適（癥狀）。此時體格檢查、實驗室檢查，甚至特殊檢查都可能無陽性發(fā)現(xiàn)，問診得到的資料，卻能作為診斷的依據(jù)。4ppt課件建立完善的診斷，需要病史、體格檢查、實驗室檢查以及其他特殊檢查。有豐富醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗的醫(yī)師，僅經(jīng)過問診就能對許多疾病作出相當正確的診斷，或找出重要的檢查方向和線索。如：5ppt課件英國學者漢普頓等的調(diào)查顯示：一般醫(yī)院82.5%的病人僅憑采集病史就可以做出診斷，需要體格檢查幫助診斷的只占8.75%，需要進一步實驗室檢查幫助診斷的也只占8.75%。6ppt課件問診是醫(yī)生與患者之間的人際交流，是醫(yī)患交流、溝通的開始。問診是建立良好醫(yī)患關系的重要時機。醫(yī)生的服務對象是病人。醫(yī)生要會診治疾病，更要會交流和平等待人。如果不能順暢、有效地與患者交流，診斷和治療就都無法進行。7ppt課件醫(yī)生的人際交流水平對病人的心理具有重要影響。醫(yī)患交流是醫(yī)生角色適應的重要社會問題。醫(yī)生要使醫(yī)患交流達到最佳效果，使雙方都能準確地表達自己并正確理解對方。醫(yī)患溝通貴在實事求是。8ppt課件醫(yī)患間的信息交流包括語言和非語言，符號和非符號的交流。醫(yī)患交流是醫(yī)德的外在表現(xiàn)。語言美，行為美是醫(yī)生的內(nèi)在美的體現(xiàn)。醫(yī)患交流絕非簡單意義上的醫(yī)患對話，醫(yī)患交流是藝術，是醫(yī)生的品德、修養(yǎng)、知識、技術、能力、經(jīng)驗等積累的高度濃縮。9ppt課件世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出：醫(yī)生必須學會交流和人際交往的技能。缺少共鳴（同情）應該看做與技術不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。醫(yī)生必須是細心的觀察者、耐心的傾聽者和敏銳的交談者。10ppt課件二、問診的注意事項1.注意問診時的儀表與禮節(jié)醫(yī)生應有友善的舉止，恰當?shù)亟o予患者以鼓勵，要關切疾病對患者情緒的影響，鼓勵患者提問。醫(yī)生要了解患者對自己疾病的看法、患者前來看病的期望等。

11ppt課件2.患者大多缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學知識，不能系統(tǒng)確切地敘述病史患者有不同的文化層次和文化背景，對事物有不同理解和反應。有些患者諱疾忌醫(yī)，不愿如實講述，有些則常夸大病情。所以患者講的病史并不都可靠。醫(yī)生對此應有所認識和準備。12ppt課件3.醫(yī)師要有豐富的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，對醫(yī)療工作要有高度的責任心，要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風。對患者要有高度的同情心和耐心。4.問診中要注意患者的個性和心理，根據(jù)病人的心理和個性決定詢問病史的方法。1．

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13ppt課件5.問診的對象應當是患者本人一般來講，患者本人提供的病史最可靠。有時需要詢問知情者來了解某些問題。醫(yī)生與患者交談可以獲得精神狀態(tài)，智力，語言能力，聽力，語音等重要信息。14ppt課件只有患者處于昏迷、精神失常等，不能回答問題或年幼不能確切回答問題時，才請知情者提供病史。不同的知情者提供的病史的可靠性有很大差距。15ppt課件6.嚴守患者的個人秘密(隱私)是醫(yī)生必需遵守的職業(yè)道德患者為求得最好的診治，常愿意將從不告人的隱私告訴醫(yī)生。醫(yī)生只是因為工作的需要才得知這些隱私。醫(yī)生有保守患者隱私的責任，絕對不可泄露，更不得將其隱私作為談笑資料。16ppt課件7.注意問診的環(huán)境問診應該在不受打擾的安靜、溫馨、明亮的房間里進行。

問診時無關人員應離開。患者應處于舒適的位置。17ppt課件8.醫(yī)生要會觀察問診時要仔細觀察患者的情緒反應、語氣、面部表情和行為等。在問診不合作的病人時，觀察尤為重要。請仔細觀察下圖。18ppt課件19ppt課件三、問診方法和技巧問診是一門科學，也是一項技術。不同的醫(yī)師對同一個病人的問診結果可能有差別，甚至很大的差別。除病人有意提供不同的病史外，差別是由問診的方法和技巧所造成的。要掌握正確的問診方法，必須經(jīng)過臨床實踐。20ppt課件

1.從禮節(jié)性的交談開始“醫(yī)生有兩種東西可以治病，一是藥物，二是語言”—希波克拉底。開始接診時，醫(yī)生要用親切的笑容與病人打招呼。消除其不安，使病人很好地敘述病情。與患者首次接觸，應先問一般情況，如姓名、年齡、職業(yè)等。

21ppt課件2.問診對于醫(yī)生來說，主要是以聽患者陳述為主醫(yī)生應當認真地傾聽，適宜地提問；巧妙地運用漸進、含蓄、適可而止、允許病人宣泄等技巧。提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性。22ppt課件不應問了又問，雜亂無章的提問是漫無邊際不經(jīng)心的表現(xiàn)，這樣會降低患者對醫(yī)生的信心和期望?；颊哧愂鰰r，醫(yī)生除認真傾聽外，還要進行分析、綜合、判斷，分清主次，去偽存真，發(fā)現(xiàn)問題。23ppt課件病人陳述時，醫(yī)師一定要耐心傾聽，切忌厭煩。在不違背原則情況下可給予適度的認同，如病人說自己瘦了，醫(yī)生可以說：“是，看上去是瘦了一點”，再如“的確，夜里沒睡好第二天肯定沒精神”等。24ppt課件問診時的醫(yī)生小嘴吧-適宜提問大眼睛-仔細觀察大耳朵-認真傾聽25ppt課件3.問診一般由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問應采用開放式的問題，可使患者陳述的病史客觀、全面，如先問“您哪兒不舒服？”，“您為什么來看??？”?；颊叱Ｄ苤v出就診的主要癥狀，即主訴。26ppt課件在患者陳述的間隙，醫(yī)生可適宜提問，然后根據(jù)患者的回答再提問，直到取得滿意的病史。如患者的主訴是“上腹痛”，就可提出針對性的問題，如“您的腹痛在哪個部位？”。往后根據(jù)患者的回答，提出封閉式（選擇性）問題，如“您在腹痛時還有什么其他不適？”。27ppt課件一般不用要求患者回答“是”或“不是”的問題。注意不要使用責怪患者的問題，如“您為什么不早一點來就診呢？”，“你為什么飲那么多的酒呢？”?；颊吆茈y回答這類問題，且可能因此產(chǎn)生抵觸心理。28ppt課件疾病都有發(fā)生發(fā)展的過程，癥狀等病征的出現(xiàn)有時間的順序。為了解疾病，就應按時間順序排列記錄，否則很容易形成雜亂無章，難以理順。對患者所敘述的事實，應就其記憶力之所及，了解癥狀發(fā)生的時間，或癥狀發(fā)生時患者的年齡，必要時問到具體的時間及地點。29ppt課件4.避免暗示性提問和逼問問診時，不應提出有暗示醫(yī)生主觀答案的問題，以免患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和。暗示性提問（誘問、套問）是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，如“你的腹痛放射到右肩嗎？”；“你的大便是黑色嗎？”；“您下午發(fā)熱？”等。30ppt課件恰當?shù)膯栴}是“您除腹痛外還有什么部位痛？”；“您的大便是什么顏色？”；“您什么時間發(fā)熱？”。對患者更不應當逼問。允許患者思考和回憶?；颊邿o法確切回答的問題可以采用“大概”，“可能”的方式記入病歷。31ppt課件

5.避免使用有特定意義的醫(yī)學術語如感冒、氣管炎、隱血、譫妄、心絞痛、里急后重等。這些醫(yī)學術語即使文化程度較高的患者也難免發(fā)生錯誤理解，以致病史資料不確切。32ppt課件患者用疾病名稱陳述病情時，應了解患者使用此病名的確切含意，最好的方法就是讓其描述癥狀，記錄時在病名上加引號。有時醫(yī)生應對醫(yī)學術語作必要的解釋。33ppt課件

6.多話、嘮叨患者的問診患者不停地講，醫(yī)生不易插話提問，一個問題引出一長串答案。因時間限制及患者回答不得要領，常使采集病史不順利。對此，問診時可采用以下方法：醫(yī)生所提的問題應限定在主要方面上。34ppt課件根據(jù)初步判斷，在患者提供不相關的內(nèi)容時，巧妙地打斷。當病人不停地敘述時，醫(yī)生可以簡單插話，如“是嗎？”、“后來呢？”等啟發(fā)病人，將病人的陳述引導到與疾病有關的方面。對此類患者更要有禮貌、表現(xiàn)誠懇，切勿表現(xiàn)得不耐心而失去患者的信任。35ppt課件還可分次進行問診，先告訴患者問診的內(nèi)容及時間限制等。讓患者稍休息，仔細觀察患者有無思維奔逸或混亂。如有，按精神科要求采集病史和作精神檢查。36ppt課件

7.文化程度低患者的問診

文化程度低者一般不妨礙提供適當?shù)牟∈?，但理解力和尚醫(yī)學知識貧乏可能性影響回答及遵從醫(yī)囑。對文化程度低者問診時，語言應通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復及核實。37ppt課件文化程度低者常對疾病的耐受較強，不易主動陳訴。文化程度低者常由于對醫(yī)生的尊重及環(huán)境生疏，常過分從順，有時對問題回答“是”不過是一種禮貌和理解的表示，實際上，可能并不理解，更不一定是同意或肯定的回答，對此應特別注意。38ppt課件8.語言障礙患者的問診

語言不通者，最好是找到翻譯，并請如實翻譯，勿帶傾向性，更不應只是解釋或總結。有時體語、手勢加上不連續(xù)的語言交流亦可抓住主要問題。應注意反復核實病史。

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9.殘疾患者的問診需要更多的同情、關心和耐心。談話應清楚、明朗、態(tài)度和藹、友善。對聾啞人，相互理解常有困難，可用簡單明了的手勢或體語。請患者親屬、朋友解釋或代敘，同時注意患者表情。40ppt課件必要時作書面提問，書面交流。對盲人，應更多安慰，先自我介紹并介紹現(xiàn)場情況，攙扶患者就座、保證患者舒適，這些有利于獲得患者的信任和進行問診。仔細聆聽患者敘述病史，及時做出語言的應答，更能使其放心與合作。

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10.老年人的問診年齡大一般不妨礙提供病史，但體力、視力、聽力的減退，部分病人思維及反應緩慢可能對影響問診。先問簡單清楚、通俗易懂的一般性問題。減慢問診速度，使患者有時間思索、回憶，必要時適當重復。42ppt課件注意患者是否聽懂，有無思維障礙、精神失常。注意精神狀態(tài)、外貌、言行、與家庭及子女的關系等。仔細進行系統(tǒng)回顧，以發(fā)現(xiàn)重要線索。仔細詢問過去史及用藥史，個人嗜好。必要時向親朋友收集病史。43ppt課件

11.臨危晚期患者的問診此類患者因治療無望有拒絕、孤獨、懊喪、抑郁等情緒，應特別關心。親切的語言、真誠的關心，表示愿意多用些時間進行交流，對患者是極大的安慰和鼓勵，有利于獲取準確而豐富的信息。44ppt課件回答患者提出的診斷、預后等問題，應力求中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾。如患者仍不清楚、不能理解，醫(yī)生應妥善交待或作出適當許諾，待以后詳細說明。45ppt課件

12.急、重危患者的問診問診應簡單明了重點實出，盡快完成，問診和體檢可同時進行。病情重?；颊叻磻兟踔吝t緩，不應催促患者，應予以理解、等待。先搶救病人以贏得時間，待病情穩(wěn)定后，再詳細詢問病史。46ppt課件

13.憤怒與敵意患者的問診

患者由于疾病的影響而對情緒失去控制，可能遷怒于他人。患者憤怒或懷有敵意也可能是由于醫(yī)務人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語言沖撞所致。面對這些患者，醫(yī)生一定不能發(fā)怒，也不能耿耿于懷，應采取坦然、理解、不卑不亢的態(tài)度。47ppt課件醫(yī)生盡量發(fā)現(xiàn)患者發(fā)怒的原因并予以說明。注意切勿使患者遷怒他人或醫(yī)院其他部門。提問應該緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史為好，對個人史及家族史或其他可能比較敏感的問題，詢問要十分慎重，或分次進行，以免觸怒病人。48ppt課件

14.多種癥狀并存患者的問診醫(yī)生問及的所有癥狀，這類患者似乎都有，病程悠長又無側重。醫(yī)生應在其描述的大量癥狀中抓住關鍵、把握實質(zhì)。在注意排除器質(zhì)性疾病時，還應考慮可能是由于精神因素引起，一經(jīng)核實，不必深究，建議作精神檢查。49ppt課件15.盡可能核實患者陳述中不確切或有疑問的情況患者的陳述可能不完全確切，如病情與時間的關系、某些癥狀、檢查結果、過去診斷的名稱、用藥名稱與劑量等。為避免含糊地記錄于病歷中，降低了病史的真實性，應盡可能核實。注意切不可采用誘問和逼問。否則適得其反。50ppt課件問診結束后，進行體格檢查。在體格檢查時仍可進行補充性提問。如在檢查時發(fā)現(xiàn)患者腹部有手術瘢痕，可問何時在何地作的何種手術，手術的情況