臨床醫(yī)學(xué)概要-問診-課件

第一章問診Inquiry2010.8.311ppt課件

第一節(jié)概述

一、問診的重要性問診是醫(yī)生通過與患者或有關(guān)人員交談，了解患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、既往健康及家族健康情況等信息的過程，也就是采集病史。2ppt課件采集病史是診斷的最初程序。病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很大影響。問診是臨床診療的基礎(chǔ)之一。問診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。3ppt課件一些疾病或疾病的早期，機(jī)體處于功能或病理生理變化的階段，缺乏器質(zhì)性或形態(tài)學(xué)方面的改變（體征），而患者常可感受到某些特殊的不適（癥狀）。此時(shí)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至特殊檢查都可能無陽性發(fā)現(xiàn)，問診得到的資料，卻能作為診斷的依據(jù)。4ppt課件建立完善的診斷，需要病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及其他特殊檢查。有豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，僅經(jīng)過問診就能對(duì)許多疾病作出相當(dāng)正確的診斷，或找出重要的檢查方向和線索。如：5ppt課件英國學(xué)者漢普頓等的調(diào)查顯示：一般醫(yī)院82.5%的病人僅憑采集病史就可以做出診斷，需要體格檢查幫助診斷的只占8.75%，需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查幫助診斷的也只占8.75%。6ppt課件問診是醫(yī)生與患者之間的人際交流，是醫(yī)患交流、溝通的開始。問診是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)。醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象是病人。醫(yī)生要會(huì)診治疾病，更要會(huì)交流和平等待人。如果不能順暢、有效地與患者交流，診斷和治療就都無法進(jìn)行。7ppt課件醫(yī)生的人際交流水平對(duì)病人的心理具有重要影響。醫(yī)患交流是醫(yī)生角色適應(yīng)的重要社會(huì)問題。醫(yī)生要使醫(yī)患交流達(dá)到最佳效果，使雙方都能準(zhǔn)確地表達(dá)自己并正確理解對(duì)方。醫(yī)患溝通貴在實(shí)事求是。8ppt課件醫(yī)患間的信息交流包括語言和非語言，符號(hào)和非符號(hào)的交流。醫(yī)患交流是醫(yī)德的外在表現(xiàn)。語言美，行為美是醫(yī)生的內(nèi)在美的體現(xiàn)。醫(yī)患交流絕非簡(jiǎn)單意義上的醫(yī)患對(duì)話，醫(yī)患交流是藝術(shù)，是醫(yī)生的品德、修養(yǎng)、知識(shí)、技術(shù)、能力、經(jīng)驗(yàn)等積累的高度濃縮。9ppt課件世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出：醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際交往的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看做與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。醫(yī)生必須是細(xì)心的觀察者、耐心的傾聽者和敏銳的交談?wù)摺?0ppt課件二、問診的注意事項(xiàng)1.注意問診時(shí)的儀表與禮節(jié)醫(yī)生應(yīng)有友善的舉止，恰當(dāng)?shù)亟o予患者以鼓勵(lì)，要關(guān)切疾病對(duì)患者情緒的影響，鼓勵(lì)患者提問。醫(yī)生要了解患者對(duì)自己疾病的看法、患者前來看病的期望等。

11ppt課件2.患者大多缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不能系統(tǒng)確切地?cái)⑹霾∈坊颊哂胁煌奈幕瘜哟魏臀幕尘埃瑢?duì)事物有不同理解和反應(yīng)。有些患者諱疾忌醫(yī)，不愿如實(shí)講述，有些則常夸大病情。所以患者講的病史并不都可靠。醫(yī)生對(duì)此應(yīng)有所認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備。12ppt課件3.醫(yī)師要有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療工作要有高度的責(zé)任心，要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。對(duì)患者要有高度的同情心和耐心。4.問診中要注意患者的個(gè)性和心理，根據(jù)病人的心理和個(gè)性決定詢問病史的方法。1．

1．

13ppt課件5.問診的對(duì)象應(yīng)當(dāng)是患者本人一般來講，患者本人提供的病史最可靠。有時(shí)需要詢問知情者來了解某些問題。醫(yī)生與患者交談可以獲得精神狀態(tài)，智力，語言能力，聽力，語音等重要信息。14ppt課件只有患者處于昏迷、精神失常等，不能回答問題或年幼不能確切回答問題時(shí)，才請(qǐng)知情者提供病史。不同的知情者提供的病史的可靠性有很大差距。15ppt課件6.嚴(yán)守患者的個(gè)人秘密(隱私)是醫(yī)生必需遵守的職業(yè)道德患者為求得最好的診治，常愿意將從不告人的隱私告訴醫(yī)生。醫(yī)生只是因?yàn)楣ぷ鞯男枰诺弥@些隱私。醫(yī)生有保守患者隱私的責(zé)任，絕對(duì)不可泄露，更不得將其隱私作為談笑資料。16ppt課件7.注意問診的環(huán)境問診應(yīng)該在不受打擾的安靜、溫馨、明亮的房間里進(jìn)行。

問診時(shí)無關(guān)人員應(yīng)離開?；颊邞?yīng)處于舒適的位置。17ppt課件8.醫(yī)生要會(huì)觀察問診時(shí)要仔細(xì)觀察患者的情緒反應(yīng)、語氣、面部表情和行為等。在問診不合作的病人時(shí)，觀察尤為重要。請(qǐng)仔細(xì)觀察下圖。18ppt課件19ppt課件三、問診方法和技巧問診是一門科學(xué)，也是一項(xiàng)技術(shù)。不同的醫(yī)師對(duì)同一個(gè)病人的問診結(jié)果可能有差別，甚至很大的差別。除病人有意提供不同的病史外，差別是由問診的方法和技巧所造成的。要掌握正確的問診方法，必須經(jīng)過臨床實(shí)踐。20ppt課件

1.從禮節(jié)性的交談開始“醫(yī)生有兩種東西可以治病，一是藥物，二是語言”—希波克拉底。開始接診時(shí)，醫(yī)生要用親切的笑容與病人打招呼。消除其不安，使病人很好地?cái)⑹霾∏?。與患者首次接觸，應(yīng)先問一般情況，如姓名、年齡、職業(yè)等。

21ppt課件2.問診對(duì)于醫(yī)生來說，主要是以聽患者陳述為主醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真地傾聽，適宜地提問；巧妙地運(yùn)用漸進(jìn)、含蓄、適可而止、允許病人宣泄等技巧。提問時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性。22ppt課件不應(yīng)問了又問，雜亂無章的提問是漫無邊際不經(jīng)心的表現(xiàn)，這樣會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)生的信心和期望。患者陳述時(shí)，醫(yī)生除認(rèn)真傾聽外，還要進(jìn)行分析、綜合、判斷，分清主次，去偽存真，發(fā)現(xiàn)問題。23ppt課件病人陳述時(shí)，醫(yī)師一定要耐心傾聽，切忌厭煩。在不違背原則情況下可給予適度的認(rèn)同，如病人說自己瘦了，醫(yī)生可以說：“是，看上去是瘦了一點(diǎn)”，再如“的確，夜里沒睡好第二天肯定沒精神”等。24ppt課件問診時(shí)的醫(yī)生小嘴吧-適宜提問大眼睛-仔細(xì)觀察大耳朵-認(rèn)真傾聽25ppt課件3.問診一般由主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問應(yīng)采用開放式的問題，可使患者陳述的病史客觀、全面，如先問“您哪兒不舒服？”，“您為什么來看??？”?；颊叱Ｄ苤v出就診的主要癥狀，即主訴。26ppt課件在患者陳述的間隙，醫(yī)生可適宜提問，然后根據(jù)患者的回答再提問，直到取得滿意的病史。如患者的主訴是“上腹痛”，就可提出針對(duì)性的問題，如“您的腹痛在哪個(gè)部位？”。往后根據(jù)患者的回答，提出封閉式（選擇性）問題，如“您在腹痛時(shí)還有什么其他不適？”。27ppt課件一般不用要求患者回答“是”或“不是”的問題。注意不要使用責(zé)怪患者的問題，如“您為什么不早一點(diǎn)來就診呢？”，“你為什么飲那么多的酒呢？”。患者很難回答這類問題，且可能因此產(chǎn)生抵觸心理。28ppt課件疾病都有發(fā)生發(fā)展的過程，癥狀等病征的出現(xiàn)有時(shí)間的順序。為了解疾病，就應(yīng)按時(shí)間順序排列記錄，否則很容易形成雜亂無章，難以理順。對(duì)患者所敘述的事實(shí)，應(yīng)就其記憶力之所及，了解癥狀發(fā)生的時(shí)間，或癥狀發(fā)生時(shí)患者的年齡，必要時(shí)問到具體的時(shí)間及地點(diǎn)。29ppt課件4.避免暗示性提問和逼問問診時(shí)，不應(yīng)提出有暗示醫(yī)生主觀答案的問題，以免患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和。暗示性提問（誘問、套問）是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，如“你的腹痛放射到右肩嗎？”；“你的大便是黑色嗎？”；“您下午發(fā)熱？”等。30ppt課件恰當(dāng)?shù)膯栴}是“您除腹痛外還有什么部位痛？”；“您的大便是什么顏色？”；“您什么時(shí)間發(fā)熱？”。對(duì)患者更不應(yīng)當(dāng)逼問。允許患者思考和回憶?；颊邿o法確切回答的問題可以采用“大概”，“可能”的方式記入病歷。31ppt課件

5.避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語如感冒、氣管炎、隱血、譫妄、心絞痛、里急后重等。這些醫(yī)學(xué)術(shù)語即使文化程度較高的患者也難免發(fā)生錯(cuò)誤理解，以致病史資料不確切。32ppt課件患者用疾病名稱陳述病情時(shí)，應(yīng)了解患者使用此病名的確切含意，最好的方法就是讓其描述癥狀，記錄時(shí)在病名上加引號(hào)。有時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語作必要的解釋。33ppt課件

6.多話、嘮叨患者的問診患者不停地講，醫(yī)生不易插話提問，一個(gè)問題引出一長串答案。因時(shí)間限制及患者回答不得要領(lǐng)，常使采集病史不順利。對(duì)此，問診時(shí)可采用以下方法：醫(yī)生所提的問題應(yīng)限定在主要方面上。34ppt課件根據(jù)初步判斷，在患者提供不相關(guān)的內(nèi)容時(shí)，巧妙地打斷。當(dāng)病人不停地?cái)⑹鰰r(shí)，醫(yī)生可以簡(jiǎn)單插話，如“是嗎？”、“后來呢？”等啟發(fā)病人，將病人的陳述引導(dǎo)到與疾病有關(guān)的方面。對(duì)此類患者更要有禮貌、表現(xiàn)誠懇，切勿表現(xiàn)得不耐心而失去患者的信任。35ppt課件還可分次進(jìn)行問診，先告訴患者問診的內(nèi)容及時(shí)間限制等。讓患者稍休息，仔細(xì)觀察患者有無思維奔逸或混亂。如有，按精神科要求采集病史和作精神檢查。36ppt課件

7.文化程度低患者的問診

文化程度低者一般不妨礙提供適當(dāng)?shù)牟∈?，但理解力和尚醫(yī)學(xué)知識(shí)貧乏可能性影響回答及遵從醫(yī)囑。對(duì)文化程度低者問診時(shí)，語言應(yīng)通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復(fù)及核實(shí)。37ppt課件文化程度低者常對(duì)疾病的耐受較強(qiáng)，不易主動(dòng)陳訴。文化程度低者常由于對(duì)醫(yī)生的尊重及環(huán)境生疏，常過分從順，有時(shí)對(duì)問題回答“是”不過是一種禮貌和理解的表示，實(shí)際上，可能并不理解，更不一定是同意或肯定的回答，對(duì)此應(yīng)特別注意。38ppt課件8.語言障礙患者的問診

語言不通者，最好是找到翻譯，并請(qǐng)如實(shí)翻譯，勿帶傾向性，更不應(yīng)只是解釋或總結(jié)。有時(shí)體語、手勢(shì)加上不連續(xù)的語言交流亦可抓住主要問題。應(yīng)注意反復(fù)核實(shí)病史。

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9.殘疾患者的問診需要更多的同情、關(guān)心和耐心。談話應(yīng)清楚、明朗、態(tài)度和藹、友善。對(duì)聾啞人，相互理解常有困難，可用簡(jiǎn)單明了的手勢(shì)或體語。請(qǐng)患者親屬、朋友解釋或代敘，同時(shí)注意患者表情。40ppt課件必要時(shí)作書面提問，書面交流。對(duì)盲人，應(yīng)更多安慰，先自我介紹并介紹現(xiàn)場(chǎng)情況，攙扶患者就座、保證患者舒適，這些有利于獲得患者的信任和進(jìn)行問診。仔細(xì)聆聽患者敘述病史，及時(shí)做出語言的應(yīng)答，更能使其放心與合作。

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10.老年人的問診年齡大一般不妨礙提供病史，但體力、視力、聽力的減退，部分病人思維及反應(yīng)緩慢可能對(duì)影響問診。先問簡(jiǎn)單清楚、通俗易懂的一般性問題。減慢問診速度，使患者有時(shí)間思索、回憶，必要時(shí)適當(dāng)重復(fù)。42ppt課件注意患者是否聽懂，有無思維障礙、精神失常。注意精神狀態(tài)、外貌、言行、與家庭及子女的關(guān)系等。仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以發(fā)現(xiàn)重要線索。仔細(xì)詢問過去史及用藥史，個(gè)人嗜好。必要時(shí)向親朋友收集病史。43ppt課件

11.臨危晚期患者的問診此類患者因治療無望有拒絕、孤獨(dú)、懊喪、抑郁等情緒，應(yīng)特別關(guān)心。親切的語言、真誠的關(guān)心，表示愿意多用些時(shí)間進(jìn)行交流，對(duì)患者是極大的安慰和鼓勵(lì)，有利于獲取準(zhǔn)確而豐富的信息。44ppt課件回答患者提出的診斷、預(yù)后等問題，應(yīng)力求中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾。如患者仍不清楚、不能理解，醫(yī)生應(yīng)妥善交待或作出適當(dāng)許諾，待以后詳細(xì)說明。45ppt課件

12.急、重?；颊叩膯栐\問診應(yīng)簡(jiǎn)單明了重點(diǎn)實(shí)出，盡快完成，問診和體檢可同時(shí)進(jìn)行。病情重?；颊叻磻?yīng)變慢，甚至遲緩，不應(yīng)催促患者，應(yīng)予以理解、等待。先搶救病人以贏得時(shí)間，待病情穩(wěn)定后，再詳細(xì)詢問病史。46ppt課件

13.憤怒與敵意患者的問診

患者由于疾病的影響而對(duì)情緒失去控制，可能遷怒于他人?；颊邞嵟驊延袛骋庖部赡苁怯捎卺t(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語言沖撞所致。面對(duì)這些患者，醫(yī)生一定不能發(fā)怒，也不能耿耿于懷，應(yīng)采取坦然、理解、不卑不亢的態(tài)度。47ppt課件醫(yī)生盡量發(fā)現(xiàn)患者發(fā)怒的原因并予以說明。注意切勿使患者遷怒他人或醫(yī)院其他部門。提問應(yīng)該緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史為好，對(duì)個(gè)人史及家族史或其他可能比較敏感的問題，詢問要十分慎重，或分次進(jìn)行，以免觸怒病人。48ppt課件

14.多種癥狀并存患者的問診醫(yī)生問及的所有癥狀，這類患者似乎都有，病程悠長又無側(cè)重。醫(yī)生應(yīng)在其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)。在注意排除器質(zhì)性疾病時(shí)，還應(yīng)考慮可能是由于精神因素引起，一經(jīng)核實(shí)，不必深究，建議作精神檢查。49ppt課件15.盡可能核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況患者的陳述可能不完全確切，如病情與時(shí)間的關(guān)系、某些癥狀、檢查結(jié)果、過去診斷的名稱、用藥名稱與劑量等。為避免含糊地記錄于病歷中，降低了病史的真實(shí)性，應(yīng)盡可能核實(shí)。注意切不可采用誘問和逼問。否則適得其反。50ppt課件問診結(jié)束后，進(jìn)行體格檢查。在體格檢查時(shí)仍可進(jìn)行補(bǔ)充性提問。如在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腹部有手術(shù)瘢痕，可問何時(shí)在何地作的何種手術(shù)，手術(shù)的情況