醛固酮增多癥分享

醛固酮增多癥課件分享第1頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮激素的合成steroidogenicacuteregulatoryprotein(StAR)

生理生化與解剖基礎知識第2頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮合成部位腎上腺解剖與相應激素鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素氮(性)皮質(zhì)激素生理生化與解剖基礎知識第3頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺外的醛固酮合成發(fā)現(xiàn)：腎上腺增生性原醛病人腎上腺全部切除后，體內(nèi)醛固酮仍高正常人腎上腺功能低下則出現(xiàn)醛固酮不足在很多細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)醛固酮合成酶的存在生理生化與解剖基礎知識第4頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮受體分布生理生化與解剖基礎知識第5頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮激素分泌的調(diào)節(jié)腎素－血管緊張素鉀離子ACTH其它：somatostatin,heparin,atrialnatriureticfactor,anddopamine,candirectlyinhibitaldosteronesynthesis

第6頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮體內(nèi)過多的病理生理改變?nèi)┕掏旧碜饔茫轰筲c排鉀醛固酮過多：鈉潴留，細胞外液擴張，血容量增多，血管壁內(nèi)與循環(huán)鈉離子增加，血管對去甲腎上腺素反應增加，導致高血壓大量排鉀，細胞外液鉀下降，細胞內(nèi)鉀外移補充。大量失鉀，神經(jīng)、心臟和腎臟功能受影響。細胞內(nèi)鉀進一步丟失，鈉、氫增加，細胞內(nèi)pH下降，相應細胞外pH上升，導致堿血癥，后者使細胞外游離鈣減少，醛固酮能促鎂離子排出，導致肢端麻木，手足搐搦鹽皮質(zhì)激素脫逸現(xiàn)象第7頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮體內(nèi)過多對心血管的損害醛固酮的損傷作用心肌纖維化和壞死鉀和鎂離子丟失炎癥，血管纖維化和損傷血栓形成前效應和纖溶障礙中心高血壓效應內(nèi)皮功能紊亂自主神經(jīng)功能障礙，兒茶酚胺潛能減弱，HR變異能力下降室性心律失常鈉潴留第8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮增多的分類原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺腺瘤： 醛固酮瘤65%腎上腺腺癌： 產(chǎn)醛固酮1%腎上腺增生： 特醛30%

單側(cè)結(jié)節(jié)性1％[9.7%(14/145)]

原發(fā)性增生1% 家族遺傳性異位分泌醛固酮的腫瘤繼發(fā)性醛固酮增多癥各種血容量不足情況急性應激腎素瘤第9頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性醛固酮增多癥流行病學占所有高血壓的0.05-20%(10%)發(fā)病年齡高峰在30-50歲，以女性稍多見。在瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科：占同期住院病人的2％。男性：253例，女性：323例男女比：1:1.28年齡：21－61歲，以30－50歲最多。第10頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥的診斷進展APA83.8％IHA16.2%APA52.4％IHA37.9%UNAH9.7%2000年以前507例2000年～2005年274例瑞金醫(yī)院資料原醛癥的病因病理比例與診斷率WILLIAMF.YOUNG,JR.Endocrinology2003Review吳景程，湯正義等.中華醫(yī)學雜志.2006;劉定益,等.中華泌尿外科雜志,2001第11頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥的病因病理比例的其變化醛固酮瘤

65% 83.8% 52.4%（APA)特發(fā)性高醛固酮血癥

30-40% 16.2% 37.9%(IHA)糖皮質(zhì)激素可抑制性

1-3%1例(GRA)醛固酮癌

<1% 1例 1例(adrenocortical癌) 單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生 1~3% 9.7%(ulilateralnodularadrenalhyperplasia)

(瑞金醫(yī)院1957-20002000-2006)第12頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮腺瘤最多見?多一側(cè)大小：0.5～2cm，多1～2cm球帶細胞瘤瘤細胞與ACTH瘤細胞與腎素血管緊張素第13頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性醛固酮增多癥雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，可伴結(jié)節(jié)原因不明：球狀帶細胞對血管緊張素II敏感性增加垂體另由促醛固酮分泌因子(ASF)血清素介導：噻庚啶可抑制醛固酮分泌其他分泌醛固酮細胞作用：雙側(cè)腎上腺切除有時不解決高醛固酮血癥第14頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)增生性醛固酮增多癥沒有腺瘤，原因不明，但與特醛的有差別：雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，都有結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)與激素、生化、臨床試驗都類似醛固酮瘤單側(cè)結(jié)節(jié)？第15頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月家族遺傳性原發(fā)性醛固酮增多癥家族性原醛癥I型：糖皮質(zhì)激素可抑制性家族性原醛癥II型：

有發(fā)現(xiàn)與7p22位點異常相關，但有異質(zhì)性還有沒有明確位點的第16頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥從家族性原醛病人中發(fā)現(xiàn)，后在原醛病人中篩查發(fā)現(xiàn)有散發(fā)性病人常染色體顯性遺傳11β－羥化酶基因中，皮質(zhì)醇合成酶的5’端調(diào)節(jié)區(qū)與醛固酮合成酶的編碼融合，產(chǎn)生兩種酶的混合體發(fā)病機制：11β－羥化酶的皮質(zhì)醇合成酶在束狀帶表達，且受ACTH調(diào)節(jié)，在束狀帶異位表達醛固酮合成酶第17頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥腎上腺有大、小結(jié)節(jié)性增生血漿醛固酮與ACTH平行臨床癥狀一般不非常嚴重普通生理替代劑量糖皮質(zhì)激素即可是激素分泌、血壓、血鉀恢復正常第18頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)醛固酮的腎上腺癌極罕見腫瘤體積多較大混合分泌激素異位分泌醛固酮的腫瘤

發(fā)生于有腎上腺殘留組織或卵巢腫瘤第19頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查生化檢查低血鉀同時高尿鉀血鉀往往很低，同時病人沒有明顯低鉀癥狀━慢性低鉀的標志血尿pH中性偏堿激素測定血醛固酮可高于正常，可在正常范圍內(nèi)血醛固酮測定受體位、血鉀等影響，變化較大尿醛固酮高于正常腎素血管緊張素測定：兩者均低，且不能激發(fā)第20頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷標準臨床癥狀低血鉀同時高尿鉀低血漿腎素或血管緊張素排除高血壓病人導致低血鉀的誘因如藥物、飲食等第21頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥明確診斷步驟提示診斷的癥狀體征或臨床生化篩查確診是否為原醛原醛分型診斷第22頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥的篩查實驗1、血鉀20％的原發(fā)性高血壓患者存在低血鉀2、血漿醛固酮濃度

—該濃度受到攝鹽量的影響

—濃度與前一日24小時尿量相關

—與24小時尿鈉量相比照，血漿醛固酮水平不成比例地升高

—這個實驗不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性醛固酮增多癥。3、血漿腎素水平

—和血漿醛固酮濃度相似，攝鹽量也影響其水平。比照前日24小時尿鈉量，降低的腎素水平提示原醛癥。

—降低的腎素水平不能區(qū)分原醛癥和伴低腎素的原發(fā)性高血壓。第23頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥的篩查實驗4、測定血漿醛固酮濃度/腎素活性(PAC/PRA)比值300單位：醛固酮:pg/ml，腎素:ng/mlperhLysannSeiler,etal.

EuropeanJournalofEndocrinology(2004)150329–337第24頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月不同人群PAC/PRA比值差別瑞金醫(yī)院資料當cutoff值為240時第25頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月PAC或PRA值對PAC/PRA比值區(qū)分原發(fā)性高血壓和原醛癥的貢獻瑞金醫(yī)院資料第26頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月不同狀態(tài)下PAC/PRA比值變化Sau-CheungTiu,etal.JClinEndocrinolMetab,January2005,90(1):72–78第27頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥的篩查實驗4、測定血漿醛固酮/腎素活性比值

—為了增加該比值的可信度，應在患者保持直立體位兩小時后采集血樣

—若該比值大于300，提示可能存在原醛癥，但是還不能夠診斷

—若該比值存在的同時，結(jié)合血漿醛固酮濃度大于200pg/ml，則該實驗的敏感性和特異性分別提高到90％、91％

＋腎素活性低于0.2ng/mlperh可能意義更大

—這個比值也會產(chǎn)生假陰性或假陽性的結(jié)果。20％到25％的原發(fā)性高血壓患者其血漿腎素水平會降低，故，確診實驗必不可少

—低血鉀會降低血漿醛固酮水平

第28頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一些藥物對腎素和醛固酮的影響LysannSeiler,etal.

EuropeanJournalofEndocrinology(2004)150329–337第29頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一些藥物對PAC/PRA比值的影響LysannSeiler,etal.

EuropeanJournalofEndocrinology(2004)150329–337第30頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥的篩查實驗4、測定血漿醛固酮/腎素活性比值

—在測量腎素和醛固酮之前，下列藥物應至少停藥6周

β受體阻滯劑會降低腎素水平并產(chǎn)生假陽性結(jié)果。鈣通道阻滯劑會降低醛固酮水平并產(chǎn)生假陰性結(jié)果。同樣地，通過提高腎素水平，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可能會帶來假陰性結(jié)果。

在診斷原醛癥過程中，短期應用α-受體阻滯劑和α-甲基多巴(愛道美)似乎不會影響腎素和醛固酮水平。

對診斷困難的患者，控制影響因素非常重要，如果使用α-受體阻滯劑后血壓控制太差，可以考慮使用鈣通道阻滯劑第31頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥的篩查實驗5、服卡托普利后的醛固酮/腎素活性比值增加了診斷原醛癥的準確度

—比值大于350，則該實驗的敏感性和特異性分別達到100％和67－91％，

—該實驗需在采血前兩小時口服卡托普利25mg。第32頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥明確診斷步驟提示診斷的癥狀體征或臨床生化篩查確診是否為原醛原醛分型診斷第33頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥的確診實驗1、三天高鹽飲食（>200mmol/天）后測定24小時尿醛固酮含量—24小時尿鈉和尿肌酐也應該同時測定，以確認攝入高鹽和充足的尿樣采集—高鹽飲食不能將尿醛固酮抑制到低于11μg/24h,可確診原醛癥—該實驗對確診原醛癥有96％的敏感性和93％的特異性第34頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥的確診實驗2、氟氫可的松抑制實驗?！?小時口服氟氫可的松0.1mg或每12小時口服0.2mg，同時連續(xù)4天，每日口服氯化鈉大于200mmol。第4天測定，若直立體位的醛固酮水平未被抑制到5ng/100ml以下，則可確診原醛癥—第4日測得的直立位血漿腎素水平應該被抑制1ng/ml/h以下—由于低血鉀抑制了醛固酮的分泌，因此，應該提供足夠的氯化鉀以維持血鉀水平接近正?！搶嶒炇谴_診原醛癥最為敏感的實驗

第35頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥的確診實驗3、鹽抑制實驗—首先測量直立位醛固酮水平，之后靜脈滴注0.9％氯化鈉溶液500ml/h，4小時后測量臥位醛固酮水平。實驗最后，若不能將醛固酮水平抑制到6ng/dl以下，則證實原醛癥的診斷成立—該實驗易于在門診病人中采納。張煒湯正義等,靜脈鹽水負荷試驗在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中的應用.上海交通大學學報(醫(yī)學版).2007,27(6)第36頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月氟氫可的松和鹽抑制實驗禁用于患重度高血壓或充血性心力衰竭的病人第37頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥明確診斷步驟提示診斷的癥狀體征或臨床生化篩查確診是否為原醛原醛分型診斷第38頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮瘤與特醛癥的鑒別方法臨床表現(xiàn)的差別影像學檢查腎上腺CT，可發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm腫瘤腎上腺MRI，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)節(jié)腎上腺B超，現(xiàn)在可以超0.5cm腫塊放射性碘化膽固醇腎上腺掃描臨床動態(tài)試驗與特殊檢查第39頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月不同類型原醛癥臨床表現(xiàn)的差別吳景程，湯正義等。中華醫(yī)學雜志。2006，86：3302-3304UNAH：單側(cè)結(jié)節(jié)性腎上腺增生型原醛癥第40頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學檢查：CT原醛，腎上腺雙側(cè)增生原醛，腎上腺腺瘤庫欣，腎上腺腺瘤原醛，單側(cè)腎上腺增生第41頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床動態(tài)試驗評價立臥位血醛固酮濃度變化立位APA降低，特醛升高——70％的雙側(cè)腎上腺增生的患者其醛固酮濃度升高50％以上非常好的試驗，但影響因素較多并有例外張煒，湯正義，等。上海醫(yī)學，2006，29（2）：78-80第42頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床動態(tài)試驗評價噻庚啶試驗特醛病人在服8mg藥后下降明顯，APA無明顯變化實際測定時受患者基礎狀態(tài)影響，很多例外張煒，湯正義，等。上海醫(yī)學，2006，29（2）：78-80第43頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床動態(tài)試驗評價地賽米松抑制試驗臨床證實GRA的唯一方法：2mg×3周安體舒通試驗，都可以使血壓、血鉀糾正，血醛固酮升高，但特醛更高卡托普利試驗APA無明顯變化，特醛血漿醛固酮稍下降重疊較多第44頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月18－羥皮質(zhì)醇測定組別例數(shù)血18-羥皮質(zhì)醇尿18-羥皮質(zhì)醇正常213.5±1.4266.3±136.5EHT254.6±1.5368.1±153.6IHA105.7±1.8562.3±202.5APA2613.9±8.7*1778.2±1113.7*劉禮斌等.18-羥皮質(zhì)醇測定在原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷中的意義.中華內(nèi)分泌代謝雜志.1999年第15卷第4期Vol.15

No.4

1999

一些特殊檢查第45頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺靜脈插管采血：AVS確診為原醛病人腎上腺雙側(cè)增生：一側(cè)增生有優(yōu)勢，特別是一側(cè)有明顯結(jié)節(jié)，另一側(cè)無明顯結(jié)節(jié)單側(cè)結(jié)節(jié)性增生：單結(jié)節(jié)增生，Ф小于1cm；多結(jié)節(jié)增生，對側(cè)無明顯增生一些特殊檢查第46頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺靜脈插管采血腎上腺靜脈皮質(zhì)醇濃度比外周應大于1.5左右腎上腺靜脈皮質(zhì)醇比應小于1.5左右腎上腺靜脈Ｆ比大于2，應分析原因采血部位第47頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺單側(cè)優(yōu)勢分泌Laldo/LF：Raldo/RF值大于2，確定為優(yōu)勢分泌小于1.5，確定為均等分泌1.5～2，不均衡分泌，隨訪，重復左右腎上腺靜脈Ｆ比應小于1.1可直接計算兩側(cè)aldo比值一些特殊檢查aldo醛固酮；F皮質(zhì)醇

第48頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月腺瘤及增生患者插管部位血醛固酮比較腎上腺病變側(cè)

2785.05±1344.93**1349.37±998.69腎上腺另一側(cè)

676.25±520.091196.77±1063.36

**P<0.01醛固酮(pg/ml)APA、UNAH和BAH組間腎上腺靜脈插管采血結(jié)果分析組別Chigh/CIVCClow/CIVCAhigh/Alow（A/C）high/（A/C）lowBAH(n=28)6.14±7.102.50±1.312.40±2.601.51±0.33組別Cside/CIVCCcontr/CIVCAside/Acontra（A/C）contra/（A/C）sideUNAH(n=14)2.27±2.191.62±0.882.85±1.793.06±1.41APA(n=20)5.00±3.873.38±4.563.94±2.222.63±0.61吳景程，湯正義等。中華醫(yī)學雜志。2006，86：3302-3304醛固酮瘤

特醛癥一些特殊檢查第49頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛診斷流程符合原醛指標腎上腺CT或MRI

正?；蚩梢?異常體位試驗雙測腎上腺腫塊>1cm腫塊<1cm腫塊Aldo↑>33%18-OHB<100ng/dlIHAAldo↑>33%18-OHB<100ng/dlIHAAldo↓18-OHB>100ng/dl可能為APA藥物治療進一步檢查：碘化膽固醇掃描腎上腺靜脈采血

DX抑制試驗APA手術體位試驗Aldo↓18-OHB>100ng/dl

藥物治療12月后復查進一步檢查：掃描、采血第50頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病因診斷小結(jié)大部分，超過80％原醛病人能通過臨床、普通生化激素測定和CT檢查，能夠明確APA或特醛不能明確的只有小部分APA和特醛，經(jīng)過上述臨床動態(tài)試驗又能有15％明確一部分無法區(qū)分的原醛病人本身原醛的診斷也有疑問對疑難病人，任何區(qū)分APA與特醛的方法都不能定性，必須多種方法聯(lián)合分析第51頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛與其它疾病的鑒別分泌腎素的腫瘤原發(fā)性低腎素性高血壓繼發(fā)性腎素增高致繼發(fā)性醛固酮增多先天性激素合成酶缺陷導致腎上腺皮質(zhì)增生Liddle氏綜合癥庫興綜合癥第52頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月分泌腎素的腫瘤多為腎小球旁細胞腫瘤，其它尚有一些神經(jīng)節(jié)細胞瘤(Wilms瘤)或卵巢腫瘤中可能含分泌腎素的細胞極少見臨床表現(xiàn)類似原醛中的醛固酮瘤表現(xiàn)血漿中，醛固酮水平高同時腎素水平很高需與腎動脈狹窄鑒別B超、CT、MRI仍不能明確腫瘤部位者，腎靜脈插管，確定部位，再血管造影，再CT、MRI分析藥物治療：用ACEI類，最終需要手術治療第53頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性低腎素性高血壓與特醛極易誤診的病種病人有或無家族史，多以在降壓治療中，部分病人由于降壓療效不滿意，由于藥物或飲食等原因出現(xiàn)低血鉀臨床可出現(xiàn)與特醛一致的生化、激素表現(xiàn)最終鑒別需要臨床隨訪，找到合適的針對病人的藥物第54頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性腎素高的繼發(fā)性醛固酮增多惡性進展性高血壓腎素高的原因：血管痙攣，腎臟缺血臨床特點：舒張壓高血壓不斷升高或多種降壓藥聯(lián)合治療效果不明顯臟器功能損傷低血鉀多與降壓藥有關代謝性酸中毒治療第55頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月腎動脈狹窄多由多動脈炎引起，根據(jù)狹窄程度，累及程度，臨床表現(xiàn)輕重不同狹窄的腎動脈可以是大的入腎動脈，可以是腎內(nèi)小動脈血管雜音不常聽到腎動脈造影前應檢查同位素腎圖確診需要腎動脈造影治療：動脈支架；藥物由于原因不能解除，多只減輕一定程度；一側(cè)腎萎縮或無功能，應切除第56頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥臨床表現(xiàn)有鹽皮質(zhì)激素過多癥群的有17－羥化酶缺陷11β－羥化酶缺陷11β－羥類固醇脫氫酶缺陷其它先天性腎上腺皮質(zhì)增生沒有高血壓低血鉀：21－羥化酶缺陷：男性化伴或不伴失鹽3α－羥類固醇脫氫酶缺陷：腎上腺功能不足加男性女性化，女性男性化20,22－碳鏈酶缺陷：腎上腺功能嚴重不足，出生后很快死亡第57頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月17(α)－羥化酶缺陷鹽皮質(zhì)激素過多性激素低下血尿皮質(zhì)醇低下臨床：高血壓、低血鉀女性不發(fā)育，男性女性化糖皮質(zhì)激素缺乏癥狀治療：補充糖皮質(zhì)激素；性激素locus第58頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月11β－羥化酶缺陷DOC有很強的鹽皮質(zhì)激素活性糖皮質(zhì)激素不足雄激素合成增加臨床：高血壓、低血鉀女性雄性化，男性性早熟治療：補充糖皮質(zhì)激素locus第59頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月11β－羥類固醇脫氫酶缺陷Aldosterone下降Cortisol相對增加臨床：鹽皮質(zhì)激素多癥狀血尿皮質(zhì)醇正常排鈣致抗VitD治療：安體舒通，部分病人加地噻米松皮質(zhì)素apparentminrealocorticoidexcess,AMEcortisone第60頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月Liddle氏綜合癥假性醛固酮增多癥：腎素低，醛固酮也低病因：腎小管上皮細胞膜上鈉通道蛋白(一種腎單位控制鈉重吸收的限速因子)發(fā)生異常，多為蛋白的的β,γ亞