重癥感染患者始經(jīng)驗治療

重癥感染患者始經(jīng)驗治療第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥感染患者起始經(jīng)驗治療

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

趙建平第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月降階梯治療：起始適當(dāng)?shù)闹委煵呗云鹗歼m當(dāng)治療：起始經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌。開始時應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股刂委熯M行“重錘猛擊”，了解當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)資料，確保覆蓋真正可能的致病菌。不要保留廣譜抗生素作為最后選擇。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，可以采用“降階梯治療”改用另一種治療方案。第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月起始適當(dāng)治療包括什么？第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月起始適當(dāng)治療一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療。選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月采用起始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素患者特點：根據(jù)感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。當(dāng)?shù)丶毦幟艉土餍胁W(xué)資料：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月起始適當(dāng)治療的步驟留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗性治療方案。

獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料根據(jù)上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進行評價第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月哪些患者能夠從經(jīng)驗性廣譜抗生素治療中受益？具有嚴重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎血行性感染重度社區(qū)獲得性肺炎腦膜炎

第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴重感染的危重病患者起始的“不適當(dāng)治療”

假設(shè)患者的病情允許有充分的時間先開始一種治療方案，如有必要再進行治療的升級。

事實早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆梢栽黾铀劳雎?。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月起始不適當(dāng)治療的定義抗生素不能覆蓋感染致病菌。致病菌對抗生素耐藥。劑量不足。進一步考慮：需要聯(lián)合用藥時，而未使用。1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.如果得到下列微生物學(xué)結(jié)果，則認為起始治療是不適當(dāng)?shù)模旱?0頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月起始不適當(dāng)治療的后果是什么？第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP患者起始不適當(dāng)治療Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.020406080Rello97Alvarez-Lerma96Luna97Kollef9873%68%34%24%起始接受不適當(dāng)治療的患者百分比(%)第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月所有患者接受機械通氣的時間7天，且已經(jīng)接受過抗生素治療。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.對VAP危重病患者聯(lián)合抗生素治療050607080氨曲南+阿米卡星+萬古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+萬古霉素頭孢他啶+阿米卡星+萬古霉素亞胺培南+阿米卡星+萬古霉素敏感度(%)90100第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU中嚴重感染的危重病患者與起始接受不適當(dāng)抗生素治療相關(guān)的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*死亡率指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档团c革蘭陰性菌全身性感染相關(guān)的病死率基礎(chǔ)疾病適當(dāng)治療的病死率

不適當(dāng)治療的病死率P值迅速致死性84%(80-86%)85%(71-100%)NS最終致死性42%(39-45%)67%(63-72%)<0.001非致死性10%(0-13%)29%(23-31%)<0.001總計28%(22-32%)49%(47-51%)<0.001BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月哪些患者應(yīng)接受起始積極的抗生素治療？第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月多重耐藥菌治療對策第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

MDR病原菌MRSA銅綠假單胞菌不動桿菌屬肺炎克雷白菌(ESBL+)

非機械通氣者常見MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常見銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌。第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危險因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌HCAP存在危險因素最近90d內(nèi)住院≥2次居住在護理之家或擴大護理機構(gòu)家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）

30d內(nèi)慢性透析治療家庭傷口護理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月腸桿菌屬菌血癥:第三代頭孢菌素(3rdGC)造成的結(jié)果ChowJWetal.AnnInternMed1991;115:585-590起始陽性血培養(yǎng)中出現(xiàn)多重耐藥腸桿菌屬的相關(guān)因素(P<0.001)有3rdGC治療史22/32(69%)無3rdGC治療史14/71(20%)治療過程中出現(xiàn)耐藥3rdGC 6/31(19%)氨基糖甙類 1/89(P=.001)其它?-內(nèi)酰胺類 0/50(P=.002)Cheol-InKetal.ClinInfectDis2004;39:812-818第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

對于腸桿菌菌血癥患者，如果過去14天內(nèi)曾使用三代頭孢菌素，與使用其他種類的抗生素相比，更容易發(fā)生多重耐藥腸桿菌屬的感染(p<0.001)?！叭绻囵B(yǎng)分離出腸桿菌，則無論體外藥敏活性如何，均應(yīng)謹慎使用三代頭孢菌素?！盋howJWetal.AnnInternalMed1991;115:585-590.

三代頭孢可能促使細菌產(chǎn)生對其他種類抗生素的耐藥性第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月氟喹諾酮類的用量與耐藥率YearsNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888環(huán)丙沙星的耐藥率%年份氟喹諾酮類的用量（千克）銅綠假單胞菌所有細菌千克第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病人分組由原來3組變?yōu)?組

①無多耐藥已知危險因素、早發(fā)、任何嚴重程度的患者②晚發(fā)或多耐藥危險因素和所有重度患者

晚發(fā)時間界定仍定為≥5d

不再強調(diào)重癥HAP，而強調(diào)MDR！第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月早發(fā)HAP、VAP：住院4天內(nèi)發(fā)生，通常預(yù)后較好，為抗生素敏感細菌

（90天內(nèi)曾用過抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危險性，同晚發(fā)HAP、VAP）晚發(fā)HAP、VAP：住院5天或以上，多為MDR病原菌引起，病死率增加第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月*ATS關(guān)于初始治療、優(yōu)化治療和MDR病

原菌抗生素應(yīng)用的要點和推薦更加突出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在每一節(jié)論述后再集中列舉要點及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和級別對診斷治療、治療無反應(yīng)患者評估與處理以及預(yù)防控制提出不少新的觀點第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月*ATS關(guān)于初始治療、優(yōu)化治療和MDR病

原菌抗生素應(yīng)用的要點和推薦1.特殊抗生素選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸鷮W(xué)資料、費用、有效性和處方限制等因素考慮（II）。2.所有患者在抗生素治療前均應(yīng)收集下呼吸道分泌物作培養(yǎng)，但不應(yīng)延誤危重患者的初始治療?！鞍攵俊被颉岸俊迸囵B(yǎng)的結(jié)果對HAP的診治均有價值。第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月3.早期、合適、廣譜和足量的抗生素治療可獲得理想的抗菌效果。不確當(dāng)治療（病原菌對所用藥物不敏感）是增加病死率和延長住院時間的主要危險因素，也是造成耐藥的最常見相關(guān)因素（II）。4.對于最近接受過抗生素治療的病人選擇經(jīng)驗性治療應(yīng)選擇不同類的藥物。第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月5.初始經(jīng)驗性治療不能延誤。參考指南選擇治療可以使抗生素治療更確當(dāng)，但應(yīng)結(jié)合本地情況（II）。6.經(jīng)驗性治療需要使用合理劑量，以保證最大療效（I）。應(yīng)該靜脈給藥，在有良好治療反應(yīng)和胃腸功能耐受患者可改用轉(zhuǎn)換治療（II）。第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月7.可能為MDR感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（II）。除了可以增加初始經(jīng)驗性治療的合理性外，沒有資料表明聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療（I）。聯(lián)合AMG方案如果有效，AMG應(yīng)在5-7d后停用（III）。選擇性藥物單藥治療可以用于沒有耐藥的嚴重HAP和VAP。在存在耐藥危險的患者初始經(jīng)驗性治療應(yīng)聯(lián)合用，直至下呼吸道病原菌培養(yǎng)結(jié)果確認可單一用藥時（II）。第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月8.正確初始治療且有良好的臨床反應(yīng)、無非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染證據(jù)，且無并發(fā)癥的HAP、VAP或HCAP，推薦短期（7-8天）抗生素治療9.PA感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能防止耐藥，但可以避免治療不當(dāng)和無效（II）。第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月10.對不動桿菌最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。沒有資料聯(lián)合治療能改善結(jié)果（II）。11.如果分離到產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌應(yīng)避免使用III-CS，最有效的藥物是碳青霉烯類（II）。第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月12.MDR－GNB肺炎，特別在全身用藥不效的患者吸入AMG或多粘菌素作為輔助治療應(yīng)予考慮（III）,更多的研究是需要的。13.利奈唑胺可作為萬古霉素的替代藥物，初步資料表明利奈唑胺治療MRSA引起的VAP效果更佳。14.抗生素限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行?？股靥幏降亩鄻踊ㄑh(huán)用藥可以減少整體耐藥率。但是遠期效果尚不清楚（II）。第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

相關(guān)細菌學(xué)及臨床證據(jù)第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月腸桿菌科細菌對抗菌素的敏感性％朱德妹，等.中國抗感染化療雜志,2005,5:4-12第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗生素的敏感性％非發(fā)酵革蘭陰性菌株數(shù)銅綠假單胞菌2123其他假單胞菌137不動桿菌1686產(chǎn)堿桿菌屬209伯克霍爾德菌102嗜麥芽窄食假單胞448黃桿菌113朱德妹，等.中國抗感染化療雜志,2005,5:4-12第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢他啶55%頭孢曲松63%亞胺培南4%腸桿菌屬的耐藥率'

‘178個分離株*中國院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測研究中國2003年NPRS數(shù)據(jù)*第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月大腸埃希菌(所有)所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月大腸埃希菌ESBL(+)所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎克雷伯菌(所有)所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎克雷伯ESBL(+)所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月不動桿菌所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第45頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月同濟醫(yī)院PNSSP流行趨勢第46頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月湖北地區(qū)MRSA

流行率（%）第47頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月治療第48頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月無MDR已知危險因素、早發(fā)性、任何嚴重度

HAP、VAP的最初經(jīng)驗型治療可能病原體推薦抗菌藥物肺鏈頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐青/舒巴坦，或厄他培南流桿MSSA敏感的腸道GNB大腸肺克變形沙雷第49頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月晚發(fā)、MDR危險因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗治療MDR銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動桿菌抗PA頭孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯類，或β-lact/酶抑制劑（P/T）+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）

MRSA利奈唑烷或萬古軍團菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388第50頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP,VAP,HCAP起始經(jīng)驗性治療的成人靜脈用藥劑量抗生素

劑量(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類

頭孢吡肟

頭孢他定碳青霉烯類

亞胺培南

美羅培南-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類

哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類

慶大霉素

妥布霉素

阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類

左旋氧氟沙星