重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識

重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2診斷35ICP的控制6動脈瘤處理及預(yù)防再出血45SaSAH的定義及分級方案2概述1SaSAH的監(jiān)護(hù)管理總結(jié)7第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmalSubarachnoidHemorrhageaSAH）是嚴(yán)重?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對全身多個器官產(chǎn)生病理影響的急性腦血管疾病。第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

死亡率：50%20%-40%：死于第一次出血4%-20%:死于再出血2-12%：死于CVS0-1%:死于腦積水第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月二、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分級Hunt-Hess分級ＷＦＮＳ量表Ⅰ級無癥狀或有輕度頭痛、頸項強(qiáng)Glasgow

15分，無運(yùn)動功能障礙Ⅱ級中度至重度頭痛、頸硬，顱神經(jīng)麻痹Glasgow13-14分，無運(yùn)動功能障礙Ⅲ級輕度局灶性神經(jīng)障礙，嗜睡或意識錯亂Glasgow13-14分，有運(yùn)動功能障礙Ⅳ級昏迷，中度至重度偏癱，去大腦強(qiáng)直早期Glasgow7-12分，有或無運(yùn)動功能障礙Ⅴ級深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死Glasgow3-6分，有或無運(yùn)動功能障礙第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、SaSAH的定義

a-SAH輕型aSAH:Hunt-Hess０～Ⅱ級患者癥狀相對較輕，經(jīng)積極救治，病死率。SaSAH:Hunt-HessⅣ級以上的患者，由于意識障礙程度及腦損傷嚴(yán)重，治療方法及預(yù)后與Ⅰ、Ⅱ級的患者有較大差別，雖經(jīng)積極救治，其病死率仍高達(dá)30.5%-35%第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月共識建議1.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后，應(yīng)采用Hunt-Hess分級或ＷＦＮＳ分級等方法，對病情嚴(yán)重程度予以分級（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2.Hunt-Hess分級≥Ⅲ級的患者宜收入NICU予以觀察治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）3.回顧性分析預(yù)后，應(yīng)以發(fā)病后持續(xù)時間較長的最高病情分級為標(biāo)準(zhǔn)（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、SaSAH的診斷1.臨床表現(xiàn)：是突發(fā)劇烈電擊樣頭痛（97%）、嘔吐、頸項強(qiáng)直。第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2.影像學(xué)檢查：首選頭部ＣＴ掃描。這是診斷SaSAH的基本檢查，其敏感性近100%。如果病情允許，SaSAH患者均需行病因?qū)W診斷。DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，大約85%的aSAH患者能通過DSA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤。第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月SAH頭部CTFisher分級CT表現(xiàn)Ⅰ級蛛網(wǎng)膜下腔未見血液Ⅱ級縱裂、腦島池等各掃描層面有薄層血液，厚度＜１ｍｍ，或血液彌漫分布于蛛網(wǎng)膜下腔Ⅲ級蛛網(wǎng)膜下腔有局限血凝塊，或垂直各層面血塊厚度≥１ｍｍⅣ級腦內(nèi)或腦室內(nèi)有血塊，無或有彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

共識建議1.自發(fā)性SAH確診首選CT掃描（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。2.病情允許時，對自發(fā)性SAH均應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W檢查，首選DSA或CTA（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.首次造影陰性患者推薦發(fā)病后2~4周內(nèi)再次行DSA檢查（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、動脈瘤處理及預(yù)防再出血動脈瘤的治療血管內(nèi)介入栓塞外科開顱夾閉第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

共識建議（動脈瘤的治療）1.對技術(shù)上同時適合開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療兩種方法的患者，推薦進(jìn)行血管內(nèi)介入治療（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。2.后循環(huán)動脈瘤；高齡（＞７０歲）、SaSAH（HuntHessⅣ～Ⅴ級）以及處于CVS期患者，應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量較大(＞30ml)、嚴(yán)重ICP增高及大腦中動脈瘤患者，優(yōu)先考慮選擇手術(shù)夾閉清除血腫，同時根據(jù)手術(shù)情況，判斷是否進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

共識建議（抗纖溶藥物治療）在動脈瘤處理前可以進(jìn)行早期、短程的抗纖維蛋白溶解藥物治療（診斷后即開始，持續(xù)至處理動脈瘤時），不超過發(fā)病后72h（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月共識建議（血壓控制）1.目前尚不明確能夠降低動脈瘤再出血風(fēng)險的最佳血壓水平，動脈瘤處理前可將收縮壓控制在１４０～１６０mmHg（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。2.處理動脈瘤后，應(yīng)參考患者的基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整目標(biāo)值，避免低血壓造成的腦缺血（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗癲癇藥物yesorno?美國卒中協(xié)會和心臟協(xié)會指南（ASA/AHA2012）推薦：出血后可以立即預(yù)防性使用抗癲癇藥物，但不推薦長期使用。而歐洲卒中組織（European

StrokeOrganizationESO2013）推薦：僅對有癲癇發(fā)作的患者使用抗癲癇藥物，而不必常規(guī)對ａＳＡＨ患者進(jìn)行預(yù)防性抗癲癇治療。第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

共識建議（抗癲癇藥物使用）1.SaSAH后可以預(yù)防性使用抗癲癇藥物，不推薦急性期后長期使用（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。2.對于動脈瘤破裂后出現(xiàn)明確癲癇發(fā)作患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。但若癲癇無復(fù)發(fā)，應(yīng)在3~6個月后停用抗癲癇藥物（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月共識建議（抗癲癇藥物使用）3.不推薦常規(guī)預(yù)防性使用苯妥英鈉（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防使用苯妥英患者未取得良好神經(jīng)功能和認(rèn)知結(jié)果第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月五、SaSAH的監(jiān)護(hù)管理（1）基礎(chǔ)生命體征監(jiān)護(hù)及病情評估。（2）神經(jīng)系統(tǒng)?？票O(jiān)護(hù)。（3）呼吸系統(tǒng)管理。（4）體溫管理。（5）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。（6）血容量、電解質(zhì)及血糖管理。第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

五、SaSAH的監(jiān)護(hù)管理

基礎(chǔ)護(hù)理

安靜臥床抬高床頭鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛留置尿管，監(jiān)測尿量防止便秘預(yù)防深靜脈血栓形成第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫管理蛛網(wǎng)膜下腔出血10天內(nèi)出現(xiàn)難治性高熱與死亡率增加、功能障礙和認(rèn)知損傷相關(guān)。第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫管理發(fā)熱在神經(jīng)外科重癥患者較為常見，治療發(fā)熱是需要更好管理的臨床問題第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫管理蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后患者中發(fā)熱與不良預(yù)后相關(guān)第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

共識建議（體溫管理）1.建議定期監(jiān)測體溫，如果患者發(fā)熱，需及時尋找病因和治療感染。對SaSAH急性期患者，使用溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫嚴(yán)格控制在正常范圍是合理的（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。2.在發(fā)生CVS和遲發(fā)性腦缺血的高危期，應(yīng)采用藥物和（或）體表降溫的方法，嚴(yán)格控制體溫。治療強(qiáng)度可依據(jù)發(fā)生腦缺血的危險程度調(diào)整（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.亞低溫治療目標(biāo)溫度選擇和降溫治療的時程，均應(yīng)根據(jù)ICP變化、CVS的監(jiān)測等予以調(diào)整。一般目標(biāo)溫度為核心溫度32~35℃，降溫時程為3~7d（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月共識建議（容量管理）1.容量管理的目的主要是預(yù)防和治療遲發(fā)性腦缺血（delayedcerebralischemiaDCI）(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2.推薦應(yīng)用臨床評估與容量監(jiān)測參數(shù)相結(jié)合的方法，確定容量管理目標(biāo)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）3.aSAH患者避免低血容量，不推薦預(yù)防性高血容量治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）

第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月共識建議（容量管理）第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月共識建議（容量管理）4.不推薦血液稀釋療法，建議將血紅蛋白維持到＞80g/L，或紅細(xì)胞比容30%-35%（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月共識建議（血糖控制）目前最大限度減少繼發(fā)腦損傷的血糖范圍尚不確定，推薦血糖水平維持在8-10mmol/L，避免較低血糖水平（血糖＜4.44mmol/L)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

六、ICP控制（1）ICP監(jiān)測適應(yīng)癥。（2）ICP的控制目標(biāo)。（3）ICP增高的治療辦法。第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

ICP監(jiān)測適應(yīng)癥1.GCS評分＜９分。2.Hunt-Hess

Ⅳ～Ⅴ級患者。3.Ⅲ級患者合并腦積水。如果尚未處理動脈瘤，需行控制性EVD引流，避免過度降低ICP，引起動脈瘤再破。第31頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月ＩＣＰ的控制目標(biāo)防止ICP增高后顱內(nèi)壓力梯度差造成腦疝防止ICP增高導(dǎo)致的繼發(fā)性CPP下降，發(fā)生腦缺血損害ICP監(jiān)測目的第32頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月ＩＣＰ增高的治