進(jìn)修生教學(xué)急癥

進(jìn)修生教學(xué)急癥第1頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)內(nèi)科急癥是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分。神經(jīng)系統(tǒng)某些疾病發(fā)病急、死亡率高、致殘率高，如腦血管病、腦炎、癲癎持續(xù)狀態(tài)等，均需及時(shí)明確診斷，恰當(dāng)?shù)負(fù)尵戎委煼侥苻D(zhuǎn)危為安。否則可能危及患者的生命或遺留嚴(yán)重的后遺癥，造成終生殘疾。因此，不斷提高診療技術(shù)，對(duì)急危重患者盡快做出正確的診斷并給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)負(fù)尵戎委?，是我們臨床醫(yī)生每天面臨的實(shí)際問(wèn)題。

第2頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月本課以臨床實(shí)用為原則，參閱國(guó)內(nèi)外資料，結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐，闡述神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)急癥的診斷和搶救防治措施，供大家參考。

準(zhǔn)備講四個(gè)內(nèi)容：

一、癲癎持續(xù)狀態(tài)

二、呼吸肌麻痹

三、顱內(nèi)壓增高綜合征的臨床表現(xiàn)與診治

四、急性肌張力障礙

第3頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

癲癎持續(xù)狀態(tài)

一、概念癲癎發(fā)作：是由于腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電而導(dǎo)致的一次發(fā)作性、短暫性、刻板性的臨床現(xiàn)象?？杀憩F(xiàn)為不同的癥狀和體征。癲癎：是指由反復(fù)多次的癲癎發(fā)作所引起的慢性腦部障礙性疾病。癲癎綜合征：是一組具有特殊病因，由復(fù)合的癥狀和體征組成的特定的癲癎現(xiàn)象。

第4頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癲癎持續(xù)狀態(tài)（癲癎狀態(tài)）

廣義的講是指頻繁的癲癎發(fā)作形成的一種固定而持續(xù)的狀態(tài)。按照這個(gè)定義，任何類型的癲癎均可產(chǎn)生該類型的癲癎持續(xù)狀態(tài)。癲癎在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作，全身性發(fā)作在2次發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)，部分性發(fā)作1次持續(xù)30分鐘以上，均可稱為癲癎持續(xù)狀態(tài)。第5頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

狹義的講癲癎持續(xù)狀態(tài)是指全身性強(qiáng)直-陣攣性癲癎持續(xù)狀態(tài),即全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作在短期內(nèi)頻繁發(fā)生，以致發(fā)作間歇期內(nèi)意識(shí)喪失持續(xù)昏迷者，稱癲癎持續(xù)狀態(tài)。是癲癎持續(xù)狀態(tài)中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的類型，若不及時(shí)搶救，可因合并生命功能衰竭而死亡，或可造成永久性腦損害。

第6頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月難治性癲癎狀態(tài)是指發(fā)病后60分鐘內(nèi)用一線藥物安定、氯硝安定、苯妥英鈉、苯巴比妥治療仍不能控制發(fā)作者。癲癎持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率：在癲癎病人中2.6%~6%，在普通人群中為0.3‰~8‰。病死率：約為10%。

第7頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

新定義：2001年，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟提出了新的癲癇持續(xù)狀態(tài)定義：“超過(guò)大多數(shù)某種發(fā)作類型患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間后，發(fā)作仍然沒(méi)有停止的臨床征象，或反復(fù)的癲癇發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒(méi)有恢復(fù)到正常基線”。在沒(méi)有辦法確定“大多數(shù)患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間”的情況下，傾向性的看法是“連續(xù)發(fā)作超過(guò)5分鐘就是癲癇持續(xù)狀態(tài)”。第8頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

各種引起癲癎發(fā)作的病因在促發(fā)因素作用下均可引起癲癎持續(xù)狀態(tài)。癲癎的病因包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩組。原發(fā)性癲癎多與遺傳因素有關(guān)；而繼發(fā)性癲癎包括皮質(zhì)發(fā)育障礙、顱腦損傷、腦血管病、代謝紊亂、腦瘤、腦炎、寄生蟲等。癲癎患者往往在促發(fā)因素作用下才發(fā)展成癲癎持續(xù)狀態(tài)，最常見(jiàn)的促發(fā)因素是故意或粗心大意停用抗癎藥物（約占30.7%），其他可由發(fā)熱、感染、精神因素、飲酒或戒酒、疲勞、妊娠等誘發(fā)。

二、病因與發(fā)病機(jī)制

【病因】

第9頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

【發(fā)病機(jī)制】

內(nèi)源性抑制作用的減弱和興奮作用持續(xù)性升高是癲癇發(fā)作向癲癇持續(xù)狀態(tài)轉(zhuǎn)化的主要原因。

突觸假說(shuō)認(rèn)為：癲癇發(fā)作時(shí)，突觸前膜釋放大量的神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)，其中有主要起抑制作用的GABA和起興奮作用的谷氨酸，這些遞質(zhì)分別與突觸后膜上的相關(guān)受體結(jié)合產(chǎn)生興奮或抑制作用，當(dāng)抑制作用為主要方面時(shí)，發(fā)作停止。如抑制性遞質(zhì)的作用不足以對(duì)抗興奮遞質(zhì)所起作用時(shí)，則發(fā)作繼續(xù)。隨著癲癇的多次發(fā)作，突觸后膜中的受體部分內(nèi)陷，后膜表面積減少，遞質(zhì)不易與受體結(jié)合。

GABA受體內(nèi)陷程度大于谷氨酸類受體，引起內(nèi)源性抑制作用減弱，使神經(jīng)元的興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致癲癇發(fā)作持續(xù)進(jìn)行。第10頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)

全面性強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

全面性強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)

全面性陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

全面性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)

連續(xù)部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)

持續(xù)性先兆

邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)

伴有輕偏癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)第11頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、癲癎持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)

1、全身性強(qiáng)直-陣攣性癲癎持續(xù)狀態(tài)

此型最為常見(jiàn)，最具危險(xiǎn)性。

主要表現(xiàn)為一次接一次的全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，發(fā)作時(shí)意識(shí)障礙，在發(fā)作間期意識(shí)不清。每次發(fā)作約持續(xù)0.5~1分鐘。發(fā)作頻率各不相同，隨發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，而間隔時(shí)間縮短，頻率增加，昏迷加深。

分顯而易見(jiàn)、不易識(shí)別和電持續(xù)狀態(tài)三個(gè)階段。全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作消失不等于持續(xù)狀態(tài)結(jié)束，治療必須延續(xù)到EEG異常電活動(dòng)停止。

第12頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常伴有高熱、脫水、白細(xì)胞增加、酸中毒、腦水腫等。還可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)：

①心動(dòng)過(guò)速或心律紊亂；

②呼吸加快或呼吸不規(guī)則；

③血壓在開(kāi)始時(shí)可升高，后期則下降，甚至循環(huán)衰竭；

④腺體分泌增加，唾液增多，氣管、支氣管分泌物堵塞，口唇發(fā)紺，呼吸道梗阻；

⑤瞳孔散大，對(duì)光反射消失。第13頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月此類型發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，癲癎持續(xù)狀態(tài)的長(zhǎng)短與預(yù)后有很大關(guān)系。發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，控制越難，并發(fā)癥越多,病死率越高。發(fā)作超過(guò)1小時(shí)，體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定被破壞，將引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多不可逆的損害，持續(xù)時(shí)間>4h，可造成患者死亡。

第14頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者意識(shí)降低程度與發(fā)作所致腦缺氧、腦水腫有關(guān)。事實(shí)上每次發(fā)作均有一定程度的大腦缺氧、充血、水腫。反復(fù)多次發(fā)作，則造成嚴(yán)重的腦缺氧和腦水腫，而腦缺氧和腦水腫更易產(chǎn)生癲癎持續(xù)發(fā)作，形成惡性循環(huán)，若不及時(shí)終上發(fā)作，則可因嚴(yán)重腦水腫而死亡，存活者可持久昏迷或后遺癡呆或去皮層狀態(tài)。

第15頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦電圖：先出現(xiàn)散在棘波或棘-慢波，隨強(qiáng)直期的發(fā)展，棘波頻率逐減漸慢，波幅逐漸增高；在陣攣期時(shí)，連續(xù)性棘波消失，而有一陣節(jié)律性慢波或間歇性電靜息，繼之有一陣棘波。第16頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2、連續(xù)部分性發(fā)作癲癎持續(xù)狀態(tài)

單純部分性發(fā)作癲癎持續(xù)狀態(tài)系由大腦皮層特殊區(qū)域病變所致，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、體感、特殊感覺(jué)、自主神經(jīng)性或上述各種癥狀的組合連續(xù)發(fā)作30分鐘以上，但無(wú)意識(shí)喪失，腦電圖示局限性棘波、尖波或棘-慢波、尖慢波。

第17頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3、非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

（nonconvulsivestatusepilepticus,NCSE）

是指EEG上持續(xù)的癇樣放電，導(dǎo)致出現(xiàn)臨床上的非驚厥性發(fā)作。具體可表現(xiàn)為失語(yǔ)、遺忘、意識(shí)障礙或行為改變，包括意識(shí)模糊、昏迷、譫妄、躁狂等。有時(shí)也可出現(xiàn)自動(dòng)癥、眼球偏斜、眼球震顫樣運(yùn)動(dòng)或面部、口周、腹部及肢體的輕微抽動(dòng)等。腦電圖出現(xiàn)癇樣放電及對(duì)抗癲癇藥物治療有反應(yīng)者更加支持NCSE的診斷。

對(duì)于癲癇持續(xù)的時(shí)間，多數(shù)專家建議癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上定義為NCSE。在臨床，一旦診斷為非驚厥性癲癇的持續(xù)發(fā)作，處理則不應(yīng)受此時(shí)間限制。第18頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCSE主要有以下臨床類型：

失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）：

無(wú)運(yùn)動(dòng)癥狀的簡(jiǎn)單部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（SPSE）

復(fù)雜部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE）

昏迷中的癲癇持續(xù)狀態(tài)

輕微發(fā)作的癲癇持續(xù)狀態(tài)第19頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCSE的診斷應(yīng)結(jié)合患者的既往病史、臨床癥狀和EEG。苯二氮卓類藥物治療后臨床癥狀或EEG的改善也會(huì)有助于NCSE的診斷。NCSE的臨床癥狀往往無(wú)特異性，故僅僅依據(jù)癥狀很難做出診斷。但如果存在誘發(fā)癲癇的原因、有嚴(yán)重的意識(shí)障礙和自發(fā)的眼球活動(dòng)（如眼球震顫）則提示與NCSE相關(guān)。既往有癲癇病史更支持NCSE的診斷。第20頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者出現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)特別注意有無(wú)NCSE：出現(xiàn)發(fā)作性眼前閃光、自動(dòng)癥、失語(yǔ)或動(dòng)作停頓

不能解釋的意識(shí)改變，尤其是意識(shí)障礙的水平波動(dòng)

波動(dòng)性出現(xiàn)失語(yǔ)癥狀，未發(fā)現(xiàn)解釋該癥狀的腦部病變意識(shí)或精神狀態(tài)改變，伴隨眼瞼、面部或軀干的輕微抽動(dòng)，

水平眼震和自發(fā)的一個(gè)或兩個(gè)腳趾的背伸位延長(zhǎng)的發(fā)作后狀態(tài)或發(fā)作后超過(guò)15~30min的意識(shí)不清持續(xù)狀態(tài)第21頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五、輔助檢查

腦電圖檢查

對(duì)于確診是否為癲癎發(fā)作，是否為癲癇持續(xù)狀態(tài)至關(guān)重要。同時(shí)在鑒別診斷、分類、監(jiān)護(hù)、療效判斷等方面也有重要的價(jià)值。在癲癎持續(xù)狀態(tài)時(shí)腦電圖檢查常顯示癲癇波型：尖波、棘波、尖-慢綜合波、棘-慢綜合波等。陣發(fā)性高波幅慢波。

第22頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

六、診斷與鑒別診斷

【診斷】

癲癎持續(xù)狀態(tài)的診斷主要是根據(jù)癲癎病史、臨床特征及腦電圖。全身強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)作間期意識(shí)仍喪失即能作出診斷。而單純部分性發(fā)作因無(wú)意識(shí)喪失,且連續(xù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易確定診斷，應(yīng)與下列疾病鑒別：第23頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

【鑒別診斷】

連續(xù)部分性癲癎持續(xù)狀態(tài)應(yīng)與短暫性腦缺血發(fā)作和偏頭痛鑒別

1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

可出現(xiàn)陣發(fā)性肢體麻木、無(wú)力等癥狀，不伴有意識(shí)障礙,如果發(fā)作頻繁，易與單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)混淆。但TIA多發(fā)生在中年以上,有腦動(dòng)脈硬化，血脂增高及血壓增高等特點(diǎn)；臨床癥狀多為缺失而非刺激，腦電圖TIA輕者多為α波慢化或正常,重者出現(xiàn)θ波或δ波。而單純部分性癲癎運(yùn)動(dòng)性以抽搐為主；體感性表現(xiàn)感覺(jué)異常沿皮層分布區(qū)擴(kuò)散。

第24頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2、偏頭痛

偏頭痛發(fā)作如腦電圖呈癇性發(fā)作，則與頭痛性癲癇持續(xù)狀態(tài)難鑒別。但偏頭痛發(fā)作頭痛較劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作間期腦電圖正常。

第25頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

七、搶救治療措施

【治療原則】

1．迅速終止發(fā)作選用強(qiáng)有力的足量的抗驚藥物及時(shí)控制發(fā)作；

2．維持穩(wěn)定的生命體征，預(yù)防和控制并發(fā)癥。應(yīng)特別注意處理腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭、高熱等；

3．積極尋找原發(fā)病因，針對(duì)病因治療；

4．發(fā)作停止后，應(yīng)給予長(zhǎng)期抗癲癎治療。第26頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【搶救措施】不同時(shí)段癲癎持續(xù)狀態(tài)的治療有不同的方法，掌握這些方法有利于更好地達(dá)到治療目的。

1、應(yīng)在10min內(nèi)完成的急診處理：①明確診斷，確定發(fā)作類型。②檢測(cè)體溫、呼吸、脈搏和血壓，保證生命體征平穩(wěn)。急檢血常規(guī)、血糖、肝腎功能和心電。③保持呼吸道通暢，使病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔分泌物和吸痰。牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊，防止舌咬傷。放置床檔，防止墜床。對(duì)于有紫紺的患者給予吸氧。第27頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月④終止癲癎發(fā)作：一般首選安定注射液靜脈注射，成人首次劑量為10~20mg，以2~5mg/min速度緩慢靜脈推注,約1/3患者可在用藥后3min內(nèi)停止發(fā)作,4/5患者可在5min內(nèi)停止發(fā)作。但作用時(shí)間僅可維持15~30min,故需同時(shí)給予其他抗驚厥藥物。對(duì)有效而又復(fù)發(fā)的患者在半小時(shí)內(nèi)可重復(fù)一次。

副作用：①呼吸抑制注射過(guò)快可引起呼吸驟停；②低血壓。應(yīng)用時(shí)要進(jìn)行呼吸和循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。也可選擇氯硝安定、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等。第28頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月苯巴比妥：成人靜脈注射每次200~250mg，注射速度<60mg/min，必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15~30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。第29頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2、應(yīng)在30min內(nèi)完成的后續(xù)治療和處理：

①苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射可控制大部分病人的臨床發(fā)作，可用于加強(qiáng)安定靜脈注射后的長(zhǎng)時(shí)效抗驚厥。肌內(nèi)注射劑量成人為0.2，每6~8h肌注1次，至發(fā)作完全終止。該藥對(duì)呼吸中樞有較強(qiáng)的抑制作用，應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)功能，有明顯肝、腎功能障礙和黃疸者慎用，必要時(shí)可減量使用。第30頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

②安定：前一階段用安定治療有效的患者，進(jìn)入此期后可考慮將60~100mg的安定加入500ml生理鹽水中，于12小時(shí)緩慢靜滴維持，以保證安定的臨床療效。③對(duì)于發(fā)作終止患者可進(jìn)行常規(guī)或動(dòng)態(tài)腦電圖檢查,以了解腦電圖上有無(wú)癎性放電存在。并可行頭顱CT、MRI檢查，除外顱內(nèi)出血、感染、腫瘤和腦挫裂傷等。第31頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3、應(yīng)在60min內(nèi)完成的治療、檢查和處理：①對(duì)上述藥物效果不佳或?yàn)轭A(yù)防復(fù)發(fā)，可給予苯妥英鈉緩慢靜脈注射，劑量為5~10mg/kg，溶于生理鹽20~40ml中，注射速度為不超過(guò)50mg/min，靜注開(kāi)始后10min，約1/3病人可停止發(fā)作。

但因系慢效、長(zhǎng)效抗癇藥物，用藥后1h才能達(dá)最高血濃度，故需與快速生效的安定合用。該藥?kù)o脈使用可致低血壓或心律不齊，較理想的是在心電監(jiān)護(hù)下使用。

②利多卡因靜脈注射：劑量為100mg，溶于5%葡萄糖20ml，以l0mg/min速度給藥，可迅速控制發(fā)作。但維持時(shí)間較短，對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，最好在心電監(jiān)護(hù)下用藥。第32頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

③醛類：可選用副醛8~10ml用植物油稀釋做保留灌腸。因副醛對(duì)呼吸道有刺激，靜注后80%呼吸道排出，可引起咳嗽，故肺部有疾患禁用或慎用。亦可選用10%水合氯醛20~30m1保留灌腸，8~12小時(shí)1次，適用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥類藥物者。④經(jīng)各種藥物治療無(wú)效，則需考慮全身麻醉來(lái)阻斷腦功能，可用硫噴妥鈉0.5g加入20ml等滲氯化鈉注射液，緩慢靜脈注射，直至抽搐停止；或用1g加于5%葡萄糖溶液500ml滴注，維持?jǐn)?shù)小時(shí)。用藥時(shí)需密切觀察血壓及呼吸情況。

第33頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑤根據(jù)病人全身狀況給予對(duì)癥治療，注意吸痰，對(duì)抽搐時(shí)間較長(zhǎng)有可能出現(xiàn)腦水腫的病人，酌情應(yīng)用脫水劑以減輕腦水腫；對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱的病人，給予抗生素預(yù)防和治療肺部感染。⑥發(fā)作終止、病因不明者可酌情進(jìn)行病因檢查。第34頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4、24h后的治療：①發(fā)作完全控制24h后，意識(shí)清楚者可恢復(fù)以前的抗癲癎治療，未完全清醒者應(yīng)予鼻飼。②可適當(dāng)選用神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑。③處理并發(fā)癥。第35頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療可選擇給予靜脈麻醉藥物，推薦丙泊酚和巴比妥類的滴定目標(biāo)是EEG的癇樣放電抑制；咪達(dá)唑侖的滴定目標(biāo)是臨床癲癇發(fā)作停止。這一狀態(tài)應(yīng)至少持續(xù)24h。同時(shí)長(zhǎng)期的抗癲癇治療應(yīng)該開(kāi)始應(yīng)用

。巴比妥類

硫噴妥鈉為短效巴比妥類藥物，起始可予3~5mg/kg靜脈推注，隨后按3~7mg/kg/h連續(xù)靜脈滴注維持。

戊巴比妥（是硫噴妥的首次代謝產(chǎn)物）是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)藥物。起始可予5mg/kg靜脈推注，之后可按0.5-1mg/kg/h連續(xù)靜脈滴注維持，必要時(shí)可加倍。第36頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

咪達(dá)唑侖（咪唑安定）

咪達(dá)唑侖有效起始劑量為0.2mg/kg靜脈推注，隨后按0.05~0.4mg/kg/h靜脈維持。

丙泊酚

高度脂溶性，靜脈注射起效迅速，平均起效時(shí)間為2~6分鐘，作用短暫（10~15分鐘）。起始應(yīng)給予100mg靜脈推注，至少5分鐘以上，然后以2mg/kg/h靜脈滴注維持。使用前必須做好呼吸、循環(huán)支持的準(zhǔn)備。第37頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

【防治措施】

要詳細(xì)詢問(wèn)病史，如有無(wú)雷米封中毒，高滲糖尿病昏迷等。仔細(xì)檢查，注意治療和糾正原發(fā)疾病，同時(shí)要消除促發(fā)因素，如感染、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱等。囑患者不要突然停藥和減藥，生活要規(guī)律。

第38頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸肌麻痹

呼吸肌麻痹是神經(jīng)科臨床上常見(jiàn)的急癥之一，可因通氣障礙而導(dǎo)致呼吸功能衰竭（泵衰竭），使之人體不能維持正常組織氧運(yùn)輸和二氧化碳排出。作為神經(jīng)科醫(yī)生必須要掌握對(duì)呼吸肌麻痹的診斷，搶救和治療。第39頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、呼吸肌麻痹的病因

神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起呼吸肌麻痹的常見(jiàn)病因有：1、吉蘭-巴蕾綜合征2、頸段和上胸段的脊髓病變

急性脊髓炎上升性脊髓炎脊髓外傷急性脊髓灰質(zhì)炎3、周期性癱瘓（極少）4、肌萎縮側(cè)索硬化癥的晚期5、重癥肌無(wú)力危象第40頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、呼吸肌麻痹致呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制由于呼吸肌麻痹造成的缺O(jiān)2及CO2貯留，可導(dǎo)致以下一系列的病理生理變化。

1、通氣障礙

呼吸肌麻痹時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，空氣出入肺臟受限，肺泡內(nèi)O2的吸入及CO2的排出均發(fā)生障礙，造成血O2分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度下降，而CO2分壓（PaCO2）增高。當(dāng)PaO2低于8kPa（60mmHg），PaCO2超過(guò)6.67kPa（50mmHg）時(shí)提示呼吸衰竭。第41頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PaO2下降當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓降至35mmHg時(shí)，氧無(wú)法彌散到組織進(jìn)行交換，組織嚴(yán)重缺氧，可致：①細(xì)胞中線粒體能量代謝減退；②生物氧化過(guò)程無(wú)法進(jìn)行，大量丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)進(jìn)行氧化分解，而轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗?，致體內(nèi)乳酸過(guò)多；③缺O(jiān)2時(shí)機(jī)體也不能將無(wú)機(jī)磷形成ATP，于是無(wú)機(jī)磷蓄積于組織體液中，加重了酸性物質(zhì)的含量，從而導(dǎo)致代謝性酸中毒。PaCO2增高通氣障礙引起CO2排出受阻，可使體內(nèi)CO2分壓上升，H2CO3升高，氫離子增加，最后形成呼吸性酸中毒。

第42頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸肌麻痹時(shí)，機(jī)體在短期內(nèi)即可發(fā)生嚴(yán)重的混合性酸中毒（呼吸性和代謝性酸中毒）。此種混合性酸中毒單純靠緩沖劑治療收效不大。首先要在保持呼吸道通暢的基礎(chǔ)上增加通氣量，進(jìn)行過(guò)度換氣，迅速排出體內(nèi)貯留的CO2，才能有效地糾正此類酸中毒。因此及時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)，進(jìn)行人工輔助呼吸，是呼吸肌麻痹搶救的先決條件。

第43頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2、水、電解質(zhì)代謝紊亂

在缺O(jiān)2和CO2貯留情況下，細(xì)胞膜的正常滲透功能遭到破壞，鈉、氫離子由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)酸中毒，滲透壓增加，細(xì)胞外水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫。此種損害在腦的膠質(zhì)細(xì)胞和腦皮質(zhì)細(xì)胞最為突出，所以臨床上對(duì)缺O(jiān)2時(shí)間長(zhǎng)，意識(shí)不清的患者要考慮腦水腫的發(fā)生，應(yīng)積極采用脫水治療。第44頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂由于皮層對(duì)缺氧最為敏感，所以缺氧時(shí)最先出現(xiàn)精神癥狀，如注意力不集中、智力減退、定向力障礙等。隨著缺氧的加重，可出現(xiàn)煩燥不安，神志恍惚，譫妄甚至昏迷。

4、換氣功能障礙呼吸肌麻痹時(shí)，由于不能進(jìn)行深呼吸和咳嗽，易發(fā)生呼吸道痰液潴留，肺不張及肺部感染，而使呼吸道阻力增加，肺泡氣體交換有效面積減少，肺泡-毛細(xì)血管膜增厚,導(dǎo)致氣體彌散障礙。第45頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、臨床表現(xiàn)

1、呼吸困難：呼吸肌不全麻痹時(shí),呼吸節(jié)律正常，但輻度變小。

肋間肌不全麻痹：胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；呼吸次數(shù)先是增快，后轉(zhuǎn)為淺而慢；膈肌運(yùn)動(dòng)良好，患者呈腹式呼吸。

膈肌不全麻痹：腹式呼吸減弱，透視可見(jiàn)膈肌活動(dòng)減弱。

膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)廣泛受損或高頸段脊髓病變：胸式、腹式呼吸明顯減弱時(shí)，病人呼吸更為困難，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，出現(xiàn)抬頭、伸頸、提肩等費(fèi)勁的呼吸動(dòng)作，并出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺、咳嗽無(wú)力等現(xiàn)象。第46頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2、低氧血癥：

因呼吸肌不全麻痹致通氣障礙而發(fā)生缺氧，早期可有面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸困難、胸悶、心悸、心率加快等。動(dòng)脈血氧飽和度降至93%時(shí)（正常?94%，?90%提示低氧血癥），心率增加4%；降至72%時(shí)，則心率增加30%。缺氧進(jìn)一步加重，可發(fā)展為心衰，心搏出量減少，血壓下降。缺氧可致腦機(jī)能紊亂，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)、精神異常。第47頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3、CO2貯留：

中樞神經(jīng)受抑制是CO2貯留最重要的癥狀。表現(xiàn)為持久的彌漫性頭痛；睡眠障礙、失眠、驚醒或白天嗜睡；可有幻覺(jué)、神志恍惚、行為不正常等精神障礙；尚可見(jiàn)呼吸表淺、心率增快或減慢、血壓早期上升，嚴(yán)重時(shí)則下降。第48頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4、酸中毒：

呼吸肌麻痹時(shí)，由于缺氧和CO2貯留，往往呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒并存，而使CO2結(jié)合力測(cè)定變化不明顯。因此判斷有無(wú)酸中毒時(shí)，定期測(cè)定動(dòng)脈血PH值及CO2分壓，比單純測(cè)定CO2結(jié)合力更有價(jià)值。同時(shí)仔細(xì)的臨床觀察也非常重要。酸中毒時(shí)，臨床表現(xiàn)為周圍血管擴(kuò)張，口唇櫻紅，軟弱思睡，頭痛，惡心，嘔吐，尿少，出汗，呼吸深而有力。第49頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四、呼吸肌麻痹的搶救

呼吸肌麻痹是一種危急的臨床綜合征，協(xié)助病人渡過(guò)危險(xiǎn)期和降低病死率是我們的首要任務(wù)。根據(jù)我們科的臨床實(shí)踐，在搶救時(shí)必須抓住以下幾個(gè)主要環(huán)節(jié)：

第50頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（一）保證足夠的通氣量

1．給氧：搶救呼吸肌麻痹首要的任務(wù)是糾正缺氧，因此，氧療是必要的治療措施。

給氧濃度：一般低濃度氧如低于40%，可長(zhǎng)期使用；若超過(guò)50~60%則須間歇使用；若高于70%，間歇使用也不宜超過(guò)3~4日；而100%濃度則不能超過(guò)12~24小時(shí)。通常氧流量每分鐘2~3升即可。

第51頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)的氧濃度可按下列公式計(jì)算：

每分鐘氧流量（升）×80吸入氧濃度%=————————————+20每分鐘通氣量（升）=呼吸頻率×每次潮氣量用氧的客觀指標(biāo)：

吸氧過(guò)程中使PaO2升至65mmHg時(shí)，可給患者改吸普通空氣，如果PaO2仍能維持在65mmHg時(shí)，則可停止供氧。第52頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

給氧的方法：

根據(jù)呼吸肌麻痹的程度而定。輕型：自主呼吸存在，呼吸運(yùn)動(dòng)稍受限，呼吸頻率較正常略快，自覺(jué)胸悶而缺氧較輕，患者尚安靜、血壓、脈搏在正常范圍內(nèi),可用鼻導(dǎo)管給氧，按2~4升/分流量給氧，則吸氧濃度可達(dá)30~40%。（鼻塞法）危重型：自主呼吸困難，呼吸節(jié)律明顯加快，胸式呼吸微弱或消失，副呼吸肌活動(dòng)增強(qiáng)，咳嗽反射消失，吞咽困難，口腔分泌物堆積或吐出，病人煩燥，脈搏加快、頭痛、出汗甚或皮膚發(fā)紺。此時(shí)應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，給予間歇正壓呼吸給氧。第53頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2、氣管切開(kāi)的目的和指征【目的】

（1）減少呼吸道死腔，增加有效通氣（2）便于清除呼吸道分泌物及氣管內(nèi)用藥（3）有利于使用呼吸機(jī)

第54頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【氣管切開(kāi)指征】

（1）呼吸困難：在安靜狀態(tài)下呼吸微弱，伴有口唇發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、出汗、煩燥、下頜呼吸等缺氧情況，經(jīng)吸氧不能緩解者；（2）每次吸痰均明顯使呼吸困難加重者；（3）伴有較重呼吸道并發(fā)癥（肺炎、肺不張）；（4）伴第Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)麻痹，引起吞咽障礙者；（5）PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，PH<7.35

第55頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3、應(yīng)用人工呼吸機(jī)指征

（1）呼吸肌麻痹，呼吸功能不能滿足生理需要，肺活量較正常值降低30%，或出現(xiàn)明顯低氧血癥及高碳酸血癥。（2）給氧后PaO2低于8kPa（60mmHg），PaCO2高于6kPa（45mmHg）。（3）呼吸暫停并伴有意識(shí)及循環(huán)障礙者。

第56頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4、應(yīng)用人工呼吸機(jī)的主要注意事項(xiàng)（1）呼吸頻率：應(yīng)與生理要求相適應(yīng)，過(guò)慢達(dá)不到換氣要求，過(guò)快則因CO2排出過(guò)多，使血中CO2分壓迅速下降，影響血管運(yùn)動(dòng)中樞的興奮性，致血管擴(kuò)張，回心血量及心輸出量減少，血壓下降，腦血流量減少。一般較適宜的頻率是成人16~20次/分。第57頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（2）潮氣量：一般按每公斤體重10~15ml計(jì)算。

潮氣量適宜與否的客觀觀察指標(biāo)：①胸廓擴(kuò)張是否良好，雙肺是否能聽(tīng)到滿意的肺泡呼吸音；②心率和血壓的變化。③機(jī)械通氣穩(wěn)定20min和1~2h后，查血?dú)庖驪aO2>70mmHg、PaCO2<50mmHg和pH=7.35~7.45。最初1~2日根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)。④意識(shí)清楚者可參照患者的感受而調(diào)整。⑤聽(tīng)診如僅能聽(tīng)到呼吸機(jī)送氣的傳導(dǎo)音，發(fā)紺未改善，末梢血管擴(kuò)張，表示通氣不足CO2潴留，應(yīng)加大潮氣量；如胸廓起伏大，呼吸音響，伴血壓下降，頸靜脈怒張，表示潮氣量大，通氣壓力高所致通氣過(guò)度，應(yīng)減少潮氣量。第58頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（3）氣管切開(kāi)所安置的氣管套管應(yīng)帶有氣囊，防止套管旁漏氣，但氣管套管長(zhǎng)留置或過(guò)量充氣，可引起氣管壁壓迫性壞死，為此過(guò)去講氣囊應(yīng)定期放氣，每6小時(shí)一次，每次5~10分鐘，目前認(rèn)為氣囊定時(shí)放氣是不需要的，依據(jù)是氣囊放氣后1h內(nèi)氣囊壓迫過(guò)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。但非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊壓力（2.45kPa）仍是十分重要的。放松氣囊前應(yīng)吸盡口腔分泌物，以免分泌物倒流入氣管內(nèi)。

第59頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（4）在應(yīng)用呼吸機(jī)期間若再度出現(xiàn)缺氧癥狀時(shí)，切不可盲目加大壓力或潮氣量，以免造成肺泡破裂，產(chǎn)生氣胸和縱隔氣腫；或?qū)е職夤軆?nèi)分泌物擠入細(xì)支氣管引起肺不張。而必須首先查明是否由于以下原因產(chǎn)生缺氧：①潮氣量不足，多因套管漏氣、氣管套囊破裂、脫落所致。②呼吸道阻塞，呼吸道或氣管套管內(nèi)分泌物堆積過(guò)多或干痂形成。此時(shí)擠壓呼吸囊，可感到阻力增大。③肺部感染或肺不張。

第60頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（二）保證呼吸道通暢積極預(yù)防和控制呼吸道感染

呼吸道通暢是改善肺泡通氣，減少氣道阻力，減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)，提高呼吸功率，糾正低氧血癥和CO2貯留的先決條件。氣道阻塞的常見(jiàn)原因有：①咽喉部和氣管內(nèi)分泌物堆積；②嘔吐物返流入氣管內(nèi)；③肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣或痰栓所致之肺不張?jiān)斐煞瓮饷娣e明顯減少，因此預(yù)防和控制肺部感染是搶救成功的關(guān)鍵之一，具體措施如下：第61頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1、預(yù)防肺內(nèi)感染

（1）保持室內(nèi)清潔，做好病房消毒，每天用紫外線照射半小時(shí)。最好能做到隔離，凡進(jìn)入室內(nèi)人員，一律換穿隔離衣，戴帽子，口罩，防止交叉感染。（2）氣管切開(kāi)部位，每天進(jìn)行換藥，并更換氣管紗布?jí)|，保持清潔。（3）氣管內(nèi)套管應(yīng)每天消毒2次，外套管每半個(gè)月更換一次。（銀管）

第62頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（4）吸痰要注意無(wú)菌操作，口腔與氣管內(nèi)吸痰用具要嚴(yán)格分開(kāi)。每次吸痰后均應(yīng)進(jìn)行消毒。（5）定時(shí)吸痰很重要，一般2~4小時(shí)拍背1次，并滴入抗菌素溶液數(shù)滴。（6）重癥、昏迷患者應(yīng)做好口腔護(hù)理，2小時(shí)翻身吸痰1次，以防發(fā)生墜積性肺炎。（7）昏迷或球麻痹患者應(yīng)鼻飼飲食，喂食速度不宜過(guò)快，每次量不能過(guò)多，以防嘔吐物逆入氣管內(nèi)。第63頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2、濕化呼吸道

氣管插管或氣管切開(kāi)給氧，均因空氣未經(jīng)上呼吸道濕化和加溫而直接進(jìn)入肺內(nèi)，造成呼吸道粘膜干燥，分泌物粘稠，結(jié)痂阻塞呼吸道；也可使粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，致分泌物沉積，引起肺不張或繼發(fā)肺部感染。因此呼吸道的濕化問(wèn)題很重要。一般可采用下列方