診斷學溶血貧血

診斷學溶血貧血第1頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義(definition)

RBC壽命縮短、破壞過多或加速，超過骨髓造血代償能力引起的貧血。

(正常骨髓有6-8倍的代償能力)骨髓代償未引起貧血—溶血性疾病第2頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、分類(classifition)

（一）按病因分類先天遺傳性—紅細胞內在缺陷后天獲得性—紅細胞外在因素（免疫與非免疫）第3頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

(二)按溶血發(fā)生部位分

（RBC破壞場所）第6頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血管內溶血：急性溶血紅細胞破壞（血循環(huán)中）游離血紅蛋白↑結合珠蛋白↓血紅蛋白尿含鐵血黃素尿高鐵血紅蛋白白蛋白血紅蛋白尿含鐵血黃素尿第9頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月返回Hb尿含鐵血黃素尿freeHb(a2b2

tetramers)HbdimersHpHp-Hbcomplex腎臟肝高鐵Hbbindstohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin第10頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血管外溶血：慢性溶血紅細胞破壞（脾臟）血紅素珠蛋白卟啉鐵游離膽紅素↑尿膽原↑糞膽原↑第11頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月三、實驗室檢查

(laboratoryfeatures)第12頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）溶血性貧血的篩查檢測

第13頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月有關紅細胞破壞增加的檢查（1）血漿游離Hb測定（敏感）正常值：<50mg/L意義:血管內溶血時明顯增加（60~650mg/L）第14頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）血清結合珠蛋白測定（Hp）正常值：0.7~1.5g/L溶血存在時，Hp減少。第15頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）RBC壽命測定

正常值：25~32天51Cr同位素標記，半衰期<15天，說明有溶血存在。第16頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）Hb尿測定

第17頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）尿含鐵血黃素試驗（Roustest)第19頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）血漿高鐵血紅素清蛋白檢測：正常人：陰性陽性：嚴重血管內溶血。生化法—光譜儀觀察在558nm處有一吸收光帶電泳法—出現(xiàn)一條高鐵血紅素清蛋白帶第21頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月2.紅細胞代償性增生的檢查血象見圖網織紅細胞計數(shù)（無特異性）正常：0.5~1.5%,絕對值（24~84）×109/L溶貧時達5~25%甚至75%以上。骨髓象見圖

第22頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月Cabot’sring

第23頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月多色性紅細胞第24頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月Howell-Jollybody第25頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月嗜堿點彩紅細胞返回第26頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓象第27頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）紅細胞膜缺陷性的檢測

第28頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞變球形，體表面積和內容物相等,易破壞膜離子通道異常，鈉內流增加。紅細胞膜上的蛋白（膜蛋白帶Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ1、Ⅳ2、收縮蛋白、骨架蛋白、功能蛋白）的數(shù)量或結構發(fā)生變化，出現(xiàn)形態(tài)和功能異常，發(fā)生溶血性貧血。第29頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月遺傳缺陷—遺傳性球形、橢圓形、口形紅細胞增多癥。細胞在脾臟清除，屬于血管外溶血。后天獲得性紅細胞膜缺陷—陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,膜上糖化肌醇磷脂（GPI）錨連蛋白異常。為慢性血管內溶血。第30頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月膜脂質丟失=變形能力下降=脾清除率增加NormalHereditaryspherocytosis細胞膜細胞骨架第31頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細胞膜缺陷的檢驗

紅細胞滲透脆性試驗

RBC孵育滲透性試驗

自身溶血試驗及糾正試驗第33頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月RBC滲透脆性試驗

檢測紅細胞對不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力第34頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月等體積的血液加入一系列的低滲NaCl溶液中;

達到平衡;高速離心并測定光密度.大多數(shù)正常RBC在NaCl濃度約0.50%時開始結構破壞.當鹽濃度進一步降低滲漏和溶血增加.第35頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月正常滲透脆性HS時低滲溶液中的異常溶血第36頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

參考值開始溶血：0.42%~0.46%（4.2~4.6g/L）NaCI

完全溶血：0.28%~0.34%（2.8~3.4g/L）NaCI臨床意義

開始溶血＞0.50％、完全溶血＞0.38％為脆性增高（1）脆性增高遺傳性球形紅細胞增多癥（2）脆性減低小細胞低色素性貧血：海洋性貧血、缺鐵性貧血第37頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)紅細胞孵育滲透脆性試驗原理37℃孵育24小時，細胞內葡萄糖消耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細胞膨脹脆性增高。參考值未孵育50%溶血4~4.45%

孵育50%溶血4.65~5.9%意義脆性增高遺傳性球形紅細胞增多癥脆性減低缺鐵性貧血珠蛋白生成障礙性貧血第38頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)自身溶血試驗及其糾正試驗

紅細胞在37℃孵育48小時，其間由于膜異常引起鈉內流傾向明顯增加，ATP消耗過多；或糖酵解途徑酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可導致溶血，稱為自身溶血試驗。第39頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月在孵育時，加入葡萄糖或ATP作為糾正物，觀察溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗。正常人輕微溶血，溶血度<3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正，溶血度<1%。

遺傳性球形紅細胞增多癥和先天性非球形細胞性溶血性貧血的鑒別診斷。第40頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床意義：

1、遺傳性球形紅細胞增多癥時，溶血明顯增加，加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正。

2、Ⅰ型先天性非球形細胞性HA

G6PD缺陷：＋ATP：可糾正但不能糾至正常＋G：同上

3、Ⅱ型先天性非球形細胞性HA

PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正第41頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）紅細胞酶缺陷的檢測

第42頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

紅細胞失去核和線位體，不含糖原，必須從血中吸取葡萄糖以獲得能量，紅細胞內缺乏完整的有氧氧化酶系統(tǒng)，不能進行有氧氧化。無氧糖酵解（90％）—丙酮酸激酶戊糖旁路途徑（5％-10％）—葡萄糖6-磷酸脫氫酶第43頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月G6PD和PK缺陷ATP合成減少時，紅細胞膜上Na+-K+-ATP酶活性減低，紅細胞內鉀喪失而鈉增加，易在單核-巨噬細胞系統(tǒng)內阻留和破壞。ATP合成減少，影響膜上鈣-活性ATP酶，使鈣沉積在細胞膜上，改變膜的柔韌性和變形性，在血循環(huán)易于破壞。第44頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）自身溶血試驗及其糾正試驗結果：均陽性，即溶血率>5%，多者可>50%G6PD缺陷：＋ATP：可糾正但不能糾至正常＋G：同上

PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正

第45頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）高鐵血紅蛋白還原試驗

第46頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月G6P

6-PGA核酸-5-磷酸G-6-PDG-6-PDNADP+

NADPHNADP+NADPHNADPH是高鐵血紅蛋白還原酶和谷胱甘肽還原酶的輔酶。G6PD缺陷NADPH減少時，高鐵血紅蛋白和谷胱甘肽還原下降。第47頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月參考值：高鐵血紅蛋白還原率>75%

高鐵血紅蛋白0.3-1.3g/LG6PD缺陷—高鐵血紅蛋白還原率明顯下降第48頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）變性珠蛋白小體生成試驗受檢RBC＋乙酰苯肼作活體染色（甲基紫）有變性珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒計算含5個及以上珠蛋白小體的紅細胞的百分率

正常人含5個及以上珠蛋白小體的紅細胞一般小于30%見圖37℃1~2h第49頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月G6PD缺乏癥常高于45%，故可作為G6PD缺乏的篩檢試驗。還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高。不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細胞百分率為75%~84%。HbH病和化學物質中毒時也增高。（G6PD缺乏癥，NADPH減少時，紅細胞內還原型谷胱甘肽減少，高鐵血紅蛋白增高，形成變性珠蛋白小體）第50頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第51頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月HeinzBodyHaemolyticAnaemiaG6PDdeficiencyisthemostcommonenzymopathycausinghereditaryhaemolyticanaemia.咬合形細胞、盔形紅細胞水泡細胞BlistercellHeinzbodies第52頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月G6P

6-PGA核酸-5-磷酸G-6-PDG-6-PDNADP+

NADPHNADP+NADPHNADPH在紫外線照射下會發(fā)出熒光NADPH的吸收峰在波長340nm處，可通過單位時間生成的NADPH的量來測定G-6-PD活性。正常人有很強熒光,酶活性為（4.97±1.43）U/gHbG-6-PD缺陷者熒光很弱或無熒光雜合子或某些G-6-PD變異者則可能有輕到中度熒光(4)G6PD熒光斑點試驗和活性測定第53頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月(5)PK熒光斑點試驗和活性測定

標記熒光于NADH上，此時有熒光的NADH變?yōu)闊o熒光的NAD正常人PK活性斑點在20鐘內消失,酶活性15.1±1.99U/gHb

熒光斑點不消失或時間延長說明PK活性缺乏中間缺乏（雜合子）時，熒光25min~60min消失嚴重缺乏（純合子）時，熒光60min不消失。PEPPKADPATP丙酮酸LDNADHNAD乳酸第54頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）珠蛋白合成異常的試驗

第55頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血紅蛋白由珠蛋白和血紅素構成，珠蛋白分子由兩對肽鏈組成，一對是α鏈，另一對是非α鏈（β、γ、δ），正常成人血紅蛋白有3種：HbA(α2β2)、HbA2(α2δ2)、HbF(α2γ2)。珠蛋白異常分為兩大類，一類是某個肽鏈合成量減少，即地中海貧血（αβ），另一類是多肽鏈的結構發(fā)生質的改變，即異常血紅蛋白病。第56頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）血紅蛋白電泳檢測：

醋酸纖維膜電泳法，檢查有無異常血紅蛋白區(qū)帶診斷海洋性貧血地中海貧血第57頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月異常HB帶+—第58頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月醋酸纖維蛋白膜電泳第59頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義：①HbA2↑：β-地中海貧血。惡貧、巨貧輕度↑。②HbA2↓：缺鐵、鐵粒幼紅細胞貧血。（2）胎兒HB酸洗脫試驗HbF抗酸能力較強，不易被酸洗脫。血片置酸性緩沖液保濕一定時間。含HbF的紅細胞不被洗脫，再用伊紅染色呈鮮紅色成人<1%，地中海貧血輕型少數(shù)RBC呈陽性，重型陽性RBC明顯增多。第60頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）胎兒血紅蛋白測定或HbF堿變性試驗在堿性溶液中，HbF不易變性沉淀，其他Hb在堿性溶液中易變性沉淀，測定濾液中Hb含量，即HbF含量。成人<2%，新生兒55~85%,1歲左右同成人增高：β地中海貧血明顯（80~90%）。急性白血病、再障、紅白血病、淋巴瘤輕度↑。（4）HbA2定量測定：1.1~3.2%臨床意義同Hb電泳第61頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）限制性內切酶譜分析：意義：Hb病的基因診斷。

第62頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）自身免疫性溶血性貧血檢測autoimmunehemolyticanemiaAIHA

第63頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

自身免疫性溶貧（AIHA）：是體內免疫發(fā)生異常，產生自身抗體或（和）補體。結合在RBC膜上，RBC易被單核－巨噬細胞系統(tǒng)所吞噬，RBC破壞加速而引起一組溶血性貧血。第64頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）抗人球蛋白試驗(Coombs)

原理直接抗人球蛋白試驗：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）血清中有抗自身紅細胞的不完全抗體，他與表面附有相應抗原的紅細胞結合，成為致敏紅細胞，加入抗人球蛋白與紅細胞表面不完全抗體結合，使紅細胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象。來證實紅細胞表面有不完全抗體?！谷饲虻鞍字苯釉囼炾栃裕婚g接抗人球蛋白試驗：檢查血清中有無游離的不完全抗體，敏感性差。第65頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月抗人球蛋白IgG不完全抗體RBC第66頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月直接抗球蛋白試驗（DAT）陽性（右）第67頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義

①正常人抗人球蛋白試驗直接、間接均陰性，②自身免疫性溶血性貧血陽性（主要見于溫抗體型，在37℃條件下作用最強IgG）,(冷抗體型4℃條件下進行試驗IgM)③新生兒同種免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL可陽性。第68頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）冷凝集素試驗原理：冷凝集素是一種可逆性抗體，在低溫時可與自身RBC、“O”型RBC或與患者同型RBC發(fā)生凝集，當溫度升高時，凝集塊又復消失。參考值：效價<1：40，適合溫度4℃。臨床意義：某些AIHA病人效價很高（達64000或更高）。第69頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）冷熱雙相溶血試驗：原理：陣發(fā)性寒冷性Hb尿癥（PCH）病人血清中有雙相溶血素，在0~4℃時，溶血素與RBC結合，并吸附補體，但不溶血；當升高至30~37℃則發(fā)生溶血。臨床意義：陽性：見于PCH；麻疹、水痘、流行性腮腺炎，傳染性單核細胞增多癥。

第70頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）陣發(fā)性睡眠性Hb尿癥檢測

(paroxysmalnocturnalhemoglobinuriaPNH)

第71頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

PNH是紅細胞膜的獲得性缺陷引起的對激活補體異常敏感的一種慢性血管內溶血，臨床表現(xiàn)以與睡眠有關的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿為特征，可伴有全血細胞減少或反復血栓形成。第72頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）酸溶血試驗(Ham)

原理：紅細胞+弱酸血清（pH6.6~6.8）

37℃1小時紅細胞膜對補體敏感，備解素作用下溶血。

臨床意義：正常人陰性，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陽性（PNH）第73頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月PNH不同時間尿樣第74頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月含鐵血黃素第75頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月Ham試驗第76頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）蔗糖水溶血試驗

離子濃度低，增強補體與紅細胞結合，膜–孔，水進入-細胞破壞第77頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

原理：蔗糖溶液離子濃度低，經孵育可加強補體與RBC膜的結合，使PNH病人的RBC膜上形成小孔，隨之蔗糖進入RBC而導致溶血。PNH陽性，巨貧、再障、AIHA、先天性球形紅細胞增多癥輕度溶血。篩選試驗。

第78頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）蛇毒因子溶血試驗眼鏡蛇毒中提取的一種蛋白質，它能直接激活血清中的補體C3，通過旁路激活補體，PNH紅細胞破碎而引起溶血。特異性PNH試驗。第79頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月流式細胞儀檢測CD55和CD59PNH時，紅細胞、淋巴細胞、粒細胞和單核細胞的細胞膜上CD55和CD59表達下降。分子生物學方法檢測GPI錨連蛋白

PNH時，GPI（糖化肌醇磷脂）錨連蛋白缺乏。第80頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿游離HB檢測血紅蛋白尿

血清結合珠蛋白檢測：

血漿高鐵血紅素清蛋白檢測：含鐵血黃素尿試驗（Rous試驗）：

血管外溶血

血清間接膽紅素增高尿膽原增高

血管內外溶血

RBC壽命測定：

血管內溶血第81頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細胞膜缺陷的檢驗

紅細胞滲透脆性試驗

RBC孵育滲透性試驗

脆性增高遺傳性球形紅細胞增多癥脆性減低海洋性貧血、缺鐵性貧血自身溶血試驗及糾正試驗

1、球形RBC增多癥時，溶血明顯增加，加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正。

2、G-6-PD缺乏癥溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分糾正。

3、PK缺乏癥加葡萄糖不能糾正。加入ATP能糾正。第82頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血管內溶血

1、疑PNH

Ham試驗、蔗糖溶血試驗、Rous試驗、蛇毒溶血試驗

2、疑AIHA

Coombs（直接、間接）、泠凝集試驗（泠凝集綜合癥陽性）、冷熱雙相溶血試驗（PCH）

第83頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

溶血性貧血思考題溶貧（血管內或血管外）為什么引起高膽紅素血癥？紅細胞酶缺陷常用哪些實驗？常見哪些疾??？紅細胞膜缺