中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014年

中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)(transientischmicatak，TIA)是最常見的腦血管病類型我國腦卒中亞型中近70%的患者為缺血性腦卒中最新數(shù)據(jù)達(dá)%死求《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014以期為神經(jīng)科醫(yī)生提供針對缺血性腦卒中和A、及TA患者的死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率。危險(xiǎn)因素控制腦血管病的危險(xiǎn)因素包括可預(yù)防和不可預(yù)防兩類應(yīng)積極控制可預(yù)防的危險(xiǎn)因素減少腦血管病的發(fā)生或復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素可參考以往腦卒中一級預(yù)防指南及二級預(yù)防指南本文重點(diǎn)介紹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分關(guān)注度高且可以進(jìn)行干預(yù)的危險(xiǎn)因素。一、高血壓高血壓是腦卒中和A最素缺的患診達(dá)7%。目前我國約有3.25億高血壓患者，但高血壓的知曉率、治療率及控制率均較分別為42.6、34.1和9.3%)。第1個(gè)證實(shí)腦卒中二級預(yù)防降壓治療有效性的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomizedcontolledtrial,RCT)是我國開展的腦卒中后降壓治療研究(Post–strokeet,)選55生TA或小腦中(括性)，帕，平均隨訪24個(gè)月，結(jié)果顯示吲達(dá)帕胺組的再發(fā)腦卒中率顯著低于安慰劑組(30.9與44.1%)腦卒中復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險(xiǎn)降低30，提示對于我國以高鈉型為主的高血壓人群利尿劑有顯著預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的作用隨后進(jìn)行的早期培哚普利預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)研究(PerindoprilProtectionAgainstRecurrentSe,PROGRESS)再次證實(shí)控制血壓在腦卒中二級預(yù)防中的有效性2009年的一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)了降壓治療可以顯著降低腦卒中和A的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且收縮壓降低越多降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果越顯著目前國際指南多推薦缺血性腦卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)為<140/90mmHg(1mmH＝0.133kPa)因或TIA患者，降壓的目標(biāo)值確定尚缺乏依據(jù)。皮質(zhì)下小腦卒中的二級預(yù)防(SecondaryPreventionofmallSubcorticalSroksSPS3)研究入組了3020例腔隙性梗死患者，隨非盲分為目標(biāo)收縮壓<10mmHg與130～9mmHg兩組盡管兩組間的腦卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但收縮壓<130mmHg組患者的腦出血比例大幅減少且兩組間嚴(yán)重低血壓的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義安全性相似提示對可能為小血管病病因的皮質(zhì)下小梗死控制收縮壓<130mmHg可能更為適宜。支架和積極藥物管理預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)(StentingversusAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStrokeinInrcailSeoisSMPI)研究，有狀顱動(dòng)窄缺性腦中或A患支內(nèi)了強(qiáng)降至10g以下療的治由低的性腦卒中或TIA，早期降壓可能會(huì)加重腦灌注不足并引發(fā)腦卒中加重或腦卒中再發(fā)，但缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。目前缺血性腦卒中或TA急尚布性缺研究(theChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke,病8h期(院4h后)治對4d內(nèi)或院及3個(gè)月亡和殘預(yù)影，表明急期化組顯獲小管表獲的體結(jié)果異統(tǒng)意這研提缺性中期壓是全，是有分可急期壓益尚多究一實(shí)。降治減卒發(fā)險(xiǎn)獲要降本用各壓藥物可作制中者壓療擇結(jié)卒領(lǐng)的RCT研究證據(jù)不同降壓藥物的藥理特征以及患者的個(gè)體情況恰當(dāng)?shù)剡x擇降壓藥物多數(shù)腦卒中患者需要降壓藥物的聯(lián)合使用應(yīng)結(jié)合藥物機(jī)制和患者的耐受性及經(jīng)濟(jì)狀況和愿望，恰當(dāng)組合或選擇新型的復(fù)方制劑。推薦意見：(1既往接受降壓療的缺血腦卒中或TA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；對于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確Ⅱ級推薦，B級證。(2既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù)(3由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%～99%導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA壓至10mg以下舒張壓降至90mmHg以Ⅱ級推薦B級證。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影Ⅳ級推薦D級證據(jù))(4降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化應(yīng)全面考慮藥物腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因(Ⅱ級推薦B級證據(jù)。二、脂代謝異常膽固醇水平是導(dǎo)致缺血性腦卒中或A復(fù)素平可或TA的亡醇卒中(toePreventionbyAggressiveReductionnCoetolLevelsSACL)研究或TA二級的RCT，其結(jié)果顯示強(qiáng)化降低膽固醇(阿托伐他汀，每日80mg)5年可使腦卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)降低16L固醇水平或是否存在頸動(dòng)脈狹窄及糖尿病的患者，長期的他汀類藥物治療均有獲益2013年，動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性腦卒中或TA在《AA降成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南》中被劃歸"動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(teoscloticcardiovasculardsae,SV)"范疇他類物膽醇療的目標(biāo)進(jìn)步升降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)(ASCVD包括動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性腦卒中或TI冠梗定、冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建或動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病)，他汀類藥物也成為了ASCVD二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療方案之一。由于目前尚缺乏以低密度脂蛋白膽固醇(LD–C)目標(biāo)值為干預(yù)靶點(diǎn)的大型RCT研究數(shù)據(jù)，因此，對于缺血性腦卒中或A二級預(yù)防的患者，并不能對L–C治療值確薦，對性或A者低–C的強(qiáng)度而非目標(biāo)值正在進(jìn)行的teo,將為–C他汀類藥物治療的強(qiáng)度分為高強(qiáng)度(LD–C降低≥50%和中等強(qiáng)度(LD–C降低30～50%。在實(shí)際工作中，–C物將LD–<8oL0/)作為降低醇的標(biāo)標(biāo)乏證為評唯一。由脈硬缺腦或A患者的他汀類藥物治療獲益明確因此無論患者是否伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等其他類型的ASCVD，也無論其–C患。然L類汀應(yīng)汀類藥物或腦出血后停用他汀類藥物治療的患者相比較，可以增加良好預(yù)后的比例盡管這些研究結(jié)果提示腦出血后短期使用他汀類藥物治療安全且可改善臨床預(yù)后但仍應(yīng)該謹(jǐn)慎權(quán)衡他汀類藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)和獲益實(shí)行個(gè)體化使用他汀類藥物引起的肝酶異常通常為一過性的停藥或減量后多可恢復(fù)對于有腎功能損害的患者，應(yīng)恰當(dāng)選擇他汀類藥物的劑量。推薦意見：(1對于非心源性缺血性腦卒中或A患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級推薦，A級證據(jù)。證表當(dāng)LD–C下降≥50%或LDL≤18m/0mg/dl)時(shí)，二級預(yù)防更為有效(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2對于L–≥6mmo/(0mgl)的源性或TA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；對于L–C<2.6mmol/L(100mg/dl)的缺血性腦卒中/A患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治Ⅱ級推薦C級證據(jù))(3由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄狹窄率70～99%導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TA藥長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為L≤18mmol/L(70mdlⅠB證據(jù))顱動(dòng)導(dǎo)缺卒或TA，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件(Ⅰ級推薦，B級證據(jù)。(4)長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或A患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(5)他汀類藥物治療期間如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素或出現(xiàn)指標(biāo)察(過3，過5察)患大(，B據(jù))。三、糖代謝異常和糖尿病在缺血性腦卒中患者中60～70存在代異或尿。國缺性腦卒中住院患者糖尿病的患病率高達(dá)4%，糖尿病前期[包括空腹血糖受損(impairedfastingglucos和(或糖耐量受損(impairdgucosetoerane]為2%中患者臨床預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，中國國家卒中登記(ChinaNationalSe)數(shù)據(jù)顯示糖尿病是缺血性腦卒中患者發(fā)病6個(gè)月發(fā)生死亡或生活依賴的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中國腦卒中住院患者糖代謝異常患病率及結(jié)局前瞻性研究(AbnormalGlucoseReuatoninPaietswihActeSoeAcrossChina,ACROSS–China結(jié)果顯示糖尿病前期是缺血性腦卒中患者發(fā)病1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鑒于此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中和A患謝異。目前尚缺乏專門針對腦卒中患者糖尿病和糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)的大型二級預(yù)防臨床研究。我國大慶研究顯示對T患者進(jìn)行生活方式干預(yù)可顯著降低遠(yuǎn)期糖尿病、心血管事件及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病預(yù)防項(xiàng)目試驗(yàn)(teDiabtesPrvetinProgra,DPP)發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)和藥物治療均能預(yù)防IT向病發(fā)明藥控，lnbA1c<6.0或<65與當(dāng)前的目標(biāo)(Hb1c<%～8%)相比對于預(yù)防非致死性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病事件尤其是心肌梗死是有益的但強(qiáng)化降糖治療并沒有降低全因死亡或腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)而且強(qiáng)化治療成倍增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)AnnsdrDisease:PreteraxandDiamicronMRControlledEvaluation)研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖使HbA1c<6.5臨驗(yàn)(ProspectivePioglitazoneClinicalTrialinMacrovascularEvents,PROactive)研究中吡格列酮能使有腦卒中病史的患者再發(fā)腦卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)降低47使腦卒中心肌梗死或血管性死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)降低28目前尚無足夠的證據(jù)推薦某一種降糖藥物針對預(yù)防腦卒中更有優(yōu)勢總體建議目標(biāo)HbA1≤7%但進(jìn)行個(gè)體調(diào)于沒合癥的輕者早應(yīng)勵(lì)格控血自監(jiān)測血糖助控制糖水其是胰素治的尿病者對病短預(yù)期壽長不伴明顯血疾病患，如能免低糖其不良應(yīng)，可以慮嚴(yán)格血糖制標(biāo)(HbAc為6.0%～6.5。參考美糖尿病會(huì)(AmerianDiabeesAssocaton)指南，建議臨床醫(yī)師采用以患者為中心的個(gè)體化治療原則基于HbA1c預(yù)期值藥物不良反應(yīng)和毒性、潛在的非血糖性獲益和花費(fèi)等因素為患者提供個(gè)體化的合理降糖方案對于伴有糖尿病的缺血性腦卒中患者嚴(yán)格的生活方式干預(yù)合理的營養(yǎng)脂代謝異常和高血壓的治療以及抗血小板藥物的長期治療同等重要。推薦意見：(1缺腦中或TA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中或TA患者血糖管理的重視(Ⅱ級推薦B級證據(jù))(2缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿病Ⅱ級推薦B級證據(jù))。(3對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式或藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或A薦HbAc療目為<7%(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化的，事害(B證據(jù)))血性或A患平的行綜理(推，B據(jù))。四、吸煙煙(煙)因素在我國不吸煙的女性中發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)與其丈夫吸煙所帶來的被動(dòng)吸煙密切相關(guān)另一項(xiàng)研究顯示中國不吸煙的女性中被動(dòng)吸煙與缺血性腦卒中和周圍動(dòng)脈病的發(fā)生密切相關(guān)研究已證實(shí)戒煙有助于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的下降關(guān)于戒煙方式的選擇勸告行為干預(yù)藥物干預(yù)以及聯(lián)合干預(yù)對于吸煙者戒煙均可能是有效的但是目前關(guān)于吸煙與腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究仍很少心血管健康研究(roslrethS)發(fā)，與人中風(fēng)增加著。臨究戒否于中或TA患者降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見：(1建議吸煙史缺血性卒中或TA患煙(Ⅰ級推薦，A級證(2建議缺血性腦卒中或TA患者避免被動(dòng)吸煙遠(yuǎn)離吸煙場所(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)。(3可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物Ⅱ級推薦B級證據(jù))。五、睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停是腦卒中的危險(xiǎn)因素一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示腦卒中或TA患者合并睡眠呼吸暫停的比例為43%～93其中最常見的是阻塞性睡眠呼吸暫停腦卒中患者合并睡眠呼吸暫停的死亡率及殘疾率均顯著增加因此推薦對合并有睡眠呼吸事件的腦卒中或TA患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖的監(jiān)測。治療睡眠呼吸暫停的方法首選持續(xù)正壓通氣(continuoupositiveairwayprssr)但是目前對于P治療腦卒中后合并睡呼吸暫停效性的RCT相對較少且結(jié)論并不一致對于腦卒中急性期使用P的者以善預(yù)，針急期用P的效果存爭議。推薦意見：(1鼓勵(lì)有件的醫(yī)療位對缺血腦卒中或TA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)Ⅱ級推薦B級證據(jù)(2使用P腦行P療(，B級證據(jù))。六、高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥可增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)已發(fā)表研究顯示高同型半胱氨酸血癥可使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍左右。兩項(xiàng)基于人群隊(duì)列研究的大樣本薈萃分析發(fā)現(xiàn)，將同型半胱氨酸降低25，可將腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低～%。補(bǔ)充葉酸超過36個(gè)月，將同半胱酸降低20，似乎可以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。然而，針對CVD或腦卒中的二級預(yù)防進(jìn)行葉酸補(bǔ)充的臨床試驗(yàn)并沒有發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充降低同型半胱氨酸的維生素可降低腦卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前缺乏大樣本量的同型半胱氨酸相關(guān)基因(MTHR677→)與卒風(fēng)的關(guān)究。心結(jié)預(yù)評研究(theertOutcomesPreventionEvaluation–2,HE–2)在伴有血管疾病或糖尿病的患者中比較了降低同型半胱氨酸治療(口服維生素)與安慰劑對心腦血管事件的預(yù)防效果入組人群包括12的TIA或腦卒中患者。結(jié)果顯示，維生素治療沒有降低5年主要終點(diǎn)事件的風(fēng)包括心血管疾病所致復(fù)合性死亡、心肌梗死和腦卒中)，但能夠降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。維生素預(yù)防腦卒中(theVitaminInterventionforStrokePrevention,VISP)研究將非心源性腦卒中患者隨機(jī)分組輕度到中度高同型半胱氨酸血癥的患者接受高劑量或低劑量維生素治療2年結(jié)果顯示腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與同型半胱氨酸的水平有關(guān)高劑量維生素治療組同型半胱氨酸水平的平均降低幅度更大但腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)卻并未下降維生素預(yù)防腦卒(theVITAminsTOPreventStroketrial,VITATOPS)研究同樣未能證實(shí)近期發(fā)生腦卒中或TA患療、或血終。推薦意見：對近期發(fā)缺血性卒中或A且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素6以及維生素B2可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)(Ⅱ級推薦B級證據(jù)?？诜寡“逅幵诜切脑葱匀毖阅X卒中或TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用研究顯示抗血小板治療能顯著降低既往伴有缺血性腦卒中或A患者嚴(yán)重血管事件的發(fā)生風(fēng)非命心梗、致性卒中血源死亡)目：雙、。司、據(jù)，抗。快速評價(jià)腦卒中和A預(yù)防早期復(fù)發(fā)研究(tAstofeandtckoprvntReurne,)對發(fā)病24h內(nèi)的TA或輕型缺血性腦卒中患者隨機(jī)分組后分別給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療和阿司匹林單藥治療觀察并比較兩組患者90d的臨床預(yù)后情況，結(jié)果顯示早期雙聯(lián)抗血小板治療降低了腦卒中復(fù)發(fā)絕對風(fēng)險(xiǎn)的趨勢且未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)該試驗(yàn)因病例募集過慢而停止且未能得出確定性結(jié)論氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效(ClopidogreladAsiinversusAspirinAloneforthetofHigh–riskPatientswithAcuteNon–disablingCerebrovascularEvent,CHANCE研究在5170例伴有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)急性輕型缺血性腦卒中或A患雷血匹林性果單聯(lián)組90d腦對低3%，低35%，增風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)的TIA和缺血性腦卒中患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單獨(dú)使用阿司匹林對于減少急性癥狀性腦動(dòng)脈或頸動(dòng)脈狹窄患者的栓塞研(ClopidogrelPlusAspirinversusAspirinAloneforReducingEmbolisationinPatientswithAcuteCerebralorCarotidStenosis,CLAIR)結(jié)果顯示短期內(nèi)給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單獨(dú)治療可顯著減少微栓子數(shù)量，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)SRS研中有顱狹窄的TA和缺予林續(xù)90d，30d腦為5%1年為1%2年為10%3年時(shí)為14.9，低于以往華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄疾病(then–AsprinIntracranialDisease)研究中的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(在30d和1年時(shí)腦卒中或死亡的發(fā)生率分別為10.7和25.0%但是受不同的危險(xiǎn)因素控制水平和醫(yī)療體系的限制不同臨床試驗(yàn)在不同時(shí)期進(jìn)行比較有很大的局限性氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療比阿司匹林單藥治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的A和缺血性腦卒中的療效仍需要Ⅲ期隨機(jī)平行對照試驗(yàn)研究來加以證實(shí)。TA或腦卒中高?；颊邞?yīng)用氯吡格雷治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成研究(MaageentofAhrtrmoswithCloidorelinHh–kPswhRcntTtIschmicAttaksorIcS,]比較近期發(fā)血卒或A雷單藥治療預(yù)防血管事件的有效性和安全性與氯吡格雷單藥治療相比聯(lián)合治療在減少缺血性事件(心肌梗死、腦梗死、血管相關(guān)死亡、因急性缺血性事件再住院)方面無顯著優(yōu)勢，但針對嚴(yán)重出血事件療效顯著增高。同樣，用于動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成高?；颊呒皩θ毖录姆€(wěn)定處理和規(guī)(ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIscStablizatin，Managmnt，ad,CHRSA研究果示在有心管病多危險(xiǎn)素患中，吡格雷阿匹聯(lián)合療阿匹單藥療較雙抗能少肌梗腦卒中心管死亡發(fā)風(fēng)。對缺性卒和TIA患者進(jìn)行的一項(xiàng)亞組分析結(jié)果顯示與阿司匹林單藥治療相比聯(lián)合治療的出血風(fēng)險(xiǎn)增高而未能減少缺血事件SPS3研究證實(shí)在近期發(fā)生皮質(zhì)下梗死的腦卒中患者中，長期氯吡格雷＋阿司匹林聯(lián)合治療與阿司匹林單藥治療比較也不能減少腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且能夠顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)上述3項(xiàng)研究結(jié)果均提示長期應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療在腦卒中二級預(yù)防中增加出血風(fēng)險(xiǎn)而不減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最新的薈萃分析也指出對于缺血性腦卒中A1小板而風(fēng)。對動(dòng)血和TA患者，主動(dòng)脈弓相關(guān)腦血管病風(fēng)(AorticArchRelatedCerebralHazardTrial,ARCH)研究針對伴有主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的TIA或缺血性腦卒中動(dòng)脈栓塞患者，比較了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療和華法林單獨(dú)治療對聯(lián)合血管性事件(腦梗死、心肌梗死、血管性死亡及顱內(nèi)出血)的預(yù)防作用。結(jié)果顯示兩種治療方案中聯(lián)合血管性事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。西洛他唑與阿司匹林對缺血性腦卒中二級預(yù)防作用的比較研究(CltlversusAspirinforSecondaryIschemicStrokePrevention,CASISP)和西洛他唑腦卒中二級預(yù)防研(Cilostazolforpreventionofsecondarystroke,CSPS2均表明在亞洲缺血性腦卒中和TIA人群中，西洛他唑在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但西洛他唑組相對于阿司匹林組停藥率高，頭痛、頭暈和心動(dòng)過速等不良反應(yīng)發(fā)生率較阿司匹林治療組高西洛他唑在腦卒中二級預(yù)防中的作用是否優(yōu)于阿司匹林尚需要更大樣本的Ⅲ期臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。推薦意見：(1對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或A患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生(Ⅰ級推薦A級證(2阿司匹林(5～25mgd)或氯吡格雷(75gd單藥治療均可以作為首選抗血小板藥Ⅰ級推薦A級證據(jù)。阿司林單藥血小板治的最佳劑量為75～150g/d林25m＋緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次/d或西洛他(00g)2次/d均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥Ⅱ級推薦，B級證據(jù))?？寡“逅帒?yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選(Ⅰ級推薦C級證(3)發(fā)病在24h內(nèi)具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(C2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患IS評分≤3分)療1(A據(jù))，期藥(ⅠA據(jù)))病0d嚴(yán)窄(率7%～99%)的缺血性腦卒中或TA應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90dⅡ級推薦B級證據(jù)可藥(A級證據(jù))(5伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結(jié)Ⅱ級推薦B級證據(jù)。(6)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TA，不司血療(A據(jù))。心源性栓塞的抗栓治療一、心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)的重要并發(fā)癥是心源性腦栓塞。研究表明，心房顫動(dòng)患者口服華法林抗凝治療能有效預(yù)防缺血性腦卒中使腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降60都存為%。。華法林抗凝治療的最佳劑量是維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inentonlnormalizedraio在20～30血或A的沒劑性事件。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示對于合并心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或A患者，若不能接受口服抗凝藥物治療阿司匹林單藥治療有效氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫動(dòng)患者發(fā)生血管事件研究(AtrialFibrillatioClopidogrellhnrnfrs，ACTIVE–)[9]證實(shí)了不適抗凝治療的心顫動(dòng)患使用司匹林合氯格雷治的益，但會(huì)加出血險(xiǎn)。ACTV–W研究證實(shí)了在房顫動(dòng)者中抗凝優(yōu)雙聯(lián)抗小板療。歐洲心房顫試驗(yàn)(rnln,同樣證實(shí)對于合并心房顫動(dòng)的TIA或輕型腦卒中患者，抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療。新型口服抗凝藥服用方便且無需調(diào)整劑量和頻繁監(jiān)測R值，且非瓣膜心房顫動(dòng)患者獲益明確、出血風(fēng)險(xiǎn)低，而得到近年各國指南的推薦。多項(xiàng)RCT研究驗(yàn)證了達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班以及依度沙班在心房顫動(dòng)患者中預(yù)防腦卒中及栓塞事件的有效性及安全性新型口服抗凝藥物為心房顫動(dòng)患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了新的選擇但由于在我國應(yīng)用的時(shí)間和臨床經(jīng)驗(yàn)有限廣泛使用仍有困難華法林仍然是首選的口服的抗凝藥物肝素急性腦栓塞中使用的研(HeparininAcuteEmbolicStrokeTrial,HAEST)是唯一探討抗凝時(shí)機(jī)的RCT研究。結(jié)果顯示，無出血高危因素的患者30h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素或阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)低T研究提示發(fā)病14d內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療有效。美國胸科醫(yī)學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP)于2012年推薦，對于非大面積腦梗死和未合并其他出血風(fēng)險(xiǎn)的心源性栓塞患者推薦在2周內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療對于出血風(fēng)險(xiǎn)高，栓塞面積大或血壓控制不良的患者，抗凝時(shí)間應(yīng)延長到14d之后。2013年歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)南抗機(jī)腦灶嚴(yán)度議TA后1d即小在3d后抗凝，中度面積梗死應(yīng)6d后使用而大面積梗死應(yīng)等待至少2～3周2014年加拿大心房顫動(dòng)管理指南強(qiáng)調(diào)：具有口服抗凝藥適應(yīng)證的機(jī)械瓣膜、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、腎小球?yàn)V過率15～30ml·min/1·1.732的患者應(yīng)該首選華法林而非新型口服抗凝藥物。在我國，首發(fā)缺血性腦卒中或A患者心房顫動(dòng)的患病率為%一外(17.8%～24.%提示我國缺血性腦卒中或TA患者心房顫動(dòng)的檢出率低在目前常規(guī)檢測手段下(常規(guī)心電圖或24h心電監(jiān)測約10的缺血性腦卒中或A患新者顫動(dòng)記(eedgrFnle，]連續(xù)0d高。EMBRACE研究(EventMoioretfrRcringtilFbiltonftraCrbalshmcEvent)以常規(guī)24h動(dòng)態(tài)心監(jiān)未現(xiàn)房動(dòng)近隱性血腦中或TA患研究較30d心電監(jiān)測和重復(fù)24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測檢出陣發(fā)性心房顫動(dòng)的檢出率結(jié)果顯示重復(fù)24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測記錄中只發(fā)現(xiàn)4的心房顫動(dòng)而在30d的心電記錄中發(fā)現(xiàn)20于。推薦意見(1對伴有心房顫包括陣發(fā)的缺血性腦卒中或A推目持R在0～(A據(jù))新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班以及依度沙班Ⅰ級推薦A級證據(jù))顫或A司療(，A據(jù))小療(B級證據(jù))(4伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TA應(yīng)，。狀4d，，凝機(jī)(，B級證據(jù))。(5缺血性腦卒中或A患者，盡可能接受24h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查對于原因不明的患者建議延長心電監(jiān)測時(shí)間以確定有無抗凝治療指Ⅱ級推薦，B級證據(jù)。二、其他心源性栓塞急性心肌梗死后缺血性腦卒中為心肌梗死的心臟外并發(fā)癥之一大面積心肌梗死尤其是前壁心肌梗死伴心尖受累容易出現(xiàn)左心室附壁血栓若患者出血風(fēng)險(xiǎn)素K，加凝加雙聯(lián)抗血小板治療僅用于ST段抬高型心肌梗死(S–segmentelevationmyocardialinfrctin)出現(xiàn)體循環(huán)靜脈血栓塞事件風(fēng)大于出血險(xiǎn)時(shí)當(dāng)需要采用三聯(lián)栓治療時(shí)需控制R在0～5。瓣膜性心臟病(二尖瓣狹窄、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣反流，二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣病變、人工心臟瓣膜、生物瓣膜)也能增加心源性栓塞導(dǎo)致的腦血管病事件瓣膜性心臟病的抗栓治療對減少血栓形成具有重要意義但同時(shí)必須考慮到其可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)因此抗栓治療需要在血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)之間尋找最佳平衡點(diǎn)總之心臟疾病導(dǎo)致的心源性栓塞腦卒中患者應(yīng)盡早于心血管病科就診。推薦意見：(1伴有急性心肌梗死的缺血性腦卒中或TA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治目標(biāo)R為5圍0～0，B級據(jù))發(fā)予3個(gè)月的華法林口服抗凝治療(目標(biāo)R為5；圍0～0；級B證據(jù))對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動(dòng)及其他危險(xiǎn)因如頸動(dòng)脈狹的缺血性腦卒中或TIA患者推薦給予華法林口服抗凝治目標(biāo)R為5范圍2.～3.Ⅱ級推薦B級證。(3對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性腦卒中或TA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù)。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TA時(shí)匹療ⅡB據(jù)))非其病變部化等)或TA患，可治療(薦B級證據(jù))(5對于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TA患給凝療Ⅱ，B級證據(jù)6經(jīng)既或TIA病史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹Ⅱ級推薦，B級證據(jù)。癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA的非藥物治療一、頸動(dòng)脈顱外段狹窄目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(carotidendarterectomCEA)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotidarterystenting，CAS)已成為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段。北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)研究(NorthAmericanSymptomaticCarotidEaecmyTal，NAE)、歐頸手驗(yàn)(EoanCtdrrylECST)以及退伍軍人合作研ssey)3窄(度%～)CEA聯(lián)合藥物治療在預(yù)防致殘性腦卒中復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于單純藥物治療，而中度頸動(dòng)脈狹窄狹窄程度50～69%行CEA脈窄(度<50%的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益上述3項(xiàng)研究結(jié)果的薈萃分析窄(9%或閉塞的患者CEA遠(yuǎn)期療效不佳。述3項(xiàng)后2對T及ECST研究結(jié)果的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在急性輕型腦卒中或TA后2周內(nèi)早期施行CEA能夠顯著減低發(fā)病30d內(nèi)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及病死率，因此，如無手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早施行CEA?；颊咝詣e、年齡及伴發(fā)疾病等因素可能會(huì)影響CEA分RCT齡>0的患者從CEA中更多獲益。手術(shù)技術(shù)水平是圍手術(shù)期腦卒中事件發(fā)生的重要因素，現(xiàn)有的大樣本研究報(bào)道圍術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率約為6%，考慮到麻醉及圍術(shù)期管理水平的提高，因此，美國腦卒中協(xié)會(huì)建議由圍術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率<的醫(yī)療中心及術(shù)者開展CEA。CAS已經(jīng)成為除CA，將CAS與CEA進(jìn)行了多項(xiàng)對比研究目前以頸動(dòng)脈血管形成動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與支架試驗(yàn)對比研究(CarotidRevascularizationEndarterectomyversusStentingTrial,CREST)為代表的幾項(xiàng)大型期0d在CAS組(55稍于CEA組(3.2%)，但CEA組心肌梗死的發(fā)生率(2.3高于CAS組(10發(fā)明CAS對頸動(dòng)脈狹窄的治療仍是可供選擇的一種方法，CEA和CAS不是相互排斥的關(guān)系，應(yīng)是相互補(bǔ)充的關(guān)系。推薦意見：(1對于近期發(fā)生TA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄(70%～99%)的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<薦行CEA或CAS治療(Ⅰ類，A級證據(jù)。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體化情(Ⅱ級推薦B級證據(jù)(2)對于近期發(fā)生TA或6個(gè)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄(50～69%的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)<推行CEA或CAS治療Ⅰ類A級證據(jù))CEA或CAS的選擇應(yīng)據(jù)患者體化況(Ⅱ級薦，B級證據(jù))。3)頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度<0時(shí)，不推薦行CEA或CAS治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。(4當(dāng)缺血性腦卒中或TA患者有行CEA或CAS的治療指征時(shí)，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)Ⅱ級推薦B級證據(jù))。二、顱外椎動(dòng)脈狹窄雖然有樣本量較小的研究報(bào)道了手術(shù)治療椎動(dòng)脈疾病長期隨訪效果良好但目前尚無后循環(huán)疾病手術(shù)治療的相關(guān)RT，手術(shù)治療椎動(dòng)脈阻塞性疾病并未在臨床上廣泛推廣隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的蓬勃發(fā)展手術(shù)治療現(xiàn)在已被血管內(nèi)治療所取代，但目前仍然沒有相關(guān)RCT證實(shí)血管內(nèi)療優(yōu)于物規(guī)范治。在1篇椎動(dòng)脈近端狹窄的綜述中指出，血管內(nèi)治療死亡風(fēng)險(xiǎn)為0.3，圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)為5.5在2為%平均2，%脈，，之。推薦意見癥性顱外椎脈粥樣化狹窄患內(nèi)藥物治療效時(shí)可選擇支架入術(shù)作為科藥物療輔助技手段(Ⅱ推薦，C級證據(jù))。三、鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄動(dòng)脈粥樣硬化多累及鎖骨下動(dòng)脈和頭臂干嚴(yán)重狹窄可引發(fā)一系列臨床癥狀如上肢缺血或鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征內(nèi)研究表明手術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干狹窄的并發(fā)癥率和病死率很低且能夠保持良好的長期血管通暢也可采用球囊成形術(shù)、斑塊旋切和支架置入治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄，但目前沒有RCT對上述方法與外科血運(yùn)重建方法進(jìn)行比較在鎖骨下動(dòng)脈和頭臂干阻塞性疾病的治療中血管內(nèi)支架術(shù)成為開胸外科手術(shù)的一種替代選擇多項(xiàng)研究報(bào)道證實(shí)進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈和頭臂干的血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的技術(shù)成功率和安全性很高，但是仍缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)。推薦意見：(1鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀(鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合的缺血性腦卒中或TA患內(nèi)，禁療C級據(jù)))頸總動(dòng)脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的TIA缺腦者藥療且術(shù)，可架或手療(級，C級據(jù))。四、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的腦卒中病因之一，且與腦卒中再發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)介入治療是癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變的治療手段之一雖然國內(nèi)外部分小樣本研究顯示了顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療缺血性腦卒中或TA具有一定的效果，但均非隨機(jī)對照試驗(yàn)SRS研究比較了單純強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療和顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療聯(lián)合強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者中腦卒中再發(fā)的預(yù)防作用，結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療后0d內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率較高(1.7單純物治組生率低(58%支治組的點(diǎn)件發(fā)率明顯高此的登試我一基于國群癥狀大中動(dòng)狹患的RCT結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療聯(lián)合藥物治療組與單純藥物治療組相比，雖然沒有明顯的優(yōu)兩組30d及1年終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意但具有同樣的安全性目前支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄仍存在爭議仍需要更多的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。推薦意見：對于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥70的缺血性腦卒中或TA內(nèi)況擇內(nèi)科藥段格重(，C級據(jù))。其他特殊情況下腦卒中患者的治療一、動(dòng)脈夾層頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層是較為常見的缺血性腦卒中病因頸動(dòng)脈夾層占缺血性腦卒中病因構(gòu)成的2約%的青年卒患是頸脈引的頸動(dòng)脈層在有何驅(qū)狀情下發(fā)現(xiàn)一輕傷如部過伸致主要機(jī)制是早期血栓栓塞少數(shù)為低灌注夾層動(dòng)脈瘤引起腦卒中或動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層?？呻S時(shí)間延長而愈合觀察性研究顯示抗血小板和抗凝治療的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似。推薦意見：(1顱外頸脈或椎動(dòng)夾層的缺性腦卒中或TA患少進(jìn)行3～6個(gè)血療(，B級據(jù))。(2)有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性腦卒中或TA患治的術(shù)C級據(jù)))顱或或TIA患管內(nèi)治手療(薦，C級據(jù))。二、卵圓孔未閉(ptntoaenovale，PFO)PO可于15%～25%的年中與青年人的隱源性腦卒中密切相關(guān)有PO的隱源性腦卒中患者，腦血管事件發(fā)生率為2.53/100人年