膿毒性休克治療國際指南更新

膿毒性休克治療國際指南更新第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進行了披露，來自30個國際機構(gòu)的68位專家組成共識委員會對2008年的版本進行了更新，依據(jù)GRADE系統(tǒng)確定證據(jù)質(zhì)量（A-D）和推薦強度（1強，2弱）。一些推薦內(nèi)容為未分級（UG）第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥定義Sepsis定義---感染所致全身性炎癥反應(yīng)

感染

機體的反應(yīng)。病原微生物或潛在病原微生物毒素的入侵臨床上有細菌證據(jù)能夠確認診斷

而無細菌學(xué)證據(jù)亦不能排除

依靠臨床表現(xiàn)協(xié)助診斷第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥

對人類健康和經(jīng)濟發(fā)展的重大挑戰(zhàn)患病率---人口的3/1000，全球總病例數(shù)---1800萬/年

美國患病人數(shù)----75萬/年；歐洲---13.5萬/年。全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天

美國21.5萬/年美國平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億

歐洲年耗資近$100億發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長膿毒癥45%出現(xiàn)膿毒性休克第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥的認識歷程1980-1990年：sepsis炎癥學(xué)說發(fā)現(xiàn)了大量的炎癥因子：TNF-α、IL-1β、IL-6、PAF……認識到全身炎癥反應(yīng)是感染導(dǎo)至機體損害的重要病理生理學(xué)過程。炎癥因子的過量產(chǎn)生和釋放引起了機體的全身性不可控性炎癥反應(yīng)。第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥定義SIRS符合≥2項指標(biāo):T>38或<36P>90次/minR>20次/minPaCO2<32mmHg或機械通氣WBC>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白細胞>0.01SepsisSEVERESEPSISSepsis1器官功能障礙（器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變）SEPTICSHOCK適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍存在低血壓SBP<90mmHg

MAP<70mmHg沒有其他誘時:SBP下降>40mmHg或<正常年齡組收縮壓>2SDSIRS合并可疑或確定的感染第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系

了解內(nèi)容第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥常見致病菌G-菌（30%-50%大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎克雷

伯菌、沙門氏菌、變形桿菌等G+菌（25%-30%）

葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等真菌（1-3%）白色念珠菌、隱球菌、曲霉菌其他寄生蟲、厭氧菌、病毒等真菌菌血癥死亡率高達50%熟悉內(nèi)容第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇抗生素治療液體治療血管活性藥物皮質(zhì)醇激素血制品的輸注感染引起ARDS的機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松血糖控制腎臟替代深靜脈血栓的預(yù)防營養(yǎng)支持第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇earlyquantitativeresuscitationofthesepticpatientduringthefirst6hrsafterrecognition(1C);

1、膿毒癥患者確認6小時內(nèi)早期定量復(fù)蘇（1C）

2、如果中央靜脈氧合監(jiān)測不可用，乳酸水平正?；鳛樵缙谀繕?biāo)導(dǎo)向治療嚴重敗血癥的備用目標(biāo)（推薦級別2C級）

復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素治療

bloodculturesbeforeantibiotictherapy(1C);

抗生素治療前血培養(yǎng)（1C）imagingstudiesperformedpromptlytoconfirmapotentialsourceofinfection(UG未分級);

立即實施影像學(xué)檢查確定潛在感染源（UG)應(yīng)在抗生素前，進行細菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間<48h）

對于懷疑真菌感染源導(dǎo)致的嚴重膿毒癥高危患者，推薦使用G實驗（1，3-β-D葡聚糖檢測）和GM實驗（半乳甘露聚糖抗原檢測）進行真菌感染的診斷（推薦級別2B級）第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素治療administrationofbroad-spectrumantimicrobialstherapywithin1hrofrecognitionofsepticshock(1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(1C)asthegoaloftherapy;

以膿毒性休克（1B)和無膿毒性休克嚴重膿毒癥（1C）確認1小時內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素作為目標(biāo)應(yīng)聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋可能的病原微生物第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素治療reassessmentofantimicrobialtherapydailyforde-escalation,whenappropriate(1B);

適宜情況下每日重新評估抗生素治療以進行降階梯治療（1B)一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間如果經(jīng)驗性抗生素治療過程中沒有發(fā)現(xiàn)感染，考慮使用低降鈣素原水平作為一個支持停止抗生素使用的工具（推薦級別2C）

第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月液體治療initialfluidresuscitationwithcrystalloid(1B)andconsiderationoftheadditionofalbumininpatientswhocontinuetorequiresubstantialamountsofcrystalloidtomaintainadequatemeanarterialpressure(2C)andtheavoidanceofhetastarchformulations(1C);

初始使用晶體液體進行液體復(fù)蘇（1B），并在需要持續(xù)應(yīng)用晶體維持平均動脈壓的患者中加用白蛋白（2C),避免使用羥乙基淀粉（1C）第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月液體治療1、2008年指南推薦應(yīng)用天然（人工）膠體或晶體液進行液體復(fù)蘇，但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好（推薦級別1B）。然而在2012即將改版的指南中強烈建議使用晶體液（如生理鹽水）對嚴重膿毒癥患者進行初步液體復(fù)蘇。初始輸液量應(yīng)當(dāng)是在最初的4-6小時之內(nèi)輸注1L或者是更多的晶體液，最小劑量是30mL/kg的晶體液（推薦級1A）。2、2008年指南提到只要患者血流動力學(xué)（血壓，delta脈沖壓，或兩者兼而有之）持續(xù)改善，就應(yīng)當(dāng)繼續(xù)補液，并且推薦級別是1D級，新版2012指南將推薦級別提升到了1C級。3、2008年指南沒有明確提及應(yīng)用白蛋白在治療中的作用。新指南提出對于嚴重膿毒癥和膿毒性休克的初步復(fù)蘇治療患者可以增加白蛋白（推薦級別2B）4、2012年指南強烈建議不使用羥乙基淀粉大于200kDa的分子量的膠體液進行液體復(fù)蘇（推薦級別1B）。目前尚無低分子量羥乙基淀粉類，或明膠的使用推薦，這些臨床試驗正在進行中，尚待證實。

第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物norepinephrineasthefirst-choicevasopressortomaintainmeanarterialpressure>=65mmHg(1B);

將去甲腎上腺素作為維持平均動脈壓≥65mmHg首選升壓藥（1C上升為

1B)第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物vasopressin(0.03U/min)canbeaddedtonorepinephrinetoeitherraisemeanarterialpressuretotargetortodecreasenorepinephrinedosebutshouldnotbeusedastheinitialvasopressor(UG)2008指南建議腎上腺素、苯腎上腺素或血管加壓素不作為膿毒癥休克的初期升壓藥（推薦級別

2C），認為給予去甲腎上腺素后聯(lián)合0.03U/min血管加壓素與單純應(yīng)用去甲腎上腺素等效。2012年指南提出加壓素0.03單位/分鐘，是去甲腎上腺素的一種替代，或可能在用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上加用加壓素（推薦級別2A級）。第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物dopamineisnotrecommendedexceptinhighlyselectedcircumstances(2C);

除非在特定環(huán)境下，不推薦應(yīng)用多巴胺（2C），2008指南則未充分說明多巴胺的適應(yīng)癥。僅限于心律失常風(fēng)險極低、同時心輸出量低下或心率慢的患者第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物

dobutamineinfusionadministeredoraddedtovasopressorinthepresenceofa)myocardialdysfunctionassuggestedbyelevatedcardiacfillingpressuresandlowcardiacoutput,orb)ongoingsignsofhypoperfusiondespiteachievingadequateintravascularvolumeandadequatemeanarterialpressure(1C);

多巴酚丁胺可在心肌功能障礙，或血容量和平均動脈壓正常但仍存在低灌注的情況下應(yīng)用（1C)第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月皮質(zhì)醇激素

avoidinguseofintravenoushydrocortisoneinadultsepticshockpatientsifadequatefluidresuscitationandvasopressortherapyareabletorestorehemodynamicstability(2C);

如果液體復(fù)蘇和血管活性藥治療能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，則避免對成人膿毒性休克患者應(yīng)用靜脈用氫化可的松（2C）若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注（2008指南提及氫化可的松劑量應(yīng)300mg/d（推薦級別1C）

第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月血制品的輸注

hemoglobintargetoftheabsenceoftissuehypoperfusion,ischemiccoronaryarterydisease,oracutehemorrhage(1B);

無組織低灌注、缺血性冠脈疾病或急性出血時，血紅蛋白目標(biāo)為7-9g/dl(1B)第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月感染引起ARDS的機械通氣

lowtidalvolume(1A)andlimitationofinspiratoryplateaupressure(1B)foracuterespiratorydistresssyndrome(ARDS);

低潮氣量（1A)和限制平臺壓（1B)用于治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）建議對ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O

第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月感染引起ARDS的機械通氣

applicationofatleastaminimalamountofpositiveend-expiratorypressure(PEEP)inARDS(1B);

在ARDS患者中至少應(yīng)用最低限度呼氣末正壓（PEEP)(1B)higherratherthanlowerlevelofPEEPforpatientswithsepsis-inducedmoderateorsevereARDS(2C);

在膿毒癥誘導(dǎo)中、重度ARDS患者中應(yīng)用高水平而非低水平PEEP（推薦級別由2008年1C降至2C

)第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月感染引起ARDS的機械通氣recruitmentmaneuversinsepsispatientswithsevererefractoryhypoxemiaduetoARDS(2C)

2012指南提出ARDS在高PEEP和FiO2的情況下患者仍然有嚴重的低氧血癥，則進行肺復(fù)張通氣（推薦級別2C）。

pronepositioninginsepsis-inducedARDSpatientswithaPaO2/FIO2ratioof<=100mmHginfacilitiesthathaveexperiencewithsuchpractices(2C);

在氧合指數(shù)（PaO2/FiO2)≤100mmHg的膿毒癥誘導(dǎo)ARDS患者應(yīng)用俯位臥通氣（2C)

2008年指南提出對需要保持可能對機體造成潛在損傷水平較高FiO2或氣道高壓的ARDS患者，只要不存在體位改變的風(fēng)險,

應(yīng)考慮使用俯臥體位（推薦級別2C）

第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月感染引起ARDS的機械通氣

head-of-bedelevationinmechanicallyventilatedpatientsunlesscontraindicated(1B);

除非存在禁忌癥，機械通氣患者采用頭高位（1B)

建議床頭抬高30-45°第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月感染引起ARDS的機械通氣aconservativefluidstrategyforpatientswithestablishedARDSwhodonothaveevidenceoftissuehypoperfusion(1C);

在無組織低灌注的確定性ARDS患者中應(yīng)用保守液體策略（1C）第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松

ashortcourseofneuromuscularblocker(nolongerthan48hrs)forpatientswithearlyARDSandaPao2/Fio2<150mmHg(2C);

在氧合指數(shù)＜150mmHg的早期ARDS患者短期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑不超過48小時（2C)第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松avoidanceofneuromuscularblockersifpossibleinthesepticpatientwithoutARDS(1C);

在無ARDS的膿毒癥患者中盡量避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（1C)第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖控制

aprotocolizedapproachtobloodglucosemanagementcommencinginsulindosingwhentwoconsecutivebloodglucoselevelsare>180mg/dL,targetinganupperbloodglucose(1A);連續(xù)兩次血糖水平＞180mg/dl時以胰島素進行血糖控制目標(biāo)血糖上限≤180mg/dL（1A)目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間

第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月腎臟替代equivalencyofcontinu