人類學通論-第十八章課件

第十八章

醫(yī)學人類學第一節(jié)醫(yī)學人類學基礎(chǔ)醫(yī)學人類學是采用人類學的理論、視角及方法，研究與健康、疾病及治療相關(guān)的認知與行為，并參與解決公眾健康問題的實踐活動，是人類學的分支學科之一。醫(yī)學人類學家主要從事兩類活動：一是進行研究，全面描述并解釋古今人類行為與健康及疾病之間的生物文化相關(guān)性；二是作為專家，參與旨在改進人們健康狀況的公眾健康項目。一、醫(yī)學人類學的根源醫(yī)學人類學有著不同的歷史根源，它們因研究方法與理論取向的不同而表現(xiàn)出巨大的差異性。從當前醫(yī)學人類學的研究范圍看，它具體可以追溯到四個來源：體質(zhì)人類學及古人類學的進化與適應研究，早期人類學者對部落社會治療儀式與信仰的關(guān)注，２０世紀早期人類學者對人格特點的關(guān)注產(chǎn)生的天性與教養(yǎng)之爭，以及第二次世界大戰(zhàn)后國際公眾健康運動。（一）體質(zhì)人類學的進化與適應研究受生物進化論的影響，早期的人類學者關(guān)注人類在自然界中的地位、人類與靈長類的關(guān)系，以及古今人類體質(zhì)的變異等主題，形成了體質(zhì)人類學這一重要分支學科。后來，他們對人類生物特征的關(guān)注進一步擴展到了人類的遺傳變異、環(huán)境適應及生長發(fā)育等課題，從而與醫(yī)學的研究出現(xiàn)了諸多的重疊之處。大多體質(zhì)人類學家接受生物學、醫(yī)學訓練，主要在醫(yī)院等場景工作。同時，參與考古研究的古人類學家試圖通過對考古遺存中人體或動物骨骼的研究，重構(gòu)史前人類的生活狀況，探討他們的壽命、健康狀況及所受的疾病威脅，形成了古病理學，這共同構(gòu)成了醫(yī)學人類學的早期根源之一。（二）非西方社會的疾病認知與治療儀式對疾病的認知與治療實踐貫穿著人類歷史。而早在醫(yī)學人類學作為一個獨立分支形成以前，人類學家就收集了所研究社會的疾病“信仰與實踐”相關(guān)信息，因為它們是一個文化的重要組成部分，而且與“奇異的”巫術(shù)與魔法信仰密切相關(guān)。在《原始社會》中，古典進化論者泰勒梳理了人類理性從巫術(shù)、宗教到科學進步的三個階段，人類對疾病的認識也相應地經(jīng)歷了從巫術(shù)導致、上帝懲罰/違反禁忌到病毒/細菌侵入等不同認識的變化。這樣，對疾病認知的闡釋就被其納入了人類理性進步的序列之中。威廉·哈勒姆·里弗斯是最早系統(tǒng)研究非西方醫(yī)學的人類學家，他最初接受醫(yī)學訓練，并在職業(yè)歷程的不同階段從事過醫(yī)學工作。同時，他也是嘗試把本土醫(yī)學與文化及社會組織的其他方面系統(tǒng)地聯(lián)系起來的人類學先驅(qū)。他給醫(yī)學人類學留下的遺產(chǎn)包括《醫(yī)學、魔法與宗教》（1924年）和《心理學與民族學》（1926年）的一部分，其中前者稱為醫(yī)學人類學的奠基之作。里弗斯沒有把原始醫(yī)學的要素看成是無法解釋的行為碎片，而認為它們組成了一個“社會制度”，與人們的任何制度一樣值得研究。他對醫(yī)學人類學有兩點重要的理論貢獻：首先，原始醫(yī)療實踐來自其潛在的醫(yī)學信仰，并在這種信仰的角度上是講得通的；其次，原始醫(yī)療實踐及醫(yī)學信仰都不是奇異的風俗，而是文化整體的一部分。當我們把本土醫(yī)學實踐放在大的地方信仰與文化背景中加以考察時，這些在西方人看來非理性的實踐實際是理性的。通過指出本土醫(yī)療實踐、信仰及世界觀作為文化整體組成部分的相互關(guān)系，里弗斯為醫(yī)學人類學開創(chuàng)了一片研究的天地。之后的近半個世紀，大多數(shù)醫(yī)學人類學家遵循里弗斯的框架研究非西方醫(yī)學，只不過他們沒有給自己的研究貼上“醫(yī)學人類學”的標簽。（三）文化與人格特點的關(guān)系早期人類學家關(guān)注的另一個與健康相關(guān)的課題是心理學與精神病學現(xiàn)象。20世紀20年代，就有人類學家對人格與社會文化環(huán)境的關(guān)系發(fā)生了興趣。1899年，奧地利心理學家、精神分析師弗洛伊德出版《夢的解析》一書，提出了“俄狄浦斯情結(jié)”的命題，認為受嬰兒與童年早期經(jīng)歷的影響，每個孩子都從與自己異性的母親或父親身上滿足性欲，而怨恨同性的另一方，這是人類普遍的心理情結(jié)。這一命題在西方學術(shù)界產(chǎn)生了重要影響。許多學者對檢驗這些思想是普適性、適用于所有文化，還是西方的、受文化限制很感興趣。馬林諾夫斯基通過對特洛布里恩德島人的考察，表明這一命題并不具有普遍性。20世紀30年代，美國形成了以本尼迪克特為代表的文化模式論。受格式塔心理學的影響，本尼迪克特認為每一種文化都有一個價值母體，它會把文化內(nèi)部的各種要素整合在一起，使其具有一種內(nèi)在一致性，并制約人的行為。個人只有通過學習并適應文化，才能夠適應生存環(huán)境。在任何一種文化中，個人的行為都部分受到壓抑，部分受到重視與提倡。這種既有個性又有整體行為的文化表現(xiàn)形態(tài)，就是文化模式。在文化模式研究的基礎(chǔ)上形成的文化與人格學派關(guān)注一個文化的整體氣質(zhì)、性格傾向、喜好等人格特點，以及人格與文化的關(guān)系。與認為人格特點及特定行為類型是天生、自然的觀念相反，該學派認為它們是后天習得、由社會文化決定的。本尼迪克特提出，如果一個人的性格與其所處社會鼓勵的理想人格基本吻合，他／她就被認為正常；反之，就被認為不正常。比如，在一個強調(diào)秩序與理性的社會中，一個很容易沖動與感情用事的人就會被認為是幼稚的，甚至精神不正常。由此看來，在一個文化模式中被認為正常的行為或性格特點，在另一個文化中可能被認為是異常乃至病態(tài)的。顯然，對正?；虍惓５呐卸ㄓ晌幕瘺Q定，并因文化而異。這一結(jié)論對后來的心理人類學及人類學的跨文化精神病學研究產(chǎn)生了重大影響。（四）國際健康項目二戰(zhàn)期間，美國政府啟動了在拉丁美洲的雙邊健康項目。為了鞏固自己的世界霸主地位，戰(zhàn)后美國進一步把項目擴展到了亞洲與非洲新獨立的第三世界國家，使之成為一種國際健康事業(yè)。隨著世界衛(wèi)生組織的建立，雙邊與多邊衛(wèi)生項目普遍化。在這些跨文化的場景中，公眾健康專家及項目人員發(fā)現(xiàn)，很多健康問題既是生物學現(xiàn)象，也是社會與文化現(xiàn)象。由于對疾病認知與健康的看法不同，在移植美國的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)與體系的過程中，他們遭到了來自地方文化的阻力。20世紀50年代，一些國際健康機構(gòu)與項目開始聘用人類學家，希望他們能夠為項目的順利推進提供洞見。在此過程中，“醫(yī)學人類學”概念正式出現(xiàn)，并越來越發(fā)展為人類學的一個重要分支學科。二、醫(yī)學人類學興起與發(fā)展的時代背景20世紀60年代，醫(yī)學人類學作為一個專門領(lǐng)域出現(xiàn)有賴于以下三個原因。首先，20世紀五六十年代國際健康項目的開展，使熟悉地方社會文化的人類學家有了用武之地。他們積極參與項目活動，以幫助健康工作者更好地認識所處文化的醫(yī)療保健知識與實踐，推進項目的順利開展。其次，西方社會內(nèi)部的變化也導致了醫(yī)學人類學的出現(xiàn)。20世紀60年代，微生物、細菌、病毒等引起的傳染病（天花、麻疹、白喉等）在西方基本上被征服，疾病與健康問題不再由特定病原引起，而是由經(jīng)濟、政治、社會及文化因素引起。此外，在根除了一些傳染病的同時，殺蟲劑、除草劑、生化藥物等的濫用也引起了新的疾病與健康問題。早期殺蟲劑與藥物的誤用和濫用，導致一些耐抗生素的細菌及寄生蟲的產(chǎn)生，比如結(jié)核桿菌、瘧疾。普遍的抗藥性微生物的傳播模式使這些危機更擴大化，人們開始有意識地在生活方式、飲食、預防醫(yī)學以及生活與經(jīng)濟制度中尋求健康之道，這還促使一些醫(yī)藥公司在非西方草藥傳統(tǒng)中尋求研制新藥，刺激了人類學家對植物的跨文化認識及使用的研究。最后，生物醫(yī)學與生殖技術(shù)的進展開啟了“設(shè)計醫(yī)學”的新領(lǐng)域，它以患者／顧客對預期結(jié)果的選擇為特點，比如胎兒的性別、嬰兒對疾病的先天易感性等。在印度與中國，檢查羊水的技術(shù)被普遍用來鑒別胎兒的性別。在美國和西歐，對性別與遺傳疾病的篩查也很普遍。人類在生物性方面被干預和建構(gòu)的景象，以及這種知識被社區(qū)與國家所使用的方式，使身體在健康與疾病中的意義成為新的關(guān)注點。健康與治療概念、技術(shù)、機會及物質(zhì)的全球市場已經(jīng)出現(xiàn)，其中包括對生物醫(yī)學的替代性治療的興趣。以上變化都發(fā)生在長期為人們所信奉的健康信條受到質(zhì)疑的時代，這個信條就是：通過政府干預，人們的健康狀況將得到改善。蘇聯(lián)的解體，以及西方社會從社會主義國家化經(jīng)濟中的退出，使得一些地方既沒有自由市場提供的健康護理，也不存在政府提供的健康護理。在美國，健康成為一個極大的資本主義產(chǎn)業(yè)，數(shù)百萬人失去了接受充分醫(yī)療的機會。由于結(jié)核與瘧疾的再次出現(xiàn)，艾滋病帶來的負擔越來越重，這種現(xiàn)象更加令人恐慌。逐漸地，世界上所有國家都分成了健康的上層階級與不健康的下層階級。人類學以其比較、語境化、整體及歷史的視角對這些趨勢作出了反應，這是醫(yī)學人類學興起的第四個原因。三、醫(yī)學人類學的核心概念在試圖認識人類的健康、疾病及治療經(jīng)驗的復雜性時，人類學家發(fā)展出了一些有價值的概念，包括醫(yī)學與民族醫(yī)學、疾病與病痛、病痛敘述、解釋模式及軀體化等，它們既是醫(yī)學人類學的認識論與方法論主題，也是其重要的學科標志與共識。（一）醫(yī)學與民族醫(yī)學在一般公眾看來，只有醫(yī)院系統(tǒng)中醫(yī)生實踐的才是醫(yī)學，它是高度技術(shù)化、機構(gòu)化與專門化的，而醫(yī)學人類學在更寬泛的意義上使用“醫(yī)學”這一概念，它不僅指系統(tǒng)化的正式醫(yī)學，還指人們對疾病的各種認知，以及為解決或緩解病痛而采取的任何行為與實踐。因此，它可能包括政府為減少SARS而采取的隔離措施、薩滿為給病人“招魂”而舉行的儀式，以及人們?yōu)榱碎L壽而練氣功、吃保健品等行為。也就是說，“醫(yī)學”涉及健康、疾病與治療的所有認知與行為。民族醫(yī)學是醫(yī)學人類學的重要研究領(lǐng)域，通常指非西方社會關(guān)于健康、疾病與治療的觀念和實踐，以及在西方國家生物醫(yī)學之外的疾病認知與治療實踐。民族醫(yī)學最早被稱為“原始醫(yī)學”，后來又有民間醫(yī)學、傳統(tǒng)醫(yī)學與補充性醫(yī)學等稱呼，以與生物醫(yī)學所代表的科學醫(yī)學、現(xiàn)代醫(yī)學相對照。后來，人類學家進一步認為生物醫(yī)學也是一種民族醫(yī)學，是在特定的社會文化基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。（二）病痛與疾病生物醫(yī)學認為，疾病僅僅是病理的表達，是身體任何部分結(jié)構(gòu)或功能的異常情況，人們可以通過一系列具體的征兆與病癥，或者診斷測試來確定一個人有沒有病。在生物醫(yī)學中，可以根據(jù)病原體的生物特征對疾病做出歸類?！秶H疾病分類（第１０版）》確定了標準的疾病分類系統(tǒng)，推動了醫(yī)學實踐的一致化。從生物醫(yī)學從業(yè)者的角度來看，疾病獨立于病人而存在，臨床醫(yī)生治療的是疾病而不是病人。然而在很多臨床治療中，常常出現(xiàn)這樣的情況，一些病人的疾病已經(jīng)被成功治愈，但他們?nèi)员г拱Y狀；還有一些病人的疾病沒有治愈，但卻認為自己已經(jīng)好了，從而退出治療。醫(yī)學人類學家艾森伯格與凱博文據(jù)此意識到，在患病過程、疾病的界定、癥狀的解釋以及對癥狀的反應中，都涉及了社會文化因素。為了處理這種現(xiàn)象，他們在學理上對疾病與病痛做了區(qū)分。他們認為，疾病是醫(yī)生診斷與治療的對象，是器官、身體系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的異常，是一種生物狀態(tài)，而病痛是病人的感性認識與主觀體驗，是在其存在狀態(tài)與社會功能方面的障礙體驗，是一種社會狀態(tài)。疾病與病痛或許會重疊，但不一定并存。相似的身體病理能夠產(chǎn)生不同的病痛體驗，導致病人不同的應對策略。（三）病痛敘述病人把自己的病痛體驗組織成個人敘述，就是病痛敘述。病痛敘述常常既受個人個體因素的影響，也由于受文化的塑造而具有結(jié)構(gòu)化的特點，它不僅反映病人的病痛體驗，還有助于形成體驗，認識并控制病痛。美國人類學家兼精神病學專家克萊曼認為，即使是那些絕望的患者，也有可能與他們談?wù)摬⊥大w驗。見證并協(xié)助整理這種經(jīng)驗不僅有治療與醫(yī)學上的價值，還是一座連接身體、自我與社會的象征性橋梁，把生理過程、文化意義與社會關(guān)系連接起來，并將患者的內(nèi)在體驗與社會世界同時呈現(xiàn)出來。因此，傾聽患者的病痛敘述不僅可以發(fā)現(xiàn)疾病的癥結(jié)所在，幫助病人得到康復，還具有重要的理論研究上的價值，是一個重要的研究工具，是將疾病轉(zhuǎn)變成具有文化、社會與主觀意義的分析文本的重要方法。經(jīng)由他的闡發(fā)，病痛敘述成為醫(yī)學人類學的一個重要概念與研究工具。（四）解釋模式人們對病痛原因的訴說構(gòu)成了其病痛敘述的重要內(nèi)容?？巳R曼在臺灣地區(qū)的精神病學臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者及其家屬、各種傳統(tǒng)醫(yī)師，以及專業(yè)醫(yī)生對病痛與治療有不同的理解，它們代表了不同的醫(yī)學信仰與實踐系統(tǒng)，這些系統(tǒng)彼此沖突甚至互相矛盾?？巳R曼用解釋模式概念指在病痛治療過程中所有參與者對病痛與治療的解釋。一個解釋模式由關(guān)于病痛與治療的情節(jié)構(gòu)成，為醫(yī)生與病人所持有，它們指導治療選擇，并賦予病痛以意義?？巳R曼認為，這些模式并不等同于一個社會中關(guān)于病痛的普遍信仰，它們來自更普遍的病因解釋，在面對特定病痛時被調(diào)動起來。解釋模式主要為病痛的五個方面提供了解釋：病因、癥狀最早什么時候出現(xiàn)及如何出現(xiàn)、癥狀的性質(zhì)、患病的經(jīng)過及治療。而醫(yī)生的臨床診療就是將病人的非專業(yè)的解釋模式轉(zhuǎn)換為專業(yè)的解釋模式。四、醫(yī)學人類學的研究取向人類學對疾病、健康及治療的興趣最初是由理論興趣激發(fā)的，即把健康與疾病作為一個重要的文化范疇加以認識。到了20世紀50年代，活躍在國際健康舞臺的人類學家的目的卻是為了與健康專家一道，改善發(fā)展中國家人民的健康狀況，這使得醫(yī)學人類學開始出現(xiàn)了學理研究與應用性工作之間的分化。如果仔細辨析從事疾病、健康及治療相關(guān)研究的人類學家，就會發(fā)現(xiàn)其中有兩類人群。一類接受過系統(tǒng)的生物學、醫(yī)學等自然科學學科訓練，他們同時對人文社會學科，尤其是人類學感興趣。他們的學術(shù)研究成果常常是作為臨床醫(yī)學實踐的副產(chǎn)品產(chǎn)生的，或者說臨床實踐的經(jīng)驗催生了他們對疾病與社會文化的關(guān)系的興趣。因此，他們的理論研究常常與醫(yī)學實踐密不可分，并經(jīng)常是為了改進醫(yī)學治療實踐。這類學者以哈佛大學的人類學家兼醫(yī)生克萊曼、古德和法默等為代表。他們在進行臨床實踐、參與公眾健康項目的同時，在理論研究方面做出了很多卓有成效的探索。另一類研究者沒有自然科學背景，他們對于疾病認知與實踐的跨文化多樣性具有強烈的興趣，試圖對一個群體或文化的疾病認知與應對做出理論解釋，認識作為文化現(xiàn)象的醫(yī)學體系及其運作，并就疾病、健康及治療主題發(fā)展出具有解釋力的理論闡釋。這些學者雖然做相關(guān)研究，但他們?nèi)允俏幕祟悓W家。當然，他們的研究發(fā)展有時也可以轉(zhuǎn)化為應用性的政策、策略。顯然，很多醫(yī)學人類學家的研究并不能被簡單地歸為理論或應用取向的，二者之間常常是互相促進、相輔相成的。五、醫(yī)學人類學與相關(guān)學科的關(guān)系由于疾病及健康既涉及人的生物、生理特征，又與生態(tài)環(huán)境相關(guān)，同時還涉及疾病認知與醫(yī)療體系等人類的文化設(shè)置，這使得醫(yī)學人類學很好地承襲了人類學的生物文化整體觀，成為少數(shù)幾個能夠統(tǒng)合人類學諸分支的專門領(lǐng)域之一。醫(yī)學人類學不僅與人類學的其他分支學科，而且與生物醫(yī)學等相關(guān)學科關(guān)系密切。（一）醫(yī)學人類學與人類學四分支體質(zhì)人類學研究人類的起源與進化，以及當今人群的體質(zhì)變異。人類的體質(zhì)與生物特征受基因的塑造，基因引導著人類在與環(huán)境互動中細胞層面的生長與發(fā)育過程。近年來，生物醫(yī)學、生物行為學與生物文化研究作為體質(zhì)人類學的領(lǐng)域出現(xiàn)，它們關(guān)注影響、生長發(fā)育、生理及疾病發(fā)生率的家庭及社區(qū)模式。此外，發(fā)展中國家的貧困、政治經(jīng)濟不平等的生物學印象也受到關(guān)注。顯然，這也是醫(yī)學人類學所關(guān)注的論題。古病理學是史前考古學的研究領(lǐng)域之一，它為考察早期人類的健康狀況與疾病提供了可能。古病理學通過考古遺存對古代人類的疾病進行專門研究，揭示古人類如何受到所處環(huán)境的影響，并研究他們的飲食結(jié)構(gòu)與習俗。對古人類疾病的認識反過來可以幫助我們認識人類的進化、歷代人類所受的疾病威脅，以及他們所采取的適應策略。語言人類學對醫(yī)學人類學最主要的貢獻是民族科學——對一個文化內(nèi)部的人如何組織其經(jīng)驗的探討——的發(fā)展。人類學家結(jié)合田野工作的參與觀察方法和來自語言學的特定技術(shù)，來認識一個文化的分類體系，尤其是疾病分類、癥狀分類及藥物分類等。這種研究使我們能夠認識文化參與者的觀點，而不是把外部的疾病分類與認知體系強加在一個文化之上。文化人類學在醫(yī)學人類學的發(fā)展過程中意義重大。作為人類學的核心概念，文化指特定人群所遵循的生活方式，也是不同人群的獨特之處。在人群適應環(huán)境的過程中，使用并傳遞象征符號、語言、命名、分類，以及儀式、規(guī)則及其他習得行為發(fā)揮著極為重要的作用。當具體到疾病、健康相關(guān)議題上時，文化指群體所共享的關(guān)于健康與疾病的認識，以及相應的應對方式。也就是說，文化決定了一個群體對疾病的認識，并在此基礎(chǔ)上形成了應對機制。（二）醫(yī)學人類學與生物醫(yī)學人類學產(chǎn)生于西方的文化土壤。作為本土的疾病認知，生物醫(yī)學已經(jīng)被大多西方人類學家內(nèi)化為自己的疾病認知的一部分，并且認為它是科學的，與文化無關(guān)。因此，他們很自然地將生物醫(yī)學排除在研究對象之外，或者把它作為評判其他醫(yī)學是否科學的標準。在這種情況下，生物醫(yī)學是被支持或擱置起來的。20世紀80年代以來，西方人類學對自身文化的反思也進入了科學的領(lǐng)域。反思的深化使醫(yī)學人類學家不再無條件接受關(guān)于生物醫(yī)學的科學性的假設(shè)，而是開始把它作為一個文化體系加以研究。同時，也有人類學家對生物醫(yī)學采取了遠距離的批判態(tài)度，認為在當代世界，生物醫(yī)學已經(jīng)成為一種醫(yī)學霸權(quán)，它以科學的面目將很多社會問題醫(yī)學化了，從而掩蓋或忽視了疾病的社會原因，使疾病與資源分布不均的問題合理化，壓制了可能出現(xiàn)的反抗。（三）醫(yī)學人類學與流行病學流行病學是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主導學科。它通過描述疾病與健康在人群、空間和時間三個維度的分布（即所謂“三間分布”）情況，尋找和發(fā)現(xiàn)影響疾病與健康的關(guān)鍵因素，并在此基礎(chǔ)上研究防治疾病、促進健康的策略和措施。在研究方法上，流行病學具有突出的概率論和數(shù)理統(tǒng)計學特征，問卷、抽樣和數(shù)理模型是常用的具體研究方法。由于影響到疾病與健康的相關(guān)因素極其廣泛，流行病學需要關(guān)注的內(nèi)容已遠遠超出狹義的衛(wèi)生事件范疇，環(huán)境污染、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)濟貿(mào)易、人口老齡化、犯罪、國家政策、宗教信仰和文化習俗等問題在某些情境下都可能成為影響疾病和健康的關(guān)鍵因素，對這些議題的討論已遠遠超出單一學科的范圍，需要跨學科的合作。醫(yī)學人類學同樣致力于解決公共衛(wèi)生問題，實際上人類學家已頻繁和深入地參與了各類公共衛(wèi)生項目。從中國醫(yī)學人類學的發(fā)展歷史來看，以艾滋病防治為主的各類公共衛(wèi)生項目，為醫(yī)學人類學的成長提供了豐富的實踐應用和理論發(fā)展空間。人類學家參與公共衛(wèi)生項目時，經(jīng)常要與流行病學家合作，跨學科合作的學理性討論隨之產(chǎn)生。人類學的相關(guān)理論和方法可以與流行病學形成互補，這體現(xiàn)在兩學科一些具有互補性的基本概念上，如“生物與文化”“定性與定量”“人群與組織”“理解與干預”等。第二節(jié)醫(yī)學人類學的理論取向在對疾病、健康及治療的跨文化研究中，醫(yī)學人類學家采用了不同的理性視角。在《醫(yī)學、理性與經(jīng)驗》中，古德將它們歸納為四種取向。一、作為民間信仰的病痛表述：經(jīng)驗主義傳統(tǒng)的延續(xù)諸多的醫(yī)學行為科學——醫(yī)學心理學、醫(yī)學社會學、流行病學等——雖然對生物醫(yī)學忽視社會與心理因素的單一模式提出了批評，但它們在很大程度上所依賴的信仰與行為模式仍牢牢扎根于自身與生物醫(yī)學所共享的實證主義或經(jīng)驗主義范式。它們認為，個體行動者遭受著環(huán)境的壓力，是疾病的寄身之所，也是理性或非理性的病痛行為的根源。因此，它們把個體作為分析的核心，著眼于教育個體改變其非理性的信仰與實踐，以降低患病的風險。綜觀醫(yī)學人類學的整個歷史，它一直致力于對生物醫(yī)學與醫(yī)學行為科學的批評。自里弗斯開始，醫(yī)學人類學家就認為，那些與醫(yī)生眼中的理性行為不同的對病痛的反應并不是“迷信”的結(jié)果，它們根植于文化，有著自身的邏輯結(jié)構(gòu)與理性，發(fā)揮著特定的適應性功能。盡管如此，仍有一股強烈的人類學理論解說潮流在復制著生物醫(yī)學的認識論框架與經(jīng)驗主義傳統(tǒng)，它表現(xiàn)在對與病痛相關(guān)的各種不同信仰與行為的民族醫(yī)學研究、以“生物文化”或“生態(tài)學”術(shù)語對醫(yī)學人類學的闡述，以及醫(yī)學人類學的應用性研究等三個方面。其中，民族醫(yī)學研究假定了功利的行動者的存在，生態(tài)學取向把民族醫(yī)學作為一種實用的適應策略加以研究，而應用醫(yī)學人類學假定了人們在求醫(yī)過程中理性算計的工具性信仰，這三者的分析取向與關(guān)于功利行動者的市場經(jīng)濟與追求利潤最大化的新古典經(jīng)濟學理論相一致，是經(jīng)濟學的經(jīng)濟理性人假設(shè)在醫(yī)學人類學中的反映，它們共同構(gòu)成了醫(yī)學人類學的功利主義取向。（一）民族醫(yī)學的文化研究對信仰與知識的區(qū)分不僅是各種醫(yī)學行為科學的基礎(chǔ)，而且在醫(yī)學人類學研究中也有突出的表現(xiàn)。生物醫(yī)學是一種知識／科學真理，它基于對表象背后的真相的了解，而其他對疾病的認知與實踐卻基于信仰，即相信表象背后的真相是怎樣的。這種認識雖然基于地方文化，有自己的理性與邏輯，但卻是文化的而不是科學的。比如，相信疾病是陰陽失衡導致的，或者是巫術(shù)的后果，等等。因此，民族醫(yī)學的實踐活動是各種文化或信仰的邏輯結(jié)果，而不是科學的行為。在這種認識前提下，民族醫(yī)學常常被作為一套信仰加以分析，與生物醫(yī)學知識或隱或顯地并列或?qū)α?。這些研究背后的一個核心焦慮是：雖然這些醫(yī)學在自身的文化脈絡(luò)中是理性的，但它們在生物醫(yī)學的理性與功效面前的醫(yī)學價值卻難以得到證明與維持。對民族醫(yī)學的結(jié)構(gòu)功能與象征及其效用的分析，常常被轉(zhuǎn)變?yōu)閷ι鐣Y(jié)構(gòu)與秩序的維持功能，或者一種類似于安慰劑的象征性效用的分析，而不是真正把它們作為醫(yī)學實踐來認識。（二）醫(yī)學體系作為一種社會文化適應策略在對疾病與文化的關(guān)系的探討中，一種觀點認為，文化是人類為了保持身心健康、適應生存環(huán)境而設(shè)計的，它是人的生物性的延伸，是平衡生物性的一種現(xiàn)實。作為文化體系的一部分，醫(yī)學體系則是人們專門為了應對疾病與針對健康的威脅而產(chǎn)生的。在批評將民族醫(yī)學視為信仰體系加以研究的理論取向的過程中，阿蘭德從人類生態(tài)學與生物適應的角度表述了他對醫(yī)學人類學的態(tài)度。他將醫(yī)學體系的研究置于與人類生物學、社會生態(tài)學、傳染病史及流行病學等學科的對話中，明確地將生物學帶回到了醫(yī)學人類學中，確立了醫(yī)學人類學的生態(tài)學視角。然而具有諷刺意味的是，阿蘭德所創(chuàng)立的生態(tài)學范式在一定意義上復制了他所試圖批評的理論觀點。在《生態(tài)學視角下的醫(yī)學人類學》中，作者區(qū)分了遺傳適應、生命歷程中的個體生理適應，以及文化適應三種適應策略，而構(gòu)成醫(yī)療體系的“文化習俗、信仰與禁忌”具有直接的、非預期中的適應效果。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學信仰與實踐成為提高某一群體的生態(tài)環(huán)境適應能力的文化特質(zhì)。從這個角度看來，文化是對疾病的適應性反應，而醫(yī)學體系則是累積性的個體策略性反應的總和或結(jié)果。（三）應用醫(yī)學人類學20世紀50年代，人類學家開始參與各種國際健康項目，與公眾健康專家合作在發(fā)展中國家為當?shù)厝颂峁┙】捣?wù)，這構(gòu)成了醫(yī)學人類學重要的應用領(lǐng)域。這些項目主要關(guān)注如下問題：如何使當?shù)厝烁淖兤湫袨?，以改進健康狀況？因為項目雖然可以移植西方的醫(yī)療衛(wèi)生體系與技術(shù)，為當?shù)厝颂峁┙臃N疫苗等生物醫(yī)學診療與服務(wù)，但是如果人們不利用這些服務(wù)與技術(shù)，或者沒有適當?shù)乩盟鼈?，它們就沒有價值。而很多情況下，國際健康項目確實遭到了當?shù)厝说牡种婆c忽視，當?shù)厝瞬]有因為生物醫(yī)學更“科學”而改變自己的求醫(yī)問藥行為。公眾健康專家認為，人們對生物醫(yī)學的抵制行為是非理性的，是無知與迷信的結(jié)果。換種說法，地方的民族醫(yī)學觀念與現(xiàn)代醫(yī)學知識相沖突，應該改變它們。同時期，一些心理學家發(fā)展出了健康信仰模式概念作為研究與干預工具，以回答有關(guān)“為什么人們得了病而不去看醫(yī)生”這樣的問題。保羅等人類學家則通過分析健康信仰與地方文化的關(guān)系來探討這一問題。保羅認為，必須從當?shù)厝说挠^點出發(fā)認識地方的信仰要素。只有這樣，看似非理性的行為才能夠得到解釋，也才能夠制定出適宜的健康教育項目。人類學對公眾健康的貢獻多以這一洞見為起點。然而，這一看待民族醫(yī)學的病痛表述的常用方法無論在理論還是應用的層面都有其局限性。首先，求醫(yī)行為常?？梢栽诓黄降?、貧困、社會分層、住房與工作條件等結(jié)構(gòu)性狀況，而不是在地方的理性但錯誤的信仰中得到認識。很多情況下，無論“信仰”還是行為都不在個人的掌控之中。其次，簡單地求助于“信仰”的解釋在方法上受到了挑戰(zhàn)。被稱為信仰的要素是研究者在病痛敘述中被推演出來的，而病痛敘述并非固定不變的，而是隨社會場景、敘述的聽眾以及病痛過程的階段的不同而變化。病人告訴醫(yī)生的與告訴家人、朋友的不一樣，告訴研究者的又是另一回事。能不能把這種敘述中抽離出來的解釋模式作為一種“信仰”值得懷疑。最后，把“信仰”概念作為分析病痛表述的框架在理論基礎(chǔ)上受到了挑戰(zhàn)。在20世紀哲學中，“信仰”被認為是建議性、標準化、自發(fā)的。信仰常被視為一系列主張，人們可以根據(jù)它們，對那些關(guān)于世界作出的表述是否適當作出評判。從這一觀點來看，民間關(guān)于病痛的信仰是一種原科學，醫(yī)學科學為它們提供了評判的標準。事實上，自18世紀以來，在西方語言中，“信仰”越來越多地被用來指各種主張，它們要么在本質(zhì)上不確定，要么不真實。二、作為認知模式的病痛表述：認知人類學觀點20世紀50年代末60年代初，受心理學中出現(xiàn)的認知科學的影響，一些人類學家結(jié)合參與觀察方法與語言學技巧，在“民族科學”或“民族語義學”的旗幟下開始探討非西方社會文化內(nèi)部的分類體系，調(diào)查語言與文化如何塑造人們的感知，以及他們對自然與社會秩序的看法。這種研究把語言結(jié)構(gòu)與認知結(jié)構(gòu)作為認識一個文化結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，使研究者能夠真正了解文化局內(nèi)人的觀點，而不是把外部的分類體系強加在一個文化之上。該領(lǐng)域的最早研究主要集中于對分類的探討，包括對疾病分類，關(guān)于病痛的癥狀、病因、治療的分類，以及病痛敘述的結(jié)構(gòu)等。這些研究對醫(yī)學人類學邁向?qū)θ粘ａt(yī)學知識的關(guān)注具有奠基作用，但其局限性也是很明顯的，它們的分析框架幾乎完全集中于分類學，從而在很大程度上復制了將語言看作對外部世界的命名或指示的經(jīng)驗主義觀點。到了20世紀80年代早期，認知人類學家對文化知識的表述開始從“特征模型”轉(zhuǎn)向各種“原型”或“圖式理論”模型，以描述組織諸文化世界的“民族理論”，而不是考察該世界對事物進行分類的詞匯。這種理論取向的要點是，文化提供了對世界的簡單化表述，這些表述產(chǎn)生了個人的表達和判斷、組織行為及生活計劃，并作為文化知識的基石在發(fā)揮作用。研究者試圖證明，各種文化范疇的簡單化模型能夠?qū)εc這些范疇相關(guān)的自然論述與行為作出解釋。20世紀80年代早期到90年代中期，醫(yī)學人類學的認知研究主要描述不同社會情感、心理功能與病痛的民族理論或文化模型。所有研究都假定，我們可以推演出簡單化的文化模型，并認識在這些范疇中獲得的文化資料。醫(yī)學人類學的認知研究對與各種醫(yī)學知識相關(guān)的民族理論與原型圖式進行了深入分析，并考察文化內(nèi)部同質(zhì)與變異的本質(zhì)，在此基礎(chǔ)上，對“文化信仰是同質(zhì)的”這樣一種健康的信仰與假設(shè)提出了有力的批評。此外，正式的引導方法與自然論說分析被越來越多地結(jié)合起來，而對病痛或求醫(yī)敘述的研究再一次把認知人類學帶到了與象征人類學家的對話之中。三、作為文化建構(gòu)的現(xiàn)實的病痛表述：“以意義為中心”的傳統(tǒng)克萊曼開始于20世紀70年代末期的研究工作，標志著醫(yī)學人類學的一個新取向的出現(xiàn)。在醫(yī)學體系越來越被從生態(tài)與適應的實用角度加以界定的背景下，克萊曼指出，醫(yī)學體系是一個“文化體系”，因此是人類學研究的一個獨特領(lǐng)域。盡管經(jīng)驗主義傳統(tǒng)下的研究者將疾病視為外在于文化的自然的組成部分，認知人類學家忽視疾病的認識論地位，解釋人類學家卻將文化與疾病的關(guān)系置于分析興趣的中心。而在“以意義為中心”的傳統(tǒng)的人類學者看來，疾病并非一個實體，而是一個解釋模式。文化不僅是表述疾病的手段，而且建構(gòu)疾病，對于疾病之被建構(gòu)為某種人類現(xiàn)實具有根本性的意義。復雜的人類現(xiàn)象被框定為疾病，并成為了醫(yī)學實踐的對象，也使得疾病有了其在人類理解秩序中的本體論基礎(chǔ)。生物醫(yī)學將疾病劃為自然的范疇，使之超越于文化，這是一種錯誤的信仰，是一種“范疇謬誤”。這一主張已經(jīng)成為解釋傳統(tǒng)中人類學者的理論解說與經(jīng)驗研究的基礎(chǔ)。首先，它已成為探討生物學與文化的關(guān)系，研究文化對疾病的現(xiàn)象學與過程之形塑的基礎(chǔ)。用認識論的話來講，認為疾病是解釋模式的主張并非是對生物學化約論的某種唯心主義反駁，而是認為病痛經(jīng)由解釋活動得以構(gòu)成，也只有經(jīng)過這一過程才能被認識的建構(gòu)主義論斷。建構(gòu)主義不是進行具體的驗證，或者拒絕承認生物醫(yī)學的重要性，而是采取了一種互動論兼透視論的立場。在病痛被組織為社會客體與活生生的經(jīng)驗的過程中，生物學、社會實踐與意義發(fā)生互動。多種解釋框架與話語被拿來套用到任一病痛事件中，且每一種都給出了“對世界的一種具體的異源性看法”。對某一病痛的諸種解釋總是形塑著病痛的解釋話語的歷史，并總是在當?shù)貦?quán)力關(guān)系的語境中彼此競爭。因此，這一傳統(tǒng)并非聚焦于病痛表述本身，而是考察意義與解釋實踐如何與社會、生理與心理過程互動，最終產(chǎn)生出不同形式的病痛與病痛軌跡。其次，在20世紀70年代中期到90年代中期的20多年間，對意義與解釋感興趣的醫(yī)學人類學家廣泛考察了與大眾文化和各種治療傳統(tǒng)中的病痛相伴的象征結(jié)構(gòu)與過程。這類研究并沒有狹隘地聚焦于健康信仰或認知模式，它們提供了來自各種不同理論觀點的解釋性研究范例，包括對非西方醫(yī)學體系的文化研究，對北美與歐洲生物醫(yī)學的解釋民族志，以及對隱喻和語義網(wǎng)絡(luò)的研究。最后，晚近，解釋研究日益聚焦于作為病痛表達的基礎(chǔ)的軀體化經(jīng)驗。病痛附著于身體，而病人在表達對它的體驗時常常面臨困境。解釋傳統(tǒng)下的人類學試圖批評對病痛的純認知表述，并產(chǎn)出貼近“身體體驗”的表述。有學者將身體視為知識的主體，認為經(jīng)驗與意義先于表達，他們明確地用現(xiàn)象學的方法來考察經(jīng)驗的媒質(zhì)與結(jié)構(gòu)。由于歷史與社會關(guān)系總會在身體上留下其“印記”，使得身體成為一部現(xiàn)象學式的傳略，從而開辟出一條理解不幸、苦痛與病痛的性道路。由此，有關(guān)軀體化以及病痛經(jīng)驗的現(xiàn)象學研究成為將意義與經(jīng)驗的關(guān)系作為主體間性現(xiàn)象予以考察的重要主題。解釋人類學與文化建構(gòu)觀點的盛行，使一些學者把對健康與治療中文化建構(gòu)的強調(diào)直接轉(zhuǎn)向生物醫(yī)學的文化、實踐及醫(yī)學知識的考察，形成了“生物醫(yī)學的文化建構(gòu)”的觀點。阿蘭·楊格通過追溯越戰(zhàn)退伍軍人中“創(chuàng)傷后應激障礙”的出現(xiàn)及發(fā)展歷史，為人們展示了該綜合征被建構(gòu)起來的過程。在對退伍軍人的研究中，他發(fā)現(xiàn)醫(yī)學軍人與健康行政人員為了使退伍軍人的抱怨合法化，并在使第三方支付保險時得到證明，便建構(gòu)出了這樣一個疾病病種。受其影響，一些人類學家開始探討其他一些病癥與治療方法的社會文化建構(gòu)過程。四、作為神秘化的病痛表述：批判醫(yī)學人類學觀點并20世紀80年代以來，受人類學領(lǐng)域政治經(jīng)濟學派的影響，醫(yī)學人類學中的“批判”觀點也逐漸發(fā)展起來。與社會建構(gòu)論者的理論思路不同，一些人類學家嘗試對病痛表述進行馬克思主義的研究。他們認為，醫(yī)學作為一種病痛表述雖然以科學或常識的面目出現(xiàn)，但其本質(zhì)上是一種霸權(quán)，旨在為當權(quán)者的利益服務(wù)，無論當權(quán)者是殖民當局、社會精英還是醫(yī)學專業(yè)圈。在醫(yī)學中，根植于社會關(guān)系中的苦難形式常常被界定為疾病，被醫(yī)學化，并置于醫(yī)學專業(yè)人士與政府的控制之下。因此，由于貧困引起的饑餓或疾病癥狀被醫(yī)學化了，并被作為個體身體的狀況——如“營養(yǎng)不良”“腹瀉”“結(jié)核”“緊張”等——加以處理，而不涉及集體的利害關(guān)系。把政治問題轉(zhuǎn)化為醫(yī)學問題的這種做法把問題神秘化了，是對批判意識的壓制。因此，分析醫(yī)學的病痛表述需要批判性地揭露統(tǒng)治者的關(guān)注點，以揭示這些表述受當權(quán)者話語支持的運作機制。也就是說，人類學家需要揭示出在病痛表述中，醫(yī)學掩蓋了什么樣的事實。另一方面，可以把遭受苦痛者的病痛表述視為一種反抗形式。在此，批判工作就是對一種病痛提供解釋，清楚地呈現(xiàn)暗含于一個疾病中的社會與政治意義。簡言之，批判分析旨在考察病痛表述如何被用來表現(xiàn)并錯誤地表達一個社會中的權(quán)力關(guān)系?？梢姡幸暯鞘歉叨日位?，它不僅把權(quán)力作為與健康相關(guān)的研究、政策與項目中的基本變量，強調(diào)階級、種族及性別不平等在決定健康、疾病以及醫(yī)療保健資源分布中的重要性，而且避免了把疾病與大的政治經(jīng)濟背景相分離的做法。早期，人類學或社會科學中的“批判”指的是對一種制度或社會狀況的政治經(jīng)濟學或馬克思主義分析，文化批評的工具與視角進入人類學領(lǐng)域后，“批判”開始既指政治經(jīng)濟，也指文化文學的視角。后者強調(diào)個體經(jīng)驗的主觀一面，提出了身體感覺的地位與作用問題，這些學者最終的關(guān)切點是身體對各種壓迫的反抗形式。對持批判態(tài)度的醫(yī)學人類學家來說，身體成了表達的工具、所在與隱喻?！吧眢w”是批判醫(yī)學人類學使用越來越多的一個詞匯，它不是生物醫(yī)學所界定的身體，而是吸收了20世紀早期法國人類學家馬歇爾·莫斯的思想，指“全部社會事實”。卡達斯主編的《體現(xiàn)與經(jīng)驗》一書以“作為表述與存在的身體”為導言，使我們能夠更好地理解“身體”一詞的含義。在《充滿思想的身體：醫(yī)學人類學未來研究緒論》一文中，南?！に骨戌晷菟古c瑪格麗特·Ｍ．洛克批判了生物醫(yī)學所基于的身心二元論觀點。在對個體身體、社會身體與身體政治進行劃分與概述的基礎(chǔ)上，她們勾畫了醫(yī)學人類學身體體現(xiàn)研究的輪廓。這一輪廓來自日常語言，表明在語言中，我們認為從個體到社會、從個體到權(quán)威與權(quán)力存在一個人意義的連續(xù)統(tǒng)一體，而個體、社會、權(quán)威等領(lǐng)域都可以在作為身體的個體上留下自己的印記。醫(yī)學人類學對作為社會及政府——在社會身體與身體政治中——隱喻之身體的使用的研究興趣與女性主義運動相呼應，媒體、制度、醫(yī)學及男性模塑對婦女身體的表述的各種方式成為醫(yī)學人類學的重要議題。在這一取向中，身體被作為經(jīng)歷、控制、反抗、結(jié)合及認同的所在加以考察。第三節(jié)醫(yī)學人類學的研究領(lǐng)域20世紀60年代以來，醫(yī)學人類學逐漸形成了三個主要的研究領(lǐng)域。民族醫(yī)學側(cè)重于分析不同文化的醫(yī)療體系與疾病認知；醫(yī)學生態(tài)學將人群視為生物與文化單位，研究生態(tài)系統(tǒng)、健康與人類進化之間的互動；應用人類學探討干預和預防疾病的策略，分析影響人們獲得醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)性因素。雖然一些人類學家常常結(jié)合不同的研究視角與方法，在幾個不同的領(lǐng)域內(nèi)開展工作，但大多研究者都把自己的視野限定在特定的專門領(lǐng)域。一、民族醫(yī)學與醫(yī)學體系“民族醫(yī)學”概念最早出現(xiàn)于1968年，指生物醫(yī)學之外與疾病相關(guān)的信仰與實踐。后來隨著醫(yī)學人類學認識的深化，生物醫(yī)學也被作為一種具有文化特色的醫(yī)學形式加以認識。民族醫(yī)學是醫(yī)學人類學的重要研究主題，有學者認為它構(gòu)成一個獨立的研究領(lǐng)域，而醫(yī)學人類學專指人類學在公眾健康領(lǐng)域的應用性工作。（一）民族醫(yī)學的跨文化多樣性任何人類群體都面臨著疾病的威脅，有認識、解釋與應對疾病的需要。他們首先需要回答這樣幾個基本的問題：什么是疾??？人為什么會得??？得了病如何應對？對這些問題的回答構(gòu)成了民族醫(yī)學的基本要素。生物醫(yī)學認為，疾病是人體生理機能與器官出現(xiàn)的異常，是一種生物學的實體，可以通過一系列具體的征兆與病癥，或者通過實驗室檢測或其他臨床檢查來確定的病理狀態(tài)。生物醫(yī)學還建立了一套分類學體系來劃分疾病。根據(jù)生物醫(yī)學的觀點，不管一種疾病發(fā)生在什么時間、哪個群體中，它都有一致性與固定的標識。然而在跨文化語境中，這種認識并非不言而喻。民族醫(yī)學對疾病的界定受到地方文化的塑造，一種文化中的疾病在另一種文化中可能不被認為是疾病。對疾病病因的解釋也呈現(xiàn)出了跨文化的多樣性。生物醫(yī)學在物質(zhì)層面界定疾病并尋找病因，它把疾病與細菌、病毒、營養(yǎng)等聯(lián)系在一起，認為疾病是機械、物理、化學、生物等外界物質(zhì)對人體的損害，或者人體所需物質(zhì)的缺乏或過量，等等。另有一些系統(tǒng)化的民族醫(yī)學——如中醫(yī)、藏醫(yī)、印度生命吠陀醫(yī)學等——則基于自身的文化傳統(tǒng)，對疾病病因做出了不同的解釋，包括陰陽失衡、身體體液的功能不正常等。此外，還有各種對疾病病因的不同認識，比如神靈的懲罰與怪罪、違反了禁忌、巫術(shù)的傷害、丟失了靈魂等等。非洲阿贊德人并不把疾病作為一個單獨的范疇加以認識與處理，而把它看作生活中遭遇的諸多不幸之一。身體的不適、農(nóng)業(yè)歉收、打不到獵物、遭遇意外事故……這些不幸有著同樣的原因，這就是惡意的巫術(shù)?；趯膊〔∫虻牟煌J識，不同文化發(fā)展出了各自的疾病應對策略。生物醫(yī)學采取對抗性療法，以生物化學藥物消滅治病實體（病毒、細菌等致病物），或者通過外科手術(shù)切除病灶。中醫(yī)主要通過藥物以恢復身體陰陽五行的平衡。對于那些認為疾病是神靈對人的怪罪或懲罰的文化而言，適當?shù)膽獙褪菓曰?、獻祭等方式。而對于認為疾病是巫術(shù)導致的阿贊德人來說，通過占卜找到施加巫術(shù)者，并積極消除對方的惡意，恢復良好的社會關(guān)系成為治療的主要內(nèi)容。當然，這個過程中也常常伴隨著地方草藥的使用。（二）醫(yī)學體系一個群體的疾病認知與實踐不是隨意拼湊的，它們具有邏輯上的一致性，從而構(gòu)成了一個體系。醫(yī)學體系是一個文化或社區(qū)發(fā)展出來的由病因知識、治病實踐、治療藥物及技術(shù)、醫(yī)生等組成的綜合體。醫(yī)學體系不是一個實體，而是研究者所發(fā)展出的概念模式，目的是認識在特定場景下人們?nèi)绾翁幚砑膊∨c健康問題。為了方便認識與研究，人類學家對醫(yī)學體系進行了分類。分類在三個不同層面展開：單一醫(yī)學體系的內(nèi)部構(gòu)成，一個復雜文化中的醫(yī)學構(gòu)成，以及世界范圍內(nèi)不同醫(yī)學體系的比較分類。各種不同的民族醫(yī)學對疾病的解釋與應對各不相同，其復雜程度、內(nèi)部構(gòu)成也千差萬別。但無論它們之間的差別有多大，任何一個單一的醫(yī)學體系都至少由病因知識與應對實踐兩部分構(gòu)成。前者涉及對疾病與健康的界定、疾病的病因?qū)W解釋等內(nèi)容。而后者是對疾病的應對，不管它發(fā)生在個體、社區(qū)還是文化的層面。在復雜的社會文化中，常常有不止一種疾病病因解釋與應對機制。它們是多種認知與實踐的混合，這些不同要素構(gòu)成了相對獨立的部分，為人們應對疾病提供了選擇空間。在《文化語境中的病人與醫(yī)生》一書中，克萊曼發(fā)展了“健康保健體系”概念，對復雜社會的醫(yī)學體系進行了分類。他認為，醫(yī)學體系由三部分組成：專業(yè)醫(yī)學、民間或傳統(tǒng)醫(yī)學，以及大眾醫(yī)學。其中專業(yè)醫(yī)學由“組織化的治療專業(yè)”組成，主要是生物醫(yī)學，以及一些地方性醫(yī)學傳統(tǒng)，比如中國內(nèi)地有中醫(yī)、西藏地區(qū)有藏醫(yī)。當生物醫(yī)學成為非西方醫(yī)學體系的組成部分后，它常常要經(jīng)歷一個本土化的普及過程，在這個過程中，它也滲透到了大眾醫(yī)學之中。民間醫(yī)學是非專業(yè)的、非官僚機構(gòu)化的醫(yī)療保健。有時，人們對民間治療的“神圣”與“世俗”部分作出區(qū)分，前者涉及超自然力量，如薩滿、儀式的使用，后者是非超自然的，如草藥、接骨術(shù)等。當從民間或?qū)I(yè)領(lǐng)域接受治療后，人們會回到大眾領(lǐng)域，評判并決定下一步該做什么，使這些知識進入大眾醫(yī)學領(lǐng)域。大眾醫(yī)學是醫(yī)學體系最大的組成部分，它常與其他兩部分發(fā)生互動。醫(yī)學人類學對世界范圍內(nèi)的醫(yī)學體系也進行了分類。由于生物醫(yī)學被認為是科學的，與文化無關(guān)，而其他醫(yī)學是文化體系的組成部分，因此將世界上所有醫(yī)學二分為生物醫(yī)學與民族醫(yī)學兩類的做法非常普遍。在此基礎(chǔ)上，福斯特與安德森又將非西方的疾病病因觀進一步劃分為擬人論與自然論兩種，進而用它們代表整個醫(yī)學體系。其中，擬人論醫(yī)學體系認為疾病由超自然物（神靈）、非人存在物（如鬼魂、祖靈或惡魔）以及人（巫師、妖術(shù)師等）的干涉活動引起；而自然論醫(yī)學體系是一種平衡論的模式，認為疾病是身體內(nèi)的要素（陰陽五行、體液、寒熱）失去平衡引起的。（三）醫(yī)學多元與求醫(yī)行為醫(yī)學體系雖然具有相對穩(wěn)定性，但變遷同樣是常態(tài)。醫(yī)學知識與實踐的跨文化傳播與借取、醫(yī)學體系之間的相互影響，使得一個社會或文化中存在不同醫(yī)學傳統(tǒng)并存的現(xiàn)象，這就是醫(yī)學多元。自１５世紀末新大陸被發(fā)現(xiàn)以來，世界范圍內(nèi)人群流動與文化傳播速度越來越快，在醫(yī)學領(lǐng)域主要表現(xiàn)為生物醫(yī)學向非西方國家的滲透與傳播，同時其他民族醫(yī)學也逐漸向外傳播。數(shù)世紀以來的傳播與交流導致了各種醫(yī)學的并存、替代及綜合現(xiàn)象，大多數(shù)國家與地區(qū)的醫(yī)學體系都呈現(xiàn)五彩斑斕的景象。在實踐層面，醫(yī)學多元大體有分開使用、層級性訴求與同時使用等三種形式。分開使用是針對不同疾病尋求不同的醫(yī)學。比如在非洲，村民通常到健康中心接受淋病治療，但如果他們懷疑疾病是巫術(shù)引起的，則會去占卜。在當?shù)氐膶蛹壭栽V求則采取這樣的形式：病人先自己進行藥物治療，不管用的話就去接受生物醫(yī)學治療；如果生物醫(yī)學也無效，最后會尋求傳統(tǒng)治療。同時使用指人們同時采用不同的治療。比如許烺光在對云南西鎮(zhèn)霍亂的研究中，發(fā)現(xiàn)當?shù)厝思炔扇×丝茖W的預防措施，也采取打醮、超度祖先亡靈、法術(shù)和道德戒律等辦法。人們在不同醫(yī)學實踐之間穿梭，并沒有覺得有任何沖突或不妥的地方。顯然，與其說有一個多元的醫(yī)學體系，不如說現(xiàn)實中人們面臨廣闊的病痛領(lǐng)域，所有不同的醫(yī)學實踐者都需要提出自己的治療辦法。這樣看來，醫(yī)學人類學家所做的不是去展示“體系”，而是關(guān)注實踐，也就是看當人們患病或遭遇不幸時，他們實際上做了什么。求醫(yī)行為不僅是“信仰”在一個“文化”或“系統(tǒng)”中的展演，而且是一個創(chuàng)造性的過程，充滿了發(fā)明、革新與無序。知識與信仰并不一定直接決定行為。當人們面臨病痛，陷入混亂狀態(tài)時，他們并不是一個被動的病人，而是一個積極尋求治療的行動者。這種行為的依據(jù)是疾病的嚴重程度、自己所掌握的醫(yī)學信息、不同醫(yī)學資源的可及性及費用等等。這些信息本身是碎片式、不完整的。二、跨文化精神醫(yī)病學精神病學是醫(yī)學科學的一個分支，是專門研究精神障礙的學科。在進行跨文化傳播與研究的過程中，建立在西方文化基礎(chǔ)之上的精神疾病分類與診斷的普遍性受到了質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。采取身心二元論還是整體論觀點，強調(diào)病痛經(jīng)驗的普遍性還是文化特殊性，這是至今爭論不休的問題，也是跨文化精神病學成為一個專門領(lǐng)域并持續(xù)存在的原因。（一）正常與異常的文化界定跨文化精神病學是對精神疾病的跨文化研究。精神病學家認為，人類在認知、情感及生理功能等方面屬于同一物種，在異常行為上表現(xiàn)出的變化幅度也有限。大部分精神疾病是人類普遍的生理現(xiàn)象，具有共同的生物學基礎(chǔ)，存在于所有文化中。因此，非西方社會那些貌似陌生而怪異的異常行為，只是某種精神疾病在不同文化語境中的不同的表達，可以得到精神醫(yī)學的解釋。然而人類學家認為，精神狀況的正常與否是由文化界定的。在1934年發(fā)表的一篇題為《人類學與異?！返奈恼轮?，本尼迪克特認為，用西方精神醫(yī)學的正常異常范疇及結(jié)論套用其他文化的做法是錯誤的，因為：“很多在我們看來絕對異常的人格被不同的文明作為他們制度與生活的基礎(chǔ)；相反，我們的文化所珍視的特質(zhì)在其他文化看來是異常的……一個社會的傳統(tǒng)習慣界定了人們用什么樣的眼睛觀察問題。”因此，并不存在具有普遍意義的“正常行為”或“異常行為”，每個文化都有自己的“正?！迸c“異常”界定，其判斷標準是人格與社會規(guī)范的一致程度。既然如此，那么當一個精神病學家跨文化研究“異?！毙袨闀r，就需要了解該文化評價行為所基于的標準。（二）精神障礙的普遍性與文化特殊性1904年，精神科醫(yī)生克雷普林在爪哇一家精神病院從事一項爪哇人與歐洲人的早發(fā)癡呆和狂躁抑郁的對比研究。他發(fā)現(xiàn)，雖然該病癥在臨床陳述上基本一致，但它在爪哇人中的癥狀沒有錯覺與幻覺。對此，克雷普林給出了種族主義的解釋，認為這是爪哇人的智力發(fā)展處于較低階段的后果。自此，精神障礙的普遍結(jié)構(gòu)及生物學基礎(chǔ)與文化特殊性之間的張力成為跨文化精神病學研究的核心?？死灼樟值膶W生博堡姆進一步將普遍性與特殊性之間的區(qū)別正式表述為病原/病理的二分，前者代表精神障礙潛在的生物學基礎(chǔ)，后來代表具有個人與文化特點的癥狀表述。這一認識基本上決定了之后近四分之三個世紀跨文化精神障礙研究的取向。1977年，克萊曼挑戰(zhàn)了這種取向，為跨文化精神病學乃至醫(yī)學人類學提供了一種全新的視角。他認為，傳統(tǒng)的精神障礙比較研究采用西方的精神病學分類概念，模糊了文化的作用，適宜的做法是對精神障礙進行詳細的現(xiàn)象學描述，而不是以認定西方精神病學范疇的有效性為起點，這就是新的跨文化精神病學。之后，跨文化精神病學的研究轉(zhuǎn)向了對苦痛的地方用語，以及人類苦難如何被文化過程塑造出各種形式的探討。進入21世紀，香港精神病學家李德成對這種取向提出了質(zhì)疑他認為，無論抑郁癥在不同文化背景有沒有獨特形式，無論不同文化表達苦痛的術(shù)語能不能進行比較，抗抑郁藥物在治療精神疾病時的顯著效力有力地挑戰(zhàn)了“新跨文化精神病學”的基礎(chǔ)。因此。以上爭論已經(jīng)是一個不相關(guān)的問題。人類學與跨文化精神病學家的中心任務(wù)是研究在全球化語境下提供有效治療所面臨的阻力，如對精神病人的歧視、資源分配的不公、缺少對相關(guān)服務(wù)的評估等等。（三）文化特有的綜合征20世紀60年代，香港精神病學家葉寶明注意到在描述主流精神病學所不熟悉的異常行為時，在亞太地區(qū)及部落社會從事研究的專家只能借用地方術(shù)語來命名這些疾病，于是他將這些病癥統(tǒng)稱為“非典型性精神疾病”，后來更名為文