2023年臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試歷年高頻考點參考題庫附帶專家答案

2023年臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試歷年高頻考點參考題庫專家答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.綜合考核題庫(共90題)1.眼球運動2.克匿格征3.骨髓穿刺術(shù)4.中心靜脈壓測定5.踝陣攣6.出現(xiàn)批量傷員、人手缺乏時，對昏迷而有呼吸者，可采用A、托頜牽舌法B、穩(wěn)定側(cè)臥位法C、頭后仰D、擊背法7.頸部8.問診進度9.簡易呼吸器的使用10.手術(shù)人員洗手法11.神經(jīng)系統(tǒng)12.胸壁13.問診的職業(yè)態(tài)度及行為14.靜脈切開術(shù)15.肺部叩診(后胸部)16.骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)證有A、感染性疾病B、血友病患者C、遺傳代謝性疾病D、骨質(zhì)疏松患者E、血液系統(tǒng)疾病17.頸部外形18.口19.氣管位置20.淺表淋巴結(jié)21.頭部22.肝觸診(雙手觸診法)23.氣管插管術(shù)24.常規(guī)機械通氣中呼吸機的使用25.氣胸穿刺抽氣第一次不應(yīng)超過A、600mlB、800mlC、700mlD、1000ml26.組織安排27.生育史28.頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)29.髕陣孿30.雙氣囊三腔管壓迫術(shù)31.吸痰術(shù)32.后胸部的骨骼標(biāo)志33.清創(chuàng)縫合術(shù)34.通常項目35.耳前、耳后、頜下、頦下淋巴結(jié)檢查36.脾觸診(平臥位)37.手術(shù)區(qū)消毒38.脊柱及四肢39.穿脫隔離衣40.液波震顫41.電除顫42.婚姻史43.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)44.要抓住重點，分清主次45.季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點壓痛檢查46.聽診47.肋脊點、肋腰點壓痛檢查48.叩診檢查心臟相對濁音界。49.叩診50.頸前、頸后、鎖骨上、滑車上淋巴結(jié)檢查51.現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)52.氣管切開術(shù)53.承認(rèn)經(jīng)驗不足54.穿脫手術(shù)衣55.連續(xù)性血液凈化技術(shù)56.家族史57.氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證有A、嚴(yán)重呼吸衰竭B、心跳呼吸驟停C、呼吸肌麻痹D、不能自主清除上呼吸道分泌物E、存在有上呼吸道損傷、狹窄58.胸部59.布魯金斯基征60.恥骨上膀胱穿刺及引流術(shù)61.其他值得注意的問題62.膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)63.氧氣筒壓力下降至多少時不適合再用A、5kg／cm[YZ76_~2.gif]B、15kg／cm[YZ76_~2.gif]C、8kg／cm[YZ76_~2.gif]D、10kg／cm[YZ76_~2.gif]64.語頗檢查(后胸部)65.語言要通俗易懂66.引證核實67.肝硬化患者一次放液通常不超過A、3000mlB、2000mlC、1000mlD、4000ml68.膝腱反射69.頸部的姿勢與運動70.前胸部的骨骼標(biāo)志71.胸廓72.氣胸抽氣第二次及以后每次抽氣不應(yīng)超過A、700mlB、800mlC、1000mlD、600ml73.下列關(guān)于無菌操作的闡述，錯誤的為A、手術(shù)室每周應(yīng)徹底大掃除1次B、每臺參觀手術(shù)人員的數(shù)目不宜超過2人C、手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌的地方時，應(yīng)另換無菌手套D、銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等適于熱力滅菌74.基本檢查方法75.鼓勵病人提問76.心界叩診77.腦脊液壓力正常為A、40～50滴／分B、30～40滴／分C、50～60滴／分D、20～30滴／分78.聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時可變換體位以利聽診。79.血管檢查80.甲狀腺前面觸診法81.跟腱反射82.肝穿刺活體組織檢查術(shù)83.通常每次插管操作時間不應(yīng)超過A、30sB、35sC、15sD、25s84.股靜脈、股動脈穿刺術(shù)85.心包穿刺術(shù)86.下列不包括腹穿適應(yīng)證的是A、彌漫性腹膜炎，診斷不明B、懷疑腹腔內(nèi)膿腫C、腹部創(chuàng)傷，疑腹腔內(nèi)出血或空腔臟器破裂D、腸梗阻患者腸管高度擴張者87.系統(tǒng)回顧88.胸部分區(qū)89.重復(fù)提問90.移動性濁音第1卷參考答案一.綜合考核題庫1.正確答案:1．檢查者置右手示指于受檢者眼前30～40cm處2．囑受檢者固定頭部，雙眼注視指尖，眼球隨手指方向移動3．檢查者作左→左上→左下運動4．檢查者做右→右上→右下運動2.正確答案:1．受檢者取仰臥位，檢查者左手持膝關(guān)節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位2．將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲成直角3．再用右手抬高小腿4．同法檢查另一側(cè)3.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1．用物準(zhǔn)備治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片1張，須做細菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細菌培養(yǎng)瓶。2．患者準(zhǔn)備根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。3．髂前上棘穿刺術(shù)患者取仰臥位。4．髂后上棘穿刺術(shù)患者取側(cè)臥位。5．胸骨柄穿刺術(shù)患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。6．脊椎棘突穿刺術(shù)患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。7．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1．穿刺部位(1)髂前上棘穿刺點選在髂前上棘后1～2cm。(2)髂后上棘穿刺點取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。(3)胸骨柄穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。(4)脊椎棘突穿刺點，為腰椎棘突突出處。2．消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。3．在穿刺點做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。4．將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當(dāng)長度處(髂骨穿刺約1．5cm，胸骨穿刺約1．0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30°～40°；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時為止。5．拔出穿刺針的針芯，接上無菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進入注射器。吸取0．1～0．2ml骨髓液，做涂片用。如做細菌培養(yǎng)，則宜取1．5ml。6．取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。(三)注意事項1．術(shù)前應(yīng)做出凝血時間、血小板等檢查。向患者說明檢查目的及方法，以取得配合。2．穿刺時切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動。穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過猛、過深。以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。3．抽取骨髓做涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。4．骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。5．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。(四)質(zhì)量要求1．能指出4個穿刺部位。2．患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。4．穿刺操作方法正確、規(guī)范。5．熟悉注意事項。4.正確答案:(一)適應(yīng)證1．原因不明的急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足抑或心功能不全。2．大手術(shù)或其他需要大量輸血、補液時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負荷過重的危險。3．血壓正常但伴有少尿或無尿時，借以鑒別少尿原因為腎前性因素抑或為腎性因素。(二)用品清潔盤，靜脈切開包1個，無菌深靜脈導(dǎo)管，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，中心靜脈壓裝置(包括帶刻度的測壓管、三通開關(guān)等)以及輸液導(dǎo)管。(三)方法1．途徑：可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈穿刺插管至下腔靜脈。但在腹內(nèi)壓增高等情況下，應(yīng)選擇上腔靜脈測壓。2．備好中心靜脈測壓裝置，固定測壓管使零點與右心房中點在同一水平面上。3．插管前將連接管及靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，測壓管內(nèi)充滿液體，使液面高于預(yù)計的靜脈壓。4．行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺(參見鎖骨下靜脈穿刺術(shù))。無論是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，還是股靜脈插管，導(dǎo)管尖端均應(yīng)達胸腔處。導(dǎo)管置入后再次用注射器回抽，確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，連接至中心靜脈測壓管，排盡氣泡，轉(zhuǎn)動三通開關(guān)使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通即可測壓。不測壓時，轉(zhuǎn)動三通開天使輸液瓶與靜脈導(dǎo)管相通，用于補充液體并保持靜脈導(dǎo)管的通暢。(四)注意事項1．操作時必須嚴(yán)格無菌。2．測壓管零點必須與右心房中部在同一平面，體位變動后應(yīng)重新調(diào)零點。3．導(dǎo)管應(yīng)保持通暢，否則會影響測壓結(jié)果。4．中心靜脈導(dǎo)管保留的時間長短與感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管。通常中心靜脈導(dǎo)管的放置時間為1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的導(dǎo)管。5．低血壓時如中心靜脈壓低于5cmHO(1cmHO=0．098kPa)，提示有效血容量不足，可快速補液，使中心靜脈壓升高；低血壓但中心靜脈壓高于12cmHO，應(yīng)考慮有心功能不全的可能。中心靜脈壓高于15cmHO，提示有明顯的右心功能不全，且有發(fā)生肺水腫的可能。必須指出，評價中心靜脈壓高低的意義，應(yīng)當(dāng)從血容量、心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。(五)質(zhì)量要求1．熟悉適應(yīng)證。2．熟悉4個穿刺部位。3．插管前測壓裝置準(zhǔn)備正確。4．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。5．操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。6．熟悉注意事項。5.正確答案:1．受檢者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈曲2．左手托住受檢者小腿，右手握住足掌前端3．用力使踝關(guān)節(jié)背屈，并維持之4．同法檢查另一側(cè)6.正確答案:B7.正確答案:檢查頸部時受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露頸部至頸根。8.正確答案:為了使問診進展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題，有時允許有必要的停頓(如在回顧思索時)。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵病人提供其他的有關(guān)信息，或者可使病人道出敏感的問題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。為了節(jié)約時間，可以提出現(xiàn)成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣渡過一天的嗎?“好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請談?wù)勀惝?dāng)時胸痛的情況吧“?9.正確答案:簡易呼吸器是指手捏皮球，多數(shù)有一個氣囊及呼氣活瓣。體積小，便于攜帶。常用于以下情況。①急癥病人：急癥者病情危急，在急需應(yīng)用機械通氣，現(xiàn)場無呼吸機或來不及連接呼吸機的情況下，可先用簡易呼吸器作機械通氣；②協(xié)調(diào)機械通氣：在使用機械通氣治療前，為使病人自主呼吸和呼吸機同步、協(xié)調(diào)，可應(yīng)用簡易呼吸器進行過度通氣；③了解肺組織的病變情況：由于使用簡易呼吸器時能直接手感呼吸道阻力和肺、胸的順應(yīng)性，可以直接了解肺組織的病變情況；④運送病人：適用于機械通氣者做特殊檢查，進出手術(shù)室等情況；⑤臨時替代呼吸機：遇到呼吸機因故障、停電等特殊情況時，可臨時應(yīng)用簡易呼吸器替代。(一)簡易呼吸器構(gòu)造單向閥、氣束、氧氣儲氣閥、氧氣儲氣袋、氧氣導(dǎo)管、面罩。(二)操作方法1．病人仰臥去枕并使其頭部處于過伸位。2．清除病人口咽部與喉中分泌物、義齒等任何可見的異物。3．插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜。4．搶救者位于病人頭部的后方，將病人頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，保持氣道通暢。5．連接呼吸器各接口，接上氧氣檢查各接口是否漏氣。6．用面罩蓋住病人的口鼻，左手拇指和示指緊緊按住面罩中上部，施加適當(dāng)壓力以減少漏氣。如頭部不易固定，則可用左手其他的手指緊按住下頜，以固定頭位。7．如病人已插上氣管插管，把呼吸器面罩去掉，接上氣管插管。8．右手捏壓氣囊送氣(一般用單手捏壓)，將氣體送入肺中，頻率和人工呼吸一致，12～20／min(一般的簡易呼吸器在單手捏壓時每次可提供約500ml的氣體，雙手捏壓時可提供約900ml的氣體)。9．捏壓氣囊后立即放松，捏壓時間和放松氣囊的時間之比約為1：1，5。(三)注意事項1．保持氣道通暢。2．注意以下情況以確認(rèn)病人是否處于正常的換氣：①捏壓時觀察病人面部或口唇顏色的變化；②注意其胸部是否隨著壓縮球體而相應(yīng)起伏；③在呼氣當(dāng)中，觀察面罩內(nèi)是否呈霧氣狀。(四)質(zhì)量要求1．使用前檢查氣囊彈性、有無漏氣。檢查接口有無漏氣。2．檢查氣管插管是否牢固、病人呼吸道是否通暢。3．會連接輸氧管與呼吸囊、代氧側(cè)管。4．均勻捏壓呼吸囊，12～20／min(成人：12～15／min，小兒：14～20／min)。10.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1．手術(shù)前不要參加感染傷口換藥。2．先更換洗手衣、褲、鞋。3．戴好無菌口罩、帽子?？谡猪氄谧”强?，頭發(fā)不可飄露在帽外。4．修剪指甲。用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢與油脂。(二)操作方法1．刷洗手、臂(1)取無菌刷蘸肥皂凍，按下列順序徹底、無遺漏地刷洗：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下1／2段，特別要刷凈甲溝、指間、腕部，刷洗時，雙手稍抬高，如此反復(fù)刷手3遍，每遍約3min，每遍刷完，用凈水沖去肥皂沫，水由手、上臂至肘部淋下、手應(yīng)放在較高部位，以免臂部的水反流到手。(2)刷洗畢，用無菌小毛巾依次拭干手、臂。2．消毒手、臂(1)乙醇浸泡法：①雙手及上臂下1／3伸入70％乙醇內(nèi)浸泡，同時用小毛巾輕輕擦洗皮膚5min。手不可觸碰乙醇桶口。②浸泡畢，擰干小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干，雙手保持于胸前半伸位。進入手術(shù)間穿衣戴手套。不可串走他處。③浸泡的乙醇，定期測比重并過濾，濃度及量不足時應(yīng)及時補充，用畢加蓋。(2)苯扎溴銨浸泡法：①將手臂浸泡于0．1％苯扎溴銨溶液中，浸泡5min；②浸泡完畢，待晾干手、臂后穿手術(shù)衣；③苯扎溴銨溶液使用30～40人次后更換新液；④苯扎溴銨泡手畢，禁與乙醇接觸。(3)氯己定浸泡法：①將手、臂浸泡于0．05％氯己定溶液中，浸泡5min，同時用小毛巾擦洗；②浸泡完畢后，晾干后穿手術(shù)衣；③使用30～40人次后更換新液。(4)碘伏洗刷法：①按本節(jié)操作方法里的方法，刷洗手臂3min。②用0．5％碘伏紗布塊洗刷手、臂2遍，準(zhǔn)備穿手術(shù)衣。(5)滅菌王、4％氯己定洗手液等消毒液洗手方法：基本同碘伏刷手法。3．接連進行手術(shù)時的洗手法(1)在施行無菌手術(shù)后，接連下一次手術(shù)時，要更換手術(shù)衣、口罩、手套并刷手。刷手法按以下步驟：①先洗去手套上的血漬。②由他人解開衣帶，將手術(shù)衣向前反轉(zhuǎn)脫下；脫衣袖時，順帶將手套上部反轉(zhuǎn)于手上。③右手伸入左手套反折部之外圍中，脫下該手套，左手拿住右手套內(nèi)面脫去該手套(先脫右手套亦可)。④手未沾染血跡，重刷手、臂3min即可；浸泡消毒后，再穿手術(shù)衣，戴手套；手已沾染血漬，應(yīng)重新徹底刷洗和消毒。(2)在施行污染手術(shù)后，接連下一手術(shù)時，亦應(yīng)重新徹底刷洗和消毒。(三)注意事項1.刷洗完手、臂，不可觸碰他物，如誤碰他物，必須重新刷洗。2．消毒液要定期更新。(四)質(zhì)量要求1．掌握各種洗手方法。2．熟悉注意事項。11.正確答案:神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括對腦神經(jīng)、運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)以及神經(jīng)反射各個方面的檢查。但在一般體格檢查中則以神經(jīng)反射的檢查為主，其他腦神經(jīng)、自主神經(jīng)等由神經(jīng)?？漆t(yī)生檢查。檢查順序先左后右，注意兩側(cè)對比。(一)淺反射刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射。1．腹壁反射(1)受檢者取仰臥位，兩下肢稍屈。用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。(2)上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃。(3)中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃。(4)下腹壁反射：沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃。(5)劃動時輕而迅速，兩側(cè)對比，先左后右。(6)正常在受刺激的部位可見腹壁肌肉收縮，即腹壁反射存在。(7)腹壁反射有左右兩側(cè)，每側(cè)又有上、中、下三部分。上腹壁反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中腹壁反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下腹壁反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下三部反射均消失見于昏迷或急腹癥病人。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。此外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。2．提睪反射(1)受檢者取仰臥位。用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃男性股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，為提睪反射。正常人多能引出，且雙側(cè)對稱。兒童時期輕劃一側(cè)，可引起雙側(cè)提睪反射；老年人提睪反射可減弱或消失。(2)雙側(cè)反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損；一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外，還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。3．跖反射(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。(2)檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀察足趾變化。(3)正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲(即巴賓斯基征陰性)。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。4．肛門反射用鈍頭竹簽輕劃肛門一側(cè)皮膚，引起肛門外括約肌收縮。(二)深反射刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)稱為深反射。受檢者取坐位或仰臥位。1．肱二頭肌反射(1)受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。(2)然后以叩診錘叩擊該拇指。(3)正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。2．肱三頭肌反射(1)受檢者肘部屈曲，檢查者以左手托扶受檢者屈曲的肘部。(2)以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。(3)正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓6～7節(jié)。3．橈骨骨膜反射(1)檢查者以左手輕托受檢者前臂。(2)然后以叩診錘輕叩橈骨莖突上方4～5cm處。(3)正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。反射中樞在頸髓5～8節(jié)。4．膝腱反射受檢者取坐位，小腿自然下垂；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起受檢者的雙下肢，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲約120°。檢查者用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。若受檢者精神過于緊張，反射引不出時，可囑其兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。5．跟腱反射受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者以左手托受檢者足掌，使足背屈成直角，然后以叩診錘叩擊跟腱。如臥位不能測出時，可囑受檢者跪于椅面上，雙足自然卞垂，然后輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。6．陣攣(clonus)陣攣是深反射亢進的表現(xiàn)，這是在牽張某一肌腱后產(chǎn)生的一連串有節(jié)律的舒縮運動。(1)踝陣攣：①受檢者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈曲；②左手托住受檢者小腿，右手握住足掌前端；③用力使踝關(guān)節(jié)背屈，并維持之。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮。意義與深反射亢進征同，見于錐體束損害。(2)髕陣攣：①受檢者取仰臥位，下肢伸直；②以左手拇指和示指捏住髕骨上緣；③用力向遠端方向快速推動數(shù)次后仍保持一定推力。陽性表現(xiàn)為股四頭肌節(jié)律性收縮致使髕骨上下運動。意義同上。深反射的減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等。此外，腦或脊髓的急性損傷可發(fā)生超限抑制，使低級反射中樞受到影響，出現(xiàn)深反射的減弱或消失，骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥也可使深反射減弱或消失。(三)病理反射1．巴賓斯基征(Babinski征)(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。檢查方法同跖反射。(2)巴賓斯基征陽性表現(xiàn)為趾緩緩背伸，其他4趾呈扇形展開，見于錐體束損害。1．5歲以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)巴賓斯基征陽性，不一定為病理現(xiàn)象。2．奧本海姆征(Oppenheim征)(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。(2)用右手拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。3．戈登征(Gordon征)(1)受檢者取仰臥位。(2)檢查者左手自受檢者下肢脛前繞過，用拇指和其他4指以適度的力量捏壓腓腸肌。(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。4．查多克征(Chaddock征)(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。(2)左手握受檢者踝部上方。(3)右手用竹簽在足背外側(cè)緣，從外踝下方開始由后向前劃至趾掌關(guān)節(jié)處為止。(4)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。以上4種測試方法雖然不同，但陽性表現(xiàn)及臨床意義相同。在錐體束損害時呈陽性反應(yīng)，故又稱錐體束征。5．霍夫曼征(Hoffmann征)(1)受檢者取坐位或仰臥位。(2)左手持受檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持受檢者中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸位。(3)然后以拇指迅速彈刮受檢者中指指甲末端。．若引起其余4指輕微掌屈反應(yīng)，則為霍夫曼征陽性。此征為上肢錐體束征，但一般多見于頸髓病變。(四)腦膜刺激征1．頸項強直(1)受檢者取仰臥位，去枕。(2)左手托扶受檢者枕部。(3)做被動屈頸動作。(4)正常人頸部柔軟無痛感。被動屈頸時若有一定阻力，為頸部抵抗感；若抵抗力明顯增強，為頸項強直。2．克匿格征(Kernig征)(1)受檢者取仰臥位。(2)左手持膝關(guān)節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位，將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲成直角。(3)再用右手抬高小腿。(4)正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達135°以上。若在135°以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感或沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛為陽性。3．布魯金斯基征(Brudzinski征)(1)受檢者取仰臥位，去枕，雙下肢自然伸直。(2)左手托扶受檢者枕部，右手置于胸前。(3)然后被動向前屈頸。(4)觀察雙下肢變化。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。腦膜刺激征陽性見于各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。(五)拉賽格征(Lasegae征)1．受檢者取仰臥位，兩下肢伸直。2．左手疊于受檢者大腿伸側(cè)，使下肢保持伸直。3．右手握住受檢者一側(cè)踝部將下肢抬起。4．正常人可抬高70°以上，若在30°以內(nèi)即出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射性疼痛則為陽性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。12.正確答案:(1)觀察胸壁有無靜脈充盈或曲張。(2)用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。正常人胸壁無明顯靜脈可見，無皮下氣腫及胸壁壓痛。胸壁靜脈充盈或曲張常見于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰，使氣體逸出，存積于皮下所致，有時也見于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。13.正確答案:問診的目的是為了全面地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診治經(jīng)過及既往健康狀況。因此，醫(yī)生必須取得病人的信任，要具有良好的職業(yè)態(tài)度及行為。一、儀表和禮節(jié)醫(yī)生的外表形象非常重要，整潔的衣著、謙虛禮貌的行為有助于促進醫(yī)患關(guān)系的和諧，從而獲得病人的信任，使病人愿意同醫(yī)生談?wù)撁舾械膯栴}，亦能啟發(fā)和鼓勵病人提供有關(guān)醫(yī)療的客觀、真實的資料。因此，詢問者在接觸病人時要做到衣冠整潔，文明禮貌，使病人感到親切溫暖，值得信賴。粗魯傲慢，不僅會喪失病人對詢問者的信任感，而且會產(chǎn)生擔(dān)憂或恐懼。二、自我介紹問診開始時，詢問者要作自我介紹，說明自己的身份和問診的目的。詢問病人姓名一般應(yīng)稱××先生、××同志，不宜直呼其名。通過做簡短而隨和的交談，使病人情緒放松。三、舉止和態(tài)度在問診的過程中，問診者要舉止端莊，態(tài)度和藹，例如視線、姿勢、面部表情、語言等都要注意給病人留下友善感，非語言交流或體語適當(dāng)?shù)匕l(fā)揮，可以消除與病人之間的障礙，增進關(guān)系和諧，使病人感到輕松自如，易于交流。四、贊揚和鼓勵病人身患疾病，必然存在心理和情緒上的變化，如胡思亂想，情緒低落、反常，這對病情和診治都是極為不利的。在問診過程中，詢問者要注意妥善地運用一些語言行為，間斷地給予肯定和鼓勵，自然地調(diào)節(jié)病人的心理和情緒，使病人受到啟發(fā)鼓舞，而積極提供信息，促進病人的合作，這對增進與病人的關(guān)系大有益處。五、關(guān)心與幫助詢問者應(yīng)在關(guān)心和幫助病人時采集必要、詳細、可靠的病史資料，這不僅對診斷而且對治療都有很重要作用。關(guān)心病人對疾病的看法，了解病人對病因的擔(dān)心和對診斷治療的理解，啟發(fā)誘導(dǎo)出隱藏的憂慮；關(guān)切疾病對病人本身、家庭成員生活方式和自我形象的影響，以消除病人的顧慮；關(guān)心病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求，以正確判斷病人最感興趣、最需要解決的問題，必要時應(yīng)根據(jù)其興趣給予適當(dāng)?shù)慕逃魂P(guān)心病人現(xiàn)有的資助來源情況，鼓勵病人設(shè)法尋找資助?？傊趩栐\過程中應(yīng)關(guān)切病人的疾苦及其相關(guān)問題，積極為病人排憂解難。14.正確答案:(一)適應(yīng)證1．病情緊急如休克、大出血等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時。2．需較長時間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。3．施行某些特殊檢查如心導(dǎo)管檢查、中心靜脈壓測定等。(二)禁忌證靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、已有血栓形成或有出血傾向者。(三)用品無菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。(四)方法一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內(nèi)踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內(nèi)踝前大隱靜脈切開為例。1．患者仰臥位，術(shù)側(cè)下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用普魯卡因或利多卡因做局部麻醉。2．在內(nèi)踝前上方3cm處，橫行切開皮膚，長2～2．5cm。3．用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過細絲線2根，用1根先結(jié)扎靜脈遠側(cè)端，暫不剪斷絲線，留作安置導(dǎo)管時作牽引用。4．牽引遠側(cè)絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“V“形切口，以無齒鑷夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切開導(dǎo)管快速插入靜脈腔，深約5cm，結(jié)扎近側(cè)絲線，并將導(dǎo)管縛牢。將備好的輸液器接頭與導(dǎo)管連接，觀察液體輸入是否通暢及有無外滲。5．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用1根皮膚縫線環(huán)繞導(dǎo)管結(jié)扎固定。以防滑脫。外用無菌敷料覆蓋，膠布固定。6．不再使用時，消毒，剪斷結(jié)扎線，拔出導(dǎo)管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，膠布固定。術(shù)后7天拆除皮膚縫線。(五)注意事項1．切口不可太深，以免損傷血管。2．分離皮下組織時應(yīng)仔細，以免損傷靜脈。3．剪開靜脈壁時，剪刀口應(yīng)斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。4．靜脈切開導(dǎo)管插入靜脈前，應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以防空氣竄入。5．注意無菌技術(shù)，慎防感染。導(dǎo)管留置時間一般不超過3d，如系硅膠管，留置時間可稍長。如無禁忌，可每日定時用小劑量肝素溶液沖洗導(dǎo)管。若發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔管。(六)質(zhì)量要求1．熟悉適應(yīng)證。2．熟悉幾個部位穿刺方法。3．切口位置選擇正確。4．置管操作正確。5．熟悉注意事項。15.正確答案:1．受檢者取坐位，兩手交叉抱肩或抱肘，檢查者位于其背后2．叩肩胛上區(qū)及肩胛下區(qū)時叩診扳指與肋間平行3．叩肩胛間區(qū)時，扳指與脊柱平行4．由上而下，從外向內(nèi)，從左到右，按對稱部位進行雙側(cè)對比叩診5．自肩胛間區(qū)上部開始，左右兩側(cè)叩診至少6個部位(即肩胛上區(qū)2個點，左右各1，肩胛間區(qū)4個點，左表各2個)6．肩胛下區(qū)叩診3個肋間，每個肋間至少應(yīng)叩診1個部位7．左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起勿與體表接觸8．右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直9．叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運動10．叩擊動作要靈活、短促、富有彈性11．叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起12．叩擊力量均勻16.正確答案:A,B,C,E17.正確答案:觀察受檢者頸部外形，兩側(cè)是否對稱，有無包塊。正常頸部直立兩側(cè)對稱。18.正確答案:(1)口唇：觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂，有無蒼白、深紅、發(fā)紺或斑片；有無口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤光澤?？诖缴n白見于貧血、虛脫。口唇發(fā)紺見于心、肺功能不全等。口唇干燥并有皸裂見于嚴(yán)重脫水。口唇皰疹常為單純皰疹病毒感染，見于大葉性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦：①囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手持壓舌板依次檢查兩側(cè)頰黏膜、牙齒、牙齦；也可在自然光線下進行。②觀察口腔黏膜有無出血點、瘀斑、潰瘍、麻疹斑或色素沉著斑等。③觀察受檢者有無齲齒、殘根、缺齒或義齒等，并注意牙齦有無出血、腫脹及牙齦緣有無鉛線等。正?？谇火つす鉂嵆史奂t色。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時出現(xiàn)藍黑色色素沉著斑片，各種出血性疾病或維生素C缺乏時可見大小不等的黏膜下出血點或瘀斑。在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點，稱為麻疹黏膜斑，為早期麻疹的特征。正常牙齦色粉紅，質(zhì)堅韌與牙頸部緊密貼合。牙齦水腫及溢膿，見于慢性牙周炎；牙齦緣出血可見于牙石或全身性疾病如維生素C缺乏病(壞血病)、血液系統(tǒng)疾病等。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。(3)牙齒疾患記錄格式。1．中切牙；2．側(cè)切牙；3．尖牙；4．第一前磨牙；5．第二前磨牙；6.第一磨牙；7．第二磨牙；8．第三磨牙(4)咽部及扁桃體：①囑受檢者口張大并發(fā)“啊“音；②檢查者右手持壓舌板，將壓舌板置于舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，軟腭即上抬；③左手持手電筒，在照明的配合下觀察咽部有無充血、紅腫、分泌物，扁桃體是否腫大、腭垂是否居中。咽部黏膜充血、紅腫、黏液腺分泌增多，多見于急性咽炎。慢性咽炎時，咽部充血、表面粗糙，并可見淋巴濾泡增殖。扁桃體腫大分為三度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；腫大的扁桃體達到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。(5)舌：囑受檢者張口伸舌，觀察舌質(zhì)、舌苔、運動有無異常，舌體有無增大，是否居中。正常人舌質(zhì)淡紅，上布有少量唾液。舌質(zhì)發(fā)紺見于心肺功能不全。缺鐵性貧血、惡性貧血及伴有胃酸缺乏的慢性胃腸疾病，表現(xiàn)舌乳頭萎縮、舌面平滑。猩紅熱病人舌乳頭腫脹凸出，顏色鮮紅類似草莓稱草莓舌。維生素B缺乏時，舌上皮可有不規(guī)則隆起，稱為地圖舌。伸舌震顫見于甲狀腺功能亢進，偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。19.正確答案:1．受檢者取坐位或仰臥位，頸部處于自然直立狀態(tài)，兩肩等高2．右手示指與環(huán)指分別置于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上3．以中指觸摸氣管或氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙判斷氣管有無偏移20.正確答案:1．檢查部位及順序耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。2．檢查方法被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進行滑動觸診，即輕輕加壓，并作柔和、緩慢的滑動及旋轉(zhuǎn)動作，滑動是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動，而不是手指與皮膚之間滑動。(1)耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)(耳屏前方)同時觸診。(2)耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)(乳突表面、胸鎖乳突肌止點處)同時觸診。(3)枕后淋巴結(jié)：雙手同時置于枕部觸診(斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點之間)。(4)頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)(下頜角與頦部之中間)，以屈曲的手指同時觸診兩側(cè)頜下淋巴結(jié)。．(5)頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診。(6)頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)(位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處)、頸后淋巴結(jié)(位于斜方肌前緣)。(7)鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸受檢者右側(cè)，右手觸左側(cè)，同時檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)(位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處)。(8)腋窩5群淋巴結(jié)：①檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群；②然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群；③轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動觸診內(nèi)側(cè)群；④再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群；⑤轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動觸診外側(cè)群；⑥以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。(9)滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手扶托受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。同樣以右手扶托受檢者右前臂，以左手示指、中指、無名指進行觸摸(滑車上淋巴結(jié)位于肱骨內(nèi)上髁上3～4cm處)。(10)腹股溝淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)腹股溝區(qū)同時觸診沿腹股溝韌帶下方排列的橫組和沿大隱靜脈排列的縱組。(11)有；腘窩淋巴結(jié)：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于兩側(cè)腘窩處同時觸診。3．檢查內(nèi)容各部位淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。正常各部位表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0．2～0．5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。局部淋巴結(jié)腫大的原因有：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身性淋巴結(jié)腫大的原因，可見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鏈霉素過敏反應(yīng)等。21.正確答案:檢查頭部時受檢者取坐位或仰臥位。22.正確答案:1．受檢者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者位于其右飼2．先教會受檢者做較深的腹式呼吸2～3次3．檢查者左手托住受檢者右腰部，拇指張開置于肋部4．在右鎖骨中線上，右手掌與肋緣大致平行平放于受檢者右側(cè)腹壁上5．自髂前上棘連線水平右腹直肌外緣稍外處，自下而上逐漸向右季肋緣移動6．囑受檢者進行緩慢而自然的腹式呼吸動作7．吸氣時觸診的手應(yīng)隨腹壁被動抬起，但不離開腹壁8。呼氣時觸診的手在腹壁下陷前提前下壓9．每個部位觸2～3次，每次移動不超過1cm10．在前正中線上，以上述方法從臍平面開始；自下而上向劍突下觸診23.正確答案:(一)適應(yīng)證各種原因引起的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者．力Ⅱ壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。(二)禁忌證明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。(三)用品麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管[成人一般選LD7．0～8．5mm，小兒按公式：年齡／4+4(mm)選擇。鼻插管一般減小1號]、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。(四)方法1．患者仰臥，頭墊高10cm，后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂。2．沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3．右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。簡易呼吸器給較大容量送氣，聽診雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無氣過水音，或者呼出氣二氧化碳監(jiān)測波形改變，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后(導(dǎo)管在門齒刻度，成人一般為20～24cm)，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。后常規(guī)拍胸片，確定插管是否在氣管隆突上1～2cm。4．氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3～5ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。(五)注意事項1．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。對可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)生及家屬交代清楚，對插管的必要性和危險性取得理解和一致認(rèn)識。并請家屬簽署知情同意書，緊急搶救時若家屬沒有書面反對意見，視作同意氣管插管處理。2．氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行喉部表面麻醉，然后插管。3．喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L“形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4．插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5．如插管30s內(nèi)未完成，須暫停，進行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開始。緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，不要一味強求氣管插管。①氣道梗阻，保持氣道通暢：清除呼吸道、口咽部分泌物和異物。頭后仰，托起下頜。②放置口咽通氣道。③用簡易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧。6．插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30s。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。7．導(dǎo)管留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。目前醫(yī)院所用的氣管套管球囊為低壓高容型，不需定時充放氣。(六)質(zhì)量要求1．熟悉適應(yīng)證。2．患者體位選擇正確。3．插管操作正確、規(guī)范。4．熟悉注意事項。24.正確答案:(一)適應(yīng)證1．嚴(yán)重通氣不足。各種原因(腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。2．嚴(yán)重換氣功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，內(nèi)科治療無效的急性肺水腫、嚴(yán)重的肺部感染。3．嚴(yán)重的呼吸功能消耗，如藥物治療無效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等。4．生理學(xué)指標(biāo)的顯著改變也常作為常規(guī)機械通氣的適應(yīng)證。但包括以上適應(yīng)證在內(nèi)，均不機械套用，應(yīng)該根據(jù)臨床情況靈活掌握。下表供參考。(二)禁忌證1．未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。2．巨大的肺大皰或肺囊腫。3．活動性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外)。4．低血壓(未經(jīng)治療之前)。5．食管一氣管瘺等。當(dāng)必須維持呼吸以拯救生命時，禁忌證應(yīng)是相對的。(三)準(zhǔn)備工作1．檢查呼吸機管道間的銜接是否嚴(yán)密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。2．檢查氧氣壓力是否達標(biāo)(氧氣壓力大于10kg／cm[~2.gif])，有無漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無菌蒸餾水(占總?cè)莘e的1／3～2／3)，加溫濕化器工作是否正常。3．檢查電源及地線是否正常連接，開關(guān)打開后是否正常通電。(四)操作方法1．將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調(diào)到需要的壓力刻度，通常為0．4～0．6：kPa。如有中央管道供氧系統(tǒng)，可將呼吸機的氧氣輸入管直接插入，則無需調(diào)整壓力。2．連接好呼吸機的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、Y形管及模擬肺。3．接通電源，依次打開空氣壓縮機、呼吸機及加溫濕化器開關(guān)。4．選擇通氣模式：根據(jù)病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強制指令通氣+壓力支持通氣，確定是否加用呼氣末正壓等。(1)控制通氣：適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中，病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機自行控制。(2)輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復(fù)期。在自發(fā)呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機補充自主呼吸通氣量的不足。(3)呼氣末正壓通氣：適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機在吸氣時將氣體壓入肺泡腔，至呼氣終末時仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預(yù)定正壓水平。當(dāng)今呼吸機的模式已非傳統(tǒng)意義上的控制與輔助了，而是始終從患者的需求出發(fā)，將控制通氣與輔助通氣盡可能完美地結(jié)合起來。因此，模式的選擇也不可機械套用。5．呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)(1)通氣量：潮氣量(tidalvolume，TV)一般6～15ml／kg。(2)每分鐘通氣量(minuteyentilation，MV)：6～10L／min或3．5～4．5L／(rain?m[~2.gif])。(3)通氣頻率(frequency，f)：12～20／min。若須用同步間歇指令通氣(SIMV)，則按需調(diào)節(jié)SIMV次數(shù)。(4)吸／呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I／E)正常1：(1．5～2)；限制性通氣功能障礙1：1．5；阻塞性通氣功能障礙1：2；吸氣末暫停頓時間(PASUETIME)最長不超過呼吸周期的20％。(5)最大吸氣壓力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正常或肺病變輕者15～20emHO；肺病變中度者20～25emHO；肺病變重度者25～30cmHO；肺廣泛纖維化、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者40～50cmHO。(6)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。(7)吸入氣氧濃度(fractionalconeentrationofOininspiredgas，F(xiàn)iO)：慢性阻塞性肺部疾患30％～35％(低濃度氧)；缺氧而二氧化碳潴留40％～60％(中濃度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克>60％(高濃度氧)。或根據(jù)通氣后血氣分析進行調(diào)整，應(yīng)盡量滿足PaO。≥60mmHg，pH在7．35～7．45。原則上，應(yīng)盡可能降低吸入氣氧濃度，但不低于30％。(8)吸氣流速及波形選擇：吸氣峰流速為40～80L／min，通?！?0L／min；波形有方形、減速、加速、正弦波等，正弦波形最為常用。(9)觸發(fā)靈敏度：一般預(yù)調(diào)一2cmHO，使用。PEEP時，為PEEP下2cmHO流量觸發(fā)時，設(shè)為5L／min。(10)吸入氣的溫濕度：有效耗水量=濕／霧化器內(nèi)的耗水量一沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml／h：氣管內(nèi)滴液量1．5～2．0ml／15min。濕化器溫度為32～34℃。(11)窒息通氣頻率：16～20／分。6．報警限的設(shè)置：包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。(1)每分鐘通氣量報警限：分別設(shè)置在設(shè)定每分鐘通氣量或平均每分通氣量的上下20％～30％。(2)氣道壓力報警上限：為高于患者實際氣道峰值壓力10～15cmHO，通常最高限不高于40emHO。(3)吸入氣氧濃度上下限：為預(yù)置濃度上、下．10％～20％。(4)窒息報警(apnea)：通常設(shè)為15～20s。如呼吸機15s未感應(yīng)到呼吸動作時，除聲光報警外，還將按窒息通氣頻率強制通氣，這是一種對患者的保護設(shè)置。7．呼吸與患者氣道連接的方式的選擇：包括密封口罩、氣管插管、氣管套管3種方式。①面罩適用于神志清楚合作者短期或間斷應(yīng)用，一般為1～2h。②氣管插管適用于半昏迷、昏迷的病人。③氣管切開適用于長期機械通氣的病人。8．最后將Y形管與人工氣道緊密連接，呼吸機的機械通氣即開始，并立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，呼吸音強弱是否適當(dāng)，且密切觀察生命體征的變化。9．停機順序：關(guān)閉呼吸機-關(guān)閉壓縮機-關(guān)閉氧氣源-關(guān)閉并拔除電源插頭。(五)注意事項1．嚴(yán)密觀察患者胸廓活動度、有無人機對抗、生命體征、呼吸機及氣道的密閉性、患者原發(fā)病的處理情況等。2．加強氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物時要及時吸出。3．檢查呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，根據(jù)病情及時調(diào)整參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正呼吸機的故障。(六)質(zhì)量要求1．能夠連接呼吸機的各個部件。2．注意保持氣道通暢，并注意呼吸機與氣道連接的密閉性。3．能夠根據(jù)患者病情需要選擇恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C參數(shù)及通氣模式。4．能夠根據(jù)病情需要選擇建立人工氣道的方式，并正確連接。25.正確答案:A26.正確答案:組織安排指整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問診的主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史)和結(jié)束語。詢問者應(yīng)按項目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。27.正確答案:包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)(人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn))次數(shù)，以及有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計劃生育狀況等。28.正確答案:(一)適應(yīng)證全胃腸外營養(yǎng)療法，中心靜脈壓測定，需長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細脆弱不易穿刺者。(二)用物準(zhǔn)備清潔盤，小切開包，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，擴張管，深靜脈留置導(dǎo)管，0．4％枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素15～20mg加入100ml生理鹽水中)，1％甲紫。(三)操作方法1．病人平臥，頭低20°～30°(顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取此體位)或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般多取右側(cè)穿刺)。2．找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即為穿刺點。如解剖部位不明顯，可于平臥后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓，或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉點為穿刺點。3．皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，以1％利多卡因或1％普魯卡因局部浸潤麻醉，并以此針頭做試探性穿刺，由穿刺點刺入，使其與矢狀面平行，與冠狀面呈30°，向下向后及稍向外進針，指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，邊進針邊抽吸，見有明顯回血，即表明已進入頸內(nèi)靜脈。4．穿刺針尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺，將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。5．將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留。(四)質(zhì)量要求1．熟悉穿刺適應(yīng)證。2．病人體位正確。3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。4．穿刺操作方法正確。5．術(shù)后處理正確。29.正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直2．檢查者以拇指及宗指捏住髕骨上緣3．用力向遠端方向推動數(shù)次，然后保持一定推力4．同法檢查另一側(cè)30.正確答案:(一)適應(yīng)證門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血。(二)用品雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗(2把)、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。(三)方法1．用前先要檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，并分別標(biāo)記出3個腔的通道。先試測氣囊的注氣量，要求在注氣后球囊有足夠大小。2．應(yīng)用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液狀石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后夾閉導(dǎo)管。3．斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至喉部時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當(dāng)?shù)竭_65cm處，并在胃管內(nèi)抽得胃液時，提示頭端已達胃部。4．用注射器先向胃囊內(nèi)注氣250～300ml使胃囊膨脹，將開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者的面部。用一250g重的沙袋通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃內(nèi)。5．用注射器向食管囊注氣100～200ml，壓迫食管下1／3，然后將開口部反折，用夾子夾緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。6．用血壓計測定氣囊內(nèi)壓力，一般胃囊應(yīng)為50mmHg，食管囊為30～40mmHg。為補充測壓后外逸之氣體，測壓后可補注空氣5ml。7．將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。8．出血停止24h后，可放去食管囊內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無出血。9.24h后仍無出血者，即可拔出三腔管。拔管前先口服液狀石蠟20～30ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，然后抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔出。10．觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。(四)注意事項1．用前應(yīng)檢查三腔管上各段長度標(biāo)記是否清晰，三個腔通道的標(biāo)記是否正確和易于辨認(rèn)，各管腔是否通暢，氣囊有否漏氣，氣囊膨脹是否均勻，精確測量各囊最大注氣量。2．胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在外牽引三腔管時因胃囊過小而滑過賁門進入食管。3．食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起壞死。4．每隔12～24h應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液狀石蠟20ml。每天放氣時間為30min。5．三腔管壓迫期限一般為72h，若出血不止，可適當(dāng)延長。6．壓迫無效者，應(yīng)及時檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。(五)質(zhì)量要求1．熟悉適應(yīng)證。2．三腔管準(zhǔn)備正確。3．患者體位選擇正確。4．三腔管插入正確。5．熟悉拔管指征。6．熟悉注意事項。31.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1．用物電動吸引器、多頭電插板、治療盤內(nèi)放有蓋罐2只(1只盛無菌生理鹽水，1只盛12～14號消毒吸痰管數(shù)根)、無菌紗布、止血鉗；無菌持物鑷置于盛有消毒液瓶內(nèi)、彎盤、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時備壓舌板、開口器。2．檢查接電源，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好，吸引導(dǎo)管是否通暢。(二)操作方法1．備齊用物，攜至病人床邊，向病人解釋。2．將病人的頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，并略向后仰，昏迷病人可用壓舌板或張口器幫助張口，一手將導(dǎo)管末端折疊，以免負壓吸附黏膜，一手用無菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部，在患者吸氣時將吸痰管插入氣管，插入一定深度時，放松導(dǎo)管末端折疊處進行吸痰。如口腔吸痰有困難時，可由鼻腔插入吸痰。氣管切開或氣管插管者，可直接插入。3．吸痰時，吸痰管應(yīng)自下慢慢上提(插入時捏緊吸管，向上提拉吸痰時放松吸管)，并左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)以吸凈痰液。4．一次吸痰持續(xù)時間不應(yīng)超過15s，注意觀察病人面色及呼吸情況，吸痰管取出后，應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞。5．吸痰畢，關(guān)上開關(guān)，將吸痰管丟棄或重新消毒，并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。6．用紗布擦凈病人口鼻分泌物，清理用物，洗手。(三)注意事項1．使用前檢查吸引器效能是否良好。2．貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，以免損壞機器。3．吸痰管每次用一根，不可重復(fù)使用，以免感染。4．治療盤內(nèi)吸痰用物每日更換一次。5．一次吸痰時間不超過15s。吸引器每次連續(xù)使用不超過2h。(四)質(zhì)量要求1．吸引器裝置及使用正確，患者臥位正確。2．吸痰徹底、有效，操作熟練。3．熟悉吸痰術(shù)的注意點。4．吸痰無菌觀念強，每次吸痰時間不超過15s。32.正確答案:(1)第7頸椎棘突：囑受檢者低頭，在低頭時，頸后最凸出的棘突便是，上一個為第6頸椎，下一個為第1胸椎棘突，借此來計數(shù)棘突。(2)肩胛下角：此角為后胸部計數(shù)肋骨及肋間的標(biāo)志，當(dāng)兩上肢自然下垂時，肩胛下角平第7或第8肋間。33.正確答案:(一)適應(yīng)證1．開放性傷口，傷后6～8h者；傷口污染較輕，不超過傷后12h者；頭面部傷口，一般在傷后24～48h，爭取清創(chuàng)后一期縫合。2．頭、面和手部的火器傷，經(jīng)清創(chuàng)后應(yīng)進行縫合。其他部位的火器傷一般不做一期縫合。(二)術(shù)前準(zhǔn)備1．了解病情并簽好相關(guān)知情同意書。2．器械準(zhǔn)備：無菌清創(chuàng)包、肥皂水、生理鹽水、3％過氧化氫溶液、碘伏及苯扎溴銨溶液、無菌注射器、2%利多可因、繃帶、寬膠布、止血帶等。(三)手術(shù)步驟1．清洗去污(1)清洗皮膚：首先選擇方便的操作體位，用無菌紗布覆蓋傷口。毛刷蘸肥皂、水刷洗干凈傷口周圍正常皮膚，剪去毛發(fā)。除去污垢油膩。(2)清洗傷口：用無菌等滲鹽水沖洗傷口，取出表淺的血凝塊和異物，用碘酒、乙醇消毒皮膚。用無菌生理鹽水沖洗傷口，傷口污染較重時，也可用3％過氧化氫溶液洗傷口，活動性出血用紗布或止血鉗止血。為處理傷口深處。可適當(dāng)?shù)臄U大傷口和切開筋膜。擦干創(chuàng)口及周圍皮膚，再次用碘酒、乙醇或苯扎溴銨消毒傷口周圍皮膚，鋪無菌巾準(zhǔn)備手術(shù)。2．清理傷口按常規(guī)洗手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織，取出異物。血管損傷時，找到溢血端結(jié)扎。較大動脈血管損傷應(yīng)做血管吻合，肌腱、神經(jīng)損傷時可予以縫接。一時無法修復(fù)時可用絲線斷端固定于周圍軟組織。以免收縮，方便以后修復(fù)時尋找。3．縫合傷口更換手術(shù)單、器械和術(shù)者手套，重新消毒鋪巾。傷口內(nèi)徹底止血。按組織層次縫合創(chuàng)緣。肢體深筋膜可以不縫合，達到減壓目的。明顯污染創(chuàng)口可部分縫合，并在傷口內(nèi)放橡皮管等引流；污染較嚴(yán)重者，清創(chuàng)后填塞無菌敷料，不縫合，3～5d如無感染再做延期縫合?？p合完畢。敷料包扎。(四)術(shù)后處理1．酌情應(yīng)用抗生素。2．關(guān)節(jié)處術(shù)后固定于功能位或其他適當(dāng)位置，抬高患肢。3．術(shù)后3d換藥，如有明顯感染征象，部分拆線。4．注射破傷風(fēng)毒素1500U。(五)注意事項1．認(rèn)真進行清洗和消毒。2．除了盡量清除血凝塊和異物，還要清除失活的組織。但在切除傷口組織以前，必須考慮形態(tài)和功能的恢復(fù)。盡可能保留和修復(fù)重要的血管、神經(jīng)和肌腱。較大的骨折片，即使已與骨膜分離，仍應(yīng)清洗后放置原位。3．傷口內(nèi)止血應(yīng)徹底，以免再形成血腫。4．縫合時應(yīng)注意組織層的對合，勿殘留死腔。5．傷口內(nèi)是否應(yīng)用抗生素，應(yīng)根據(jù)具體情況決定。但局部應(yīng)用抗生素不能代替清創(chuàng)處理。(六)質(zhì)量要求1．熟悉適應(yīng)證。2．術(shù)前正確準(zhǔn)備所需物品及正確選擇是否進行局部麻醉。3．對不同的傷口能正確地清洗。4．清理、縫合傷口正確。5．熟悉掌握術(shù)后處理。6．熟悉注意事項。34.正確答案:包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳訴者及可靠程度等。35.正確答案:1．耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳屏前方同時觸診2．耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止點處同時觸診3．頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于其兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)以屈曲的手同時觸診4．頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診5．受檢者被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指、中指及環(huán)指的指腹緊貼被檢查部位進行滑動觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動及旋轉(zhuǎn)動作，滑動是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動，而不是手指與皮膚之間滑動36.正確答案:1．受檢者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者位于其右側(cè)2．先教會受檢者做較深的腹式呼吸2～3次3．檢查者左手自受檢者腹前方繞過，手掌置于受檢者左胸下部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起4．右手掌平放于臍部與左側(cè)肋弓垂直5．自臍平面向上逐漸移向肋弓6．囑受檢者進行緩慢而自然的腹式呼吸動作7．吸氣時觸診的手應(yīng)隨腹壁被動抬起，但不離開腹壁8．呼氣時觸診的手在腹壁下陷前提前下壓9．每個部位觸2～3次10．每次移動不超過1cm37.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1．手術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)備皮，如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。2．準(zhǔn)備好皮膚消毒常用藥品：2．5％～3％碘酊、70％乙醇、0．5％碘爾康、1：1000苯扎溴銨、0．75％吡咯烷酮碘。(二)操作方法1．碘酊、乙醇消毒法：用2．5％～3％碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70％乙醇涂擦兩遍，將碘酊擦凈。2．另一種消毒方法是用0．5％碘爾康或1：1000苯扎溴銨溶液涂擦兩遍。3．對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。4．供皮區(qū)可用70%乙醇涂擦2～3次。(三)注意事項1．涂擦藥液時，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部位向四周涂擦。感染傷口或肛門區(qū)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向手術(shù)區(qū)中心。2．已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處。3．手術(shù)區(qū)消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域，如有手術(shù)延長切口的可能，則應(yīng)事先擴大消毒范圍。(四)手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍①顱腦手術(shù)：剃盡全部頭發(fā)及項部毛發(fā)，保留眉毛；②頸部手術(shù)：自唇下至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣；③胸部手術(shù)：上至鎖骨上部，下過臍，前自健側(cè)腋前或乳頭線，后過正中線，包括患側(cè)胸部、上腹、上臂和腋下；④上腹部手術(shù)：自乳頭至恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋后線的延長線；⑤下腹部手術(shù)：自劍突至大腿上1／3前內(nèi)側(cè)及外陰部，兩側(cè)到腋后線的延長線；⑥腹股溝部手術(shù)：自臍水平線至大腿上1／3包括外陰部；⑦腎手術(shù)：自乳頭平線至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線；⑧四肢手術(shù)：以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個肢體備皮；⑨會陰部及肛門手術(shù)：自髂前上棘至大腿上1／3，包括會陰及臀部。(五)質(zhì)量要求1．涂擦消毒藥液范圍選擇正確。2．涂擦消毒藥液時不能留有空白處。3．按要求由手術(shù)區(qū)中心向外周或由外周向手術(shù)區(qū)中心涂擦消毒藥液，順序不能顛倒。4．持消毒鑷方法正確。38.正確答案:(一)脊柱受檢者取坐位或立位。1．脊柱彎曲度(1)檢查者用右手示指與中指沿脊椎棘突，以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，劃壓后皮膚即出現(xiàn)一條紅色充血線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。(2)從側(cè)面觀察受檢者脊柱有無前凸、后凸。(3)正常人脊柱有4個生理性彎曲，呈“S“狀彎曲，即頸椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。無過度前凸或后凸現(xiàn)象，也無側(cè)彎。脊柱過度后彎稱為脊柱后凸。多發(fā)生于胸段。小兒脊柱后凸多為佝僂病引起；兒童、青年多為胸椎椎體結(jié)核引起；成年人脊柱后凸，見于強直性脊柱炎；老年人為骨質(zhì)退行性變。脊柱過度向前彎曲稱為脊柱前凸。見于晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位。脊柱離開后正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。姿勢性側(cè)凸見于兒童發(fā)育期坐、立位姿勢不良、一側(cè)下肢較短、椎間盤脫出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部畸形等。2．頸椎活動度(1)囑受檢者低頭，盡量使下頦接近胸骨。觀察前屈程度。(2)囑受檢者頭部盡量向后仰，觀察后伸程度。(3)囑受檢者頭部向一側(cè)偏屈，即盡量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。觀察側(cè)彎程度。(4)囑受檢者水平方向，向左、向右轉(zhuǎn)動頭部，即使下頦分別盡量接近左、右肩部。觀察旋轉(zhuǎn)程度。3．腰椎活動度(1)囑受檢者主動彎腰，雙手盡量觸及足趾，觀察屈腰程度。(2)主動伸腰，盡量后仰，觀察后伸程度。(3)固定受檢者髖部讓其主動向左右雙側(cè)彎腰，觀察其側(cè)彎程度。(4)固定其髖部兩側(cè)，囑受檢者轉(zhuǎn)向左、右兩側(cè)，觀察其旋轉(zhuǎn)程度。(5)受檢者如不能主動完成以上動作，檢查者可協(xié)助其進行被動運動以判斷頸椎、腰椎活動度。(6)正常脊柱有一定的活動范圍，頸椎可前屈35°～45°、后伸35°～45°及左右側(cè)彎45°，旋轉(zhuǎn)60°～80°；腰椎在臀部固定時，可前屈75°～90°，后伸30°，左右側(cè)彎各20°～35°，旋轉(zhuǎn)30°；胸椎活動度很??；骶椎幾乎不活動。脊柱活動受限，見于軟組織損傷，如頸肌肌纖維炎、頸肌韌帶勞損、腰肌肌纖維炎或腰肌韌帶勞損。骨質(zhì)增生，如頸椎、腰椎的增生性關(guān)節(jié)炎。骨質(zhì)破壞，如脊椎結(jié)核或腫瘤、脊椎骨折或脫位及椎間盤突出。4．脊柱壓痛與叩擊痛(1)壓痛：檢查者用右手拇指從枕骨粗隆自上而下逐個按壓每一脊椎棘突及椎旁肌肉。正常人脊柱無壓痛。(2)叩擊痛：①直接叩診法。用叩診錘或手指(右手中指)直接叩擊各個脊椎棘突，多用于檢查胸椎或腰椎。②間接叩擊法。受檢者取端正的坐位，檢查者用左手掌面放在其頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手背，檢查有無叩擊痛。③正常人脊柱無叩擊痛。脊柱結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出時，可有壓痛、叩擊痛。(二)四肢受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露雙上肢，從肩至指尖，暴露雙下肢。1．形態(tài)(1)以視診和觸診為主，兩者互相配合。注意觀察軟組織的狀態(tài)、關(guān)節(jié)有無變形，有無膝內(nèi)、外翻及足內(nèi)、外翻，有無肢端肥大、肌肉萎縮，下肢靜脈曲張及水腫，有無杵狀指(趾)、匙狀指、骨折與關(guān)節(jié)脫位。(2)腕關(guān)節(jié)變形常見于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘脂肪纖維瘤等。指關(guān)節(jié)變形多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，亦見于老年性骨關(guān)節(jié)炎，爪形手見于尺神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等。膝關(guān)節(jié)變形多見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)、外翻畸形見于佝僂病和大骨節(jié)病。足內(nèi)、外翻畸形多見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。肢端肥大見于肢端肥大癥與巨人癥。杵狀指(趾)多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)障礙性疾病，如支氣管肺癌、支氣管擴張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸；發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；吸收不良綜合征、肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎等。匙狀指多見于缺鐵性貧血。肝掌，即手掌魚際處深部毛細血管擴張所致的深紅色紅斑，可見于肝硬化、妊娠及風(fēng)濕性心臟病等。雷諾(Raynaud)現(xiàn)象：手指每遇寒冷或因情緒激動就變?yōu)閲?yán)重蒼白，繼而發(fā)紺后又轉(zhuǎn)紅，見于閉塞性脈管炎。2．浮髕試驗若膝關(guān)節(jié)腫脹時應(yīng)做此試驗，以確定有無關(guān)節(jié)腔積液。囑受檢者取仰臥位，下肢伸直。(1)用左手拇指和其余四指分別固定于關(guān)節(jié)上方兩側(cè)，右手的拇指及其余四個手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)。(2)然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，壓下時有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時有髕骨浮起感，即為浮髕試驗陽性，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。(三)運動功能囑受檢者主動進行以下運動，如不能完成，則協(xié)助其進行被動運動。1．指關(guān)節(jié)運動囑受檢者伸開雙手手指，彎曲近端和遠端指間關(guān)節(jié)呈爪狀，然后握拳。正常各指關(guān)節(jié)可以伸直，屈時可以緊握成拳。2．腕關(guān)節(jié)運動(1)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向手背部上翻做腕關(guān)節(jié)背伸運動。(2)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向下彎曲，做腕關(guān)節(jié)掌屈運動。正常腕關(guān)節(jié)伸30°～60°。屈50°～60°。3．肘關(guān)節(jié)運動囑受檢者盡量主動屈曲肘關(guān)節(jié)緊靠上臂做屈肘運動，囑受檢者盡量主動伸直雙臂做伸肘運動。正常肘關(guān)節(jié)屈位，握拳屈腕拇指可以觸及肩部，伸直為180°。4．肩關(guān)節(jié)運動囑受檢者肘關(guān)節(jié)貼在胸前，用手觸摸對側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常；手能從頸后摸到對側(cè)耳朵，表明肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動正常；手能從背后摸到或接近對側(cè)肩胛骨下角，說明肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、后伸功能正常。5．髖關(guān)節(jié)運動(1)囑受檢者主動屈膝，盡可能屈向胸部以檢查髖關(guān)節(jié)的屈曲運動。(2)將受檢者的膝、髖各屈大約90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝關(guān)節(jié)為中心，向外旋轉(zhuǎn)其足，即表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運動，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其足即．表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的外旋運動。(3)正常髖關(guān)節(jié)屈曲時，股前部可以與腹壁相貼，外旋與內(nèi)旋各為45°。6．膝關(guān)節(jié)運動仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手壓住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法檢查另一側(cè)。囑受檢者屈膝屈髖，檢查者一手固定其大腿下端；另一手推壓小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部為止。以同法檢查另一側(cè)。正常膝關(guān)節(jié)伸位可達180°，屈時小腿后部可與股后部相貼。7．踝關(guān)節(jié)運動囑受檢者做主動的背曲和跖曲，做主動內(nèi)翻(足底朝向人體中線運動)和外翻(足底離開人體中線的運動)運動。正常踝關(guān)節(jié)背屈約35°，跖曲約45°，內(nèi)、外翻各約35°。當(dāng)以上各關(guān)節(jié)不能達到各自的活動幅度時，為關(guān)節(jié)運動受限，見于相應(yīng)部位的骨折、炎癥、脫位、肌腱及軟組織損傷。39.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1．備齊操作用物。2．操作者衣帽整齊，戴口罩，取下手表，卷袖過肘(冬季卷過前臂中部即可)并行清潔洗手。(二)操作方法1．穿隔離衣(1)手持衣領(lǐng)取下隔離衣(衣領(lǐng)及隔離衣內(nèi)面為清潔面)，清潔面向自己，將衣領(lǐng)兩端向外折齊，露出肩袖內(nèi)口。(2)右手持衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉手將袖抖上，勿使觸及面部。(3)兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)中央順著邊緣至領(lǐng)后將領(lǐng)扣扣好，再扣肩扣、袖扣。(4)解開腰帶活結(jié)，將隔離衣一邊(約腰下5cm處)漸向前拉，見到邊緣則捏住，同法捏住另一側(cè)邊緣(注意手不觸及衣內(nèi)面)，雙手在背后將邊緣對齊，向一側(cè)折疊，以一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后，壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，注意勿使折疊處松散。2．脫隔離衣(1)解開腰帶，在前面打一活結(jié)。(2)解開袖口，在肘部將部分衣袖塞人袖內(nèi)，然后消毒雙手(在20％碘伏溶液中浸泡5min，然后肥皂洗手，在流水中沖洗3次)。(3)解開領(lǐng)扣，一手伸入另一側(cè)衣袖內(nèi)，拉下衣袖過手(遮住手)，再用衣袖遮住的手握住另一衣袖的外面將袖拉下，兩手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。(4)一手持衣領(lǐng)，整理隔離衣，掛在衣鉤上(在半污染區(qū)，清潔面向外；若掛在污染區(qū)，則污染面向外)。不再穿的隔離衣，脫下后清潔面向外，卷好投入污物袋中。(三)注意事項1．隔離衣長短要合適，須全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。2．已使用過的隔離衣，其正面為污染面，衣里及衣領(lǐng)為清潔面，穿脫時不得互相接觸，以保持清潔面不受污染。3．穿隔離衣后不得進入清潔區(qū)。4．隔離衣每天更換，如有潮濕或污染，應(yīng)立即更換。(四)質(zhì)量要求1．取、開、穿隔離衣方法正確。2．操作順序、方法正確、流暢，無污染。3．洗手正確，刷手時隔離衣未被濺濕。4．脫隔離衣方法正確，處置得當(dāng)。40.正確答案:1．受檢者取仰臥位2．檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁3．另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對側(cè)腹部4．為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請受檢者自己或另一人將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對側(cè)腹部41.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1．施術(shù)者穿工作衣，戴工作帽、口罩。2．除顫器、電極板導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。3．急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等。(二)操作方法1．指征：患者突然意識喪失，面色蒼白或發(fā)紺，大動脈(頸動脈和股動脈)搏動消失，心臟驟停診斷成立，或經(jīng)心電圖確認(rèn)存在心室顫動或撲動。2．打開除顫器電源開關(guān)，并檢查選擇按鈕處于“非同步“位置。3．電極板涂布導(dǎo)電糊或墊上生理鹽水墊，然后將電極板的導(dǎo)線插頭與除顫器插孔連接。4．按下充電按鈕，將除顫器充電至300J左右，最高用到360j(同步除顫150～200J)。目前自動體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對能量的需求有所不同，單相波形電除顫：首次電擊能量200J，第二次200～300J，第三次360J。雙相波電除顫：首次使用150J或200J。5．將電極板分別置于胸骨右緣第2肋間及心尖部(或心尖部和左肩胛下角區(qū))，并用力按緊，在放電結(jié)束之前不能松動，以保證有效的阻抗，有利于除顫成功。一般常用前一側(cè)位，即前電極放在胸壁上部、右側(cè)鎖骨下方，而側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心放在腋中線上。6．確定無人與患者及床接觸后，同時按壓兩個“放電“按鈕進行電擊，除顫器放電后再放開按鈕。7．放電后立即觀察患者心電示波心律，并做心電記錄，心臟聽診，測血壓、呼吸，觀察神志情況，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫。8．除顫完畢，關(guān)閉電除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩?三)注意事項1．一旦室顫發(fā)生，盡快采取心臟復(fù)蘇措施，在顫動波粗大期內(nèi)進行電除顫。2．為保證除顫效果，首次電除顫所用能量應(yīng)較大，200～300J，以期除顫一次成功。3．可輔以利