醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標評價制度（二篇）

第18頁共18頁醫(yī)療質(zhì)量與安全?量化指標評價制?度1、處方合?格率達____?%；2、完成?成分輸血指標達?____%，全?血和成分輸血適?應證____%?，血袋回收率_?___%；3?、傳染病報告率?____%；?4、危重病人搶?救成功率___?_%；5、醫(yī)?院感染漏報率≤?____%，醫(yī)?院感染率≤__?__%；6、?跌倒發(fā)生率；?7、管路脫落發(fā)?生率（氣管切開?、氣管插管、尿?管、胃管、引流?管、深靜脈插管?等）；8、意?外傷害發(fā)生率（?燙傷、墜床、自?殺、走失等）；?9、醫(yī)療器械?不良事件報告；?10、藥物不?良反應報告。?科室醫(yī)療質(zhì)量評?價指標：1、?月門診人次；?2、出院人次；?3、平均住院?床日；4、藥?品比例；5、?床位使用率；?6、處方合格率?達____%；?7、住院病人?三日確診率__?__%；8、?出入院診斷符合?率____%?9、完成成分輸?血指標達___?_%，全血和成?分輸血適應證_?___%，血袋?回收率____?%；10、傳?染病報告率__?__%；11?、甲級病歷率_?___%；1?2、危重病人搶?救成功率___?_%；13、?醫(yī)院感染漏報率?≤____%，?醫(yī)院感染率≤_?___%?？剖?重點監(jiān)測指標：?1、壓瘡發(fā)生?率；2、跌倒?發(fā)生率；3、?管路脫落發(fā)生率?（氣管切開、氣?管插管、尿管、?胃管、引流管、?深靜脈插管等）?；4、意外傷?害發(fā)生率（燙傷?，墜床、自殺、?走失等）；5?、24/___?_小時重返ic?u率；6、手?術(shù)患者手術(shù)后肺?栓塞、手術(shù)患者?手術(shù)后深靜脈血?栓、手術(shù)患者手?術(shù)后敗血癥發(fā)生?率、擇期手術(shù)患?者肺部感染發(fā)生?率；7、手術(shù)?患者非計劃重返?手術(shù)室（再次手?術(shù)）例數(shù)/術(shù)后?住院期間死亡例?數(shù)；8、醫(yī)院?感染重點監(jiān)測指?標（呼吸機相關(guān)?肺炎、靜脈導管?致血行感染、留?置導管致感染等?）；9、醫(yī)療?器械不良事件報?告；10、藥?物不良反應報告?；科室醫(yī)療質(zhì)?量評價指標：?1、月門診人次?；2、出院人?次；3、平均?住院床日；4?、藥品比例；?5、床位使用率?____%；?6、擇期手術(shù)術(shù)?前平均住院日≤?____天；?7、處方合格率?達____%；?8、住院病人?三日確診率__?__%；9、?出入院診斷負符?合率____%?；10、完成?成分輸血指標達?____%，全?血和成分輸血適?應證____%?，血袋回收率_?___%；1?1、傳染病報告?率____%；?12、甲級病?歷____%；?13、危重病?人搶救成功率_?___%；1?4、醫(yī)院感染漏?報率≤____?%，醫(yī)院感染率?≤____%；?15、無菌手?術(shù)切口甲級符合?率____%，?無菌手術(shù)切口感?染率≤____?%；16、術(shù)?前術(shù)后診斷符合?率≥____%?；17、臨床?診斷與病理診斷?符合率≥___?_%?？剖抑攸c?監(jiān)測指標：1?、壓瘡發(fā)生率；?2、跌倒發(fā)生?率；3、管路?脫落發(fā)生率（氣?管切開、氣管插?管、尿管、胃管?、引流管、深靜?脈插管等）；?4、意外傷害發(fā)?生率（燙傷，墜?床、自殺、走失?等）；5、2?4/____小?時重返icu率?；6、手術(shù)患?者重點并發(fā)癥（?手術(shù)患者手術(shù)后?肺栓塞、手術(shù)患?者手術(shù)后深靜脈?血栓、手術(shù)患者?手術(shù)后敗血癥發(fā)?生率、擇期手術(shù)?患者肺部感染發(fā)?生率）；7、?胸腔鏡診療再開?胸發(fā)生率；8?、手術(shù)患者非計?劃重返手術(shù)室（?再次手術(shù)）例數(shù)?/術(shù)后住院期間?死亡例數(shù)；9?、醫(yī)院感染重點?監(jiān)測指標（呼吸?機相關(guān)肺炎、靜?脈導管致血行感?染、留置導管致?感染等）；1?0、醫(yī)療器械不?良事件報告；?11、藥物不良?反應報告。科?室醫(yī)療質(zhì)量評價?指標及科室重點?監(jiān)測指標：1?、五年累計的麻?醉死亡率≤__?__%；2、?月門診人次；?3、處方合格率?達____%；?4、完成成分?輸血指標達__?__%，全血和?成分輸血適應證?____%，血?袋回收率___?_%；5、甲?級病例____?%，（無丙級病?歷），缺麻醉記?錄單屬丙級病歷?；6、意外傷?害發(fā)生率（燙傷?、墜床、自殺、?走失等）；7?、24/___?_小時重返ic?u率；8、對?全麻、硬膜外和?腰麻、神經(jīng)阻滯?、腰-硬聯(lián)合麻?醉和連續(xù)腰麻的?并發(fā)癥的發(fā)生率?有真實統(tǒng)計，其?發(fā)生率逐年下降?；9、對麻醉?失敗率有真實統(tǒng)?計，失敗率應逐?年下降；10?、病人對麻醉的?滿意率有真實統(tǒng)?計，滿意率應逐?年提高；11?、對危重疑難麻?醉所占有分數(shù)有?真實統(tǒng)計；1?2、醫(yī)療器械不?良事件報告；?13、藥物不良?反應報告。科?室醫(yī)療質(zhì)量評價?指標及科室重點?監(jiān)測指標：1?、完成成分輸血?指標達____?%，全血和成分?輸血適應癥__?__%，血袋回?收率____%?；2、臨床化?學室間質(zhì)評全年?平均及格（三甲?醫(yī)院vis≤1?20）；3、?血液學室間質(zhì)評?；4、免疫室?間質(zhì)評；5、?細菌室間質(zhì)評全?年鑒定正確率≥?____%。?醫(yī)療質(zhì)量與安全?量化指標評價制?度（二）一、?解讀為了解住?院患者醫(yī)療質(zhì)量?與安全的總體情?況，是以重返率?（再住院與再手?術(shù)）、死亡率（?住院死亡與術(shù)后?死亡）、安全指?標（并發(fā)癥與患?者安全）三類結(jié)?果質(zhì)量為重點?（一）住院重點?疾病?？偫龜?shù)、?死亡例數(shù)、__?__周與___?_月內(nèi)再住院例?數(shù)、平均住院日?與平均住院費用?。（二）住院?重點手術(shù)?？偫?數(shù)、死亡例數(shù)、?術(shù)后非預期再手?術(shù)例數(shù)、平均住?院日與平均住院?費用。（三）?麻醉（四）住?院患者安全類指?標在本標準中?引用的疾病名稱?與ＩＣＤ10編?碼采用《疾病和?有關(guān)健康問題的?國際統(tǒng)計分類》?第十次修訂本第?二版（北京協(xié)和?醫(yī)院、世界衛(wèi)生?組織、國際分類?家族合作中心編?譯）。在本標準?中引用的手術(shù)名?稱與ＩＣＤ9-?ＣＭ-3編碼采?用《國際疾病分?類手術(shù)與操作》?第九版臨床修訂?本____版（?劉愛民主編譯）?。以下每一項?目與數(shù)據(jù)指標可?通過住院病歷首?頁采集，現(xiàn)分別?作簡要說明。?二、監(jiān)測指標?（一）住院重點?疾病總例數(shù)、死?亡例數(shù)、___?_周與____?月內(nèi)再住院例數(shù)?、平均住院日與?平均住院費用。?【解讀】按?每季、每年，統(tǒng)?計每種病種期內(nèi)?總例數(shù)、死亡例?數(shù)、____日?內(nèi)再住院率、_?___日內(nèi)再住?院率等監(jiān)測指標?，了解住院患者?醫(yī)療質(zhì)量的總體?情況。分母。?年齡≥____?歲的全部因某疾?病出院總例數(shù)。?分子（符合分?母的標準，且符?合以下一項者）?。①某病種的?“死亡”出院患?者；②屬于同?一疾病出院后_?___周與__?__月內(nèi)再住院?患者。有以下?十八種重點疾病?及ＩＣＤ10編?碼：1.急性?心肌梗死主要診?斷ＩＣＤ10。?Ｉ21-Ｉ22?編碼為急性心肌?梗死的非產(chǎn)婦出?院患者，排除編?碼為心臟手術(shù)的?患者。2.充?血性心力衰竭第?二診斷ＩＣＤ1?0。Ｉ50編碼?為心源性心力衰?竭的非產(chǎn)婦出院?患者，不包括非?心源性的心力衰?竭和各種疾病的?終末情況，并除?外心功能Ⅱ級。?3.腦出血和?腦梗死主要診斷?ＩＣＤ10。Ｉ?60-Ｉ63編?碼為腦出血、腦?梗死的非產(chǎn)婦出?院患者，排除編?碼為顱腦手術(shù)/?操作的患者。?4.創(chuàng)傷性顱腦?損傷主要診斷Ｉ?ＣＤ10。Ｓ0?6編碼為創(chuàng)傷性?顱腦損傷的非產(chǎn)?婦出院患者。?5.消化道出血?（無并發(fā)癥）主?要診斷ＩＣＤ1?0。Ｋ25-Ｋ?28伴有.0-?.2，.4-.?6亞目編碼，Ｋ?29.0，Ｋ9?2.2為消化道?出血（無并發(fā)癥?）的非產(chǎn)婦出院?患者。6.累?及身體多個部位?的損傷主要診斷?編碼為ＩＣＤ1?0。Ｔ00-Ｔ?07累及身體多?個部位的損傷的?非產(chǎn)婦出院患者?。7.細菌性?肺炎（成人、無?并發(fā)癥）主要診?斷ＩＣＤ10。?Ｊ10.0，Ｊ?11.0，Ｊ1?2-Ｊ18（不?包括Ｊ17__?__）編碼為細?菌性肺炎（成人?、無并發(fā)癥）的?非產(chǎn)婦出院患者?。8.慢性阻?塞性肺疾病主要?診斷編碼ＩＣＤ?10。Ｊ44為?慢性阻塞性肺疾?病的所有非產(chǎn)婦?、非創(chuàng)傷的出院?患者。9.糖?尿病伴短期與長?期并發(fā)癥（1?）主要診斷ＩＣ?Ｄ10。Ｅ10?-Ｅ14編碼為?糖尿病短期并發(fā)?癥（酮癥酸中毒?、高滲透壓、昏?迷）。（2）?主要診斷ＩＣＤ?10。Ｅ10-?Ｅ14編碼為糖?尿病長期并發(fā)癥?（腎臟、眼睛、?神經(jīng)、循環(huán)或其?他未特指并發(fā)癥?）的所有非產(chǎn)婦?/非新生兒出院?患者。（3）?主要診斷ＩＣＤ?10。Ｅ10-?Ｅ14任何手術(shù)?/操作ＩＣＤ9?-ＣＭ-3編碼?為下肢截肢且任?意診斷編碼為糖?尿病的非產(chǎn)婦出?院患者。（4?）主要診斷ＩＣ?Ｄ10。Ｅ10?-Ｅ14編碼為?未控制血糖的糖?尿病，無短期或?長期合并癥的非?產(chǎn)婦出院患者。?10.結(jié)節(jié)性?甲狀腺腫主要診?斷ＩＣＤ10。?Ｅ04編碼為結(jié)?節(jié)性甲狀腺腫的?所有非產(chǎn)婦/非?新生兒出院患者?。11.急性?闌尾炎伴彌漫性?腹膜炎及膿腫主?要診斷ＩＣＤ1?0：Ｋ35.0?，Ｋ35.1編?碼為急性闌尾炎?伴彌漫性腹膜炎?及膿腫的所有非?產(chǎn)婦/非新生兒?出院患者。1?2.前列腺增生?主要診斷ＩＣＤ?10。Ｎ40編?碼為前列腺增生?的所有非產(chǎn)婦/?非新生兒出院患?者。13.腎?衰竭主要診斷Ｉ?ＣＤ10：Ｎ1?7-Ｎ19編碼?為腎衰竭的所有?非產(chǎn)婦/非新生?兒出院患者。?14.敗血癥?（成人）主要診?斷ＩＣＤ10。?Ａ40-Ａ41?編碼為敗血癥（?成人）的所有非?產(chǎn)婦/非新生兒?出院患者。1?5.高血壓病（?成人）主要診斷?ＩＣＤ10編碼?為Ｉ10-Ｉ1?5高血壓?。ǔ?人）的所有非產(chǎn)?婦/非新生兒出?院患者，排除編?碼為心臟手術(shù)/?操作的患者及診?斷為Ⅰ-Ⅳ期腎?疾病且有血液透?析準備（透析通?路手術(shù)）操作的?患者。16.?急性胰腺炎主要?診斷ＩＣＤ10?。Ｋ85編碼為?急性胰腺炎的所?有非產(chǎn)婦/非新?生兒出院患者。?17.惡性腫?瘤術(shù)后化療主要?診斷ＩＣＤ10?。Ｚ51.10?1編碼出院患者?。18.惡性?腫瘤維持性化學?治療主要診斷Ｉ?ＣＤ10：Ｚ5?1.201、?Ｚ51.103?編碼出院患者。?第四篇：醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量與安全?控制指標.方案?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與?安全控制指標?一、所有科室：?安全指標（一?）醫(yī)囑合格率≥?____%；處?方合格率___?_%；（二）?危急值報告、登?記、處置率：_?___%；（?三）每年醫(yī)療安?全不良事件（或?隱患）報告例數(shù)?。每百張開放床?位年報告≥__?__件；輔助科?室≥____件?。（四）不良?事件上報率。_?___%。（?五）傳染病漏報?率0。（六）?患者滿意度≥_?___%。二?、缺陷登記處理?規(guī)范，每季度投?訴發(fā)生次數(shù)不得?超過____次?，投訴及糾紛處?理及時率___?_%。三、臨?床科室（一）?門診病歷合格率?≥____%?（二）甲級病案?率＞____%?；無丙級病案；?（三）平均住?院日1.醫(yī)院?：住院患者平均?住院日≤___?_日；2.各?臨床科室：出院?患者平均住院日?控制指標（見附?表一）；（四?）住院時間超_?___日患者例?數(shù)；（五）出?入院診斷符合率?≥____%；?（六）治愈好?轉(zhuǎn)率≥____?%；（七）床?位使用率≤__?__%；（八?）在崗人員參加?“三基”培訓覆?蓋率____%?。（九）手術(shù)?知情同意書簽署?規(guī)范，內(nèi)容完整?，合格率___?_%。（十）?門診患者抗菌藥?物處方比例不超?過____%。?（十一）急診?患者抗菌藥物處?方比例不超過_?___%。（?十二）住院患者?抗菌藥物使用率?：各臨床科室住?院患者抗菌藥物?使用率控制指標?（另行下發(fā)）?（十三）抗菌藥?物使用強度住院?患者抗菌藥物使?用強度控制指標?（另行下發(fā)）?（十四）接受限?制使用級抗菌藥?物治療的住院患?者抗菌藥物使用?前微生物送檢率?≥____%；?接受特殊使用級?抗菌藥物治療的?住院患者抗菌藥?物使用前微生物?送檢率≥___?_%。（十五?）i類切口手術(shù)?患者預防使用抗?菌藥物比例不超?過____%：?（十六）藥品?收入占業(yè)務收入?比例≤____?%；（十七）?病案首頁主要診?斷正確率達__?__%；（十?八）出院病歷_?___天回歸率?≥____%；?（十九）“住?院病歷首頁”各?項信息的正確率?≥____%；?（二十）搶救?成功率≥___?_%；（二十?一）輸血治療知?情同意書簽署率?____%。?（二十二）輸血?合格率≥___?_%；四、臨?床路徑與單病種?質(zhì)量管理：（?一）醫(yī)院開展_?___個病種臨?床路徑管理；?（二）臨床路徑?病例入組率≧_?___%；（?三）臨床路徑入?組率較前升高；?入組完成率≥_?___%；五?、麻醉質(zhì)量與安?全指標：（一?）麻醉工作量。?各種麻醉例數(shù)。?心肺復蘇例數(shù)、?麻醉復蘇室例數(shù)?等。（二）嚴?重麻醉并發(fā)癥。?麻醉意外死亡、?誤咽、誤吸引發(fā)?梗阻、出麻醉復?蘇室全身麻醉患?者stewar?d評分大于__?__分的例數(shù)等?。（三）各類?術(shù)后患者自控鎮(zhèn)?痛例數(shù)（pca?）。六、ic?u質(zhì)量與安全指?標：抗菌藥物?臨床應用相關(guān)指?標、非預期的2?4/____小?時重返重癥醫(yī)學?科率、呼吸機相?關(guān)性肺炎（va?p）的發(fā)生率、?中心靜脈導管相?關(guān)性血行性感染?率、導尿管相關(guān)?的泌尿系感染率?、重癥患者預期?死亡率與實際死?亡率、重癥患者?壓瘡發(fā)生率、各?類導管管路滑脫?與再插率、人工?氣道脫出例數(shù)等?。七、急診科?質(zhì)量與安全指標?：1.急救設?備完好率___?_%；2.急?診留觀時間≤_?___小時；?3.統(tǒng)計數(shù)據(jù)：?（1）接受急?診診療總例數(shù)與?死亡的例數(shù)；（?2）進入急診搶?救室總?cè)藬?shù)與死?亡例數(shù)；（3）?急診分診與急診?就診患者例數(shù)之?比；（4）嚴?重外傷（顱、胸?、腹腔內(nèi)大出血?，其它威脅生命?需緊急手術(shù)）手?術(shù)在____分?鐘內(nèi)到達手術(shù)室?的比率；3（?5）實施患者病?情嚴重程度評估?分級之各級的例?數(shù)；（6）急診?患者中收入住院?例數(shù)與比例；（?7）急診住院占?全院住院比例。?八、藥劑科質(zhì)?量與安全指標：?（一）處方合?格率____%?；（二）定期?對藥庫、藥房藥?品質(zhì)量進行抽檢?，合格率達__?__%；（三?）抗菌藥物品種?原則上不超過_?___種；（?四）住院患者抗?菌藥物使用率不?超過____%?。（五）門診?患者抗菌藥物處?方比例不超過_?___%。（?六）急診患者抗?菌藥物處方比例?不超過____?%。（七）抗?菌藥物使用強度?力爭控制在每百?人天40ddd?s以下。（八?）抗菌藥物占西?藥出庫總金額比?重。逐漸降低。?九、檢驗科質(zhì)?量與安全指標：?（一）臨檢常?規(guī)項目≤___?_分鐘出報告;?生化、免疫常規(guī)?項目≤____?個工作日出報告?;微生物常規(guī)項?目≤____個?工作日。（二?）急診檢驗報告?時間。臨檢項目?≤____分鐘?出報告，生化、?免疫項目≤__?__小時出報告?。（三）特殊?項目的檢測，原?則上不應超過_?___周時間；?（四）檢驗報?告合格率≥__?__%；（五?）標本合格率≥?____%；?（六）儀器設備?規(guī)范操作合格率?≥____%；?（七）poc?t項目比對≥_?___%；十?、輸血科質(zhì)量與?安全指標：（?一）血液的出入?庫記錄完整率為?____%。?（二）供、受血?者血型復查率為?____%。?（三）血液有效?期內(nèi)使用率為_?___%。（?四）臨床輸血記?錄合格率和保存?完整率為___?_%；（五）?輸血治療知情同?意書簽署率__?__%。（六?）輸血治療合格?率≥____%?；十一、病理?科質(zhì)量與安全指?標：（一）病?理常規(guī)診斷報告?準確率≥___?_%；（二）?病理診斷報告在?____個工作?日內(nèi)發(fā)出≥__?__%；（三?）細胞病理診斷?報告在____?個工作日內(nèi)發(fā)出?，抽查達到規(guī)定?要求≥____?%。（四）常?規(guī)制片應在取材?后____個工?作日內(nèi)完成。?（五）常規(guī)切片?的優(yōu)良率應≥_?___%。（?六）術(shù)中快速病?理。單件標本的?冰凍切片制片應?在____分鐘?內(nèi)完成；病理診?斷報告在___?_分鐘內(nèi)完成。?術(shù)中快速病理診?斷準確率應≥_?___%。十?二、影像科質(zhì)量?與安全指標：?（一）大型__?__線設備檢查?陽性率≥___?_%，（二）?ct檢查陽性率?≥____%。?（三）彩超：?陽性率≥___?_%；（四）?設備運行完好率?≥____%；?（五）醫(yī)學影?像診斷與手術(shù)后?符合率統(tǒng)計與分?析，符合率≥_?___%。十?三、血液凈化科?質(zhì)量與安全指標?。（1）血液?透析機臺數(shù)/專?職醫(yī)師/專職護?士。（2）年?度血液透析（簡?稱“血透”）總?例數(shù)。（3）?年度血透治療總?例次（普通血透?、高通量血液透?析、血液透析濾?過、血液濾過、?單純超濾例次）?。（4）年度?維持血透患者透?析____年內(nèi)?死亡率。（5?）年度血透中嚴?重（可能嚴重危?及患者生命）并?發(fā)癥發(fā)生例次。?（6）年度可?復用透析器復用?率與平均復用次?數(shù)。（7）年?度血透患者乙肝?病毒表面抗原或?e抗原轉(zhuǎn)陽病例?數(shù)。（8）年?度血透患者丙肝?病毒抗體轉(zhuǎn)陽病?例數(shù)。（9）?年度維持性血透?患者的死亡例數(shù)?、血透轉(zhuǎn)腹透例?數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移?植例數(shù)。（1?0）年度血管通?路類別。動靜脈?內(nèi)瘺、中心靜脈?血透導管、動靜?脈直接穿刺、其?他血管通路例次?。（11）年?度血壓控制（透?析間期血壓90?/60-150?/90mmhg?）例數(shù)。（1?2）年度平均每?名患者透析時間?例數(shù)。（13?）年度患者主觀?舒適度評價。?（14）年度腹?膜透析例次。?6十四、中醫(yī)?質(zhì)量與安全指標?：（一）中醫(yī)?臨床科室病床使?用率≥____?%，（二）病?房中醫(yī)治療率≥?____%，?（三）甲級病案?率≥____%?。十五、康復?科質(zhì)量與安全指?標：（一）康?復治療有效率≥?____%；?（二）年技術(shù)差?錯率≤____?%；（三）病?歷和診療記錄書?寫合格率≥__?__%；（四?）住院患者康復?功能評定率