第二十五章抗高血壓藥

第二十五章抗高血壓藥第1頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月教學(xué)要求（一）掌握抗高血壓藥物分類及代表性藥物，利尿藥（氫氯塞嗪）、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥（普萘洛爾）、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（卡托普利）和血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥降壓作用特點、應(yīng)用及不良反應(yīng)；（二）熟悉中樞降壓藥，擴血管藥的抗高血壓作用特點，應(yīng)用及主要不良反應(yīng)；（三）了解抗高血壓藥物治療的新概念和使用原則。第2頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月antihypertensivedrugs一、概念高血壓：收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg理想血壓：收縮壓＜120mmHg且舒張壓＜80mmHg正常血壓：收縮壓＜130mmHg且舒張壓＜85mmHg抗高血壓藥概述第3頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的分類與診斷標準(WHO,1999）類別縮壓(SP)舒張壓(DP)靶器官損害(mmHg)(mmHg)程度

1級高血壓140~15990~99

尚無器官損傷2級高血壓160~179100~109

已有器官損傷

（中度）但功能尚可代償3級高血壓180110

損傷的器官功能

（重度）已失代償中國高血壓防治指南（國家衛(wèi)生部，1999年10月）（輕度）第4頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月二、高血壓的危害靶器官（腦、心、腎、血管）的損害其損害程度與血壓水平呈正相關(guān)。血壓愈高合并心、腦、腎的并發(fā)癥將會愈多。

病理學(xué)基礎(chǔ)是心室重構(gòu)（左室增厚）和血管重構(gòu)（管壁增厚），最終導(dǎo)致腦卒中、冠心病、心功能不全及腎功能不全等。概述第5頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月三、高血壓病的現(xiàn)狀1.高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病。2.我國高血壓患者人數(shù)已突破３.３億，每３名成人中有１人患高血壓。目前我國約有1.3億患者不知道自己患有高血壓，接受治療的患者中有75%沒有達標。概述第6頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月四、高血壓分型1、原發(fā)性：占90～95%，原因未明2、繼發(fā)性：占5～10%，如腎A狹窄、腎炎、嗜鉻細胞等五、原發(fā)性高血壓1、病因和病機未明2、高危因素：遺傳因素、膳食結(jié)構(gòu)失衡、社會心理應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌因素3、治療上目前尚無法根治，一般患者應(yīng)終生用藥。家族史,肥胖,精神緊張,鹽攝入多,過量飲酒,吸煙等第7頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月理想的抗高血壓藥的要求靶器官：心、血管、腦、腎等目的：降血壓的同時預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率高效、長效、高選擇性、多器官保護作用、不良反應(yīng)少，可延長生命、提高生活質(zhì)量第11頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.利尿藥：氫氯噻嗪

2.腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥:

(1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥：卡托普利(2)血管緊張素II受體阻斷藥：氯沙坦(3)腎素抑制藥：雷米克林

3.鈣拮抗劑：硝苯地平

4.交感神經(jīng)抑制藥：(1)中樞性抗高血壓藥：可樂定(2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬(3)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平

(4)腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾5.擴血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

第一節(jié)抗高血壓藥物的分類

第12頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)常用的抗高血壓藥第一線抗高血壓藥利尿藥:氫氯噻嗪鈣通道阻滯藥:硝苯地平β受體阻滯藥:普萘洛爾ACEI:卡托普利AT1受體阻斷藥:氯沙坦

第14頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月噻嗪類（DHCT等）：最常用[降壓作用機制]1.用藥初期：排鈉利尿→血容量↓→間接降壓2.長期用藥：(1)使動脈壁細胞Na+的含量↓→Na+-Ca2+

交換↓→Ca2+內(nèi)流↓→血管阻力↓(2)Ca2+內(nèi)流↓→血管平滑肌對NA的反應(yīng)性↓(3)誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)如激肽、PGE2等一、利尿藥（diureticdrugs）第15頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

【臨床應(yīng)用】噻嗪類（一線降壓藥）：單用常用于治療輕度高血壓高效利尿藥：高血壓危象和伴腎衰的患者、合并有氮質(zhì)血癥和尿毒癥的患者第16頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月大規(guī)模臨床試驗表明：噻嗪類可降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率研究發(fā)現(xiàn)：用小至12.5mg的DHCT即有降壓作用，超過25mg，作用并不一定增強，反而使不良反應(yīng)發(fā)生率↑建議：單用不宜超過25mg，若25mg仍不能有效降壓，則應(yīng)合用或換用他藥第17頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】1、電解質(zhì)紊亂：血K+、Na+、Mg2+

↓2、脂質(zhì)代謝紊亂：TC、TG、LDL↑3、血糖升高糖尿病患者禁用4、血尿酸↑5、腎素活性↑第18頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月吲達帕胺Indapamide-為新型非噻嗪類利尿藥.-利尿.直接擴張血管(阻滯鈣離子內(nèi)流).降低血管對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性而降壓;促進血管內(nèi)皮產(chǎn)生EDRF,抗心肌肥厚等;-口服吸收完全,生物利用度較高;-不引起脂質(zhì)代謝紊亂,但可引起血糖和尿酸升高,也可引起血鉀減低;用于輕.中度高血壓,

尤其伴高血脂者。t1/218h2.5mg清晨p.o第19頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月二、鈣拮抗藥

calciumchannelblockingdrugs硝苯地平（nifedipine）

尼卡地平（nicardipine）尼索地平（nisoldipine）

尼莫地平（nimodipine）尼群地平（nitrendipine）

非洛地平（felodipine）

氨氯地平

(amlodipine)

地爾硫卓（diltiazem）第20頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

心臟機制：

Ca2+（-）→BP↓

血管優(yōu)點：不產(chǎn)生低血壓；不影響血糖、血脂二、鈣拮抗藥

calciumchannelblockingdrugs第21頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月硝苯地平(nifedipine)特點：

擴張小A，用于各類高血壓。合并心絞痛、腎病、糖尿病、哮喘、高脂血癥及惡性高血壓優(yōu)點：不易產(chǎn)生體位性低血壓；降壓時不減少腎血流量；不引起脂質(zhì)和糖代謝異常。缺點：(可用β受體阻斷藥對抗)反射性引起心率加快；腎素活性增加第22頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月尼群地平:溫和而持久，用于各型高血壓。氨氯地平(絡(luò)活喜)第三代長效，降壓作用平緩，持續(xù)時間長；t1/2長，每日口服一次；反射性作用??；有靶器官保護作用，防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；

第23頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月三、β受體阻斷藥

（β-adrenoceptorblockers）普萘洛爾propranolol美托洛爾

metoprolol

（倍他洛克，Betaloc）阿替洛爾

atenolol等第24頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月【作用機制】1.↓心排出量

阻斷心臟β1-R，↓心肌收縮力↓HR，↓心排出量→↓BP

2.抑制腎素分泌

腎交感神經(jīng)通過β1-R使腎小球旁細胞分泌并釋放腎素，β受體阻斷藥

能抑制此過程，從而↓BP三、β受體阻斷藥

（β-adrenoceptorblockers）第25頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月3.降低外周交感神經(jīng)活性

阻斷支配血管的去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜的β2-R，抑制其正反饋作用而減少NA釋放4.中樞降壓作用：阻斷中樞β-R

5.增加前列環(huán)素（PGI2）的合成受體阻斷藥第26頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

【作用特點】

1.降壓緩慢:

需連用1-2W.→降壓2.作用溫和

不致體位性低血壓，不易致耐受性

3.美托洛爾和阿替洛爾（選擇性阻斷

β1-R），優(yōu)于普萘洛爾，對支氣管影響小

第27頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月1、輕、中度高血壓，對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好

2、對伴有心絞痛、心律失常、偏頭痛、焦慮癥、腦血管病變的高血壓病人較為適用

3、重度高血壓常與DHCT合用，以增效【應(yīng)用注意】

（請同學(xué)們回答）【臨床應(yīng)用】第28頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月α

、β受體阻斷藥拉貝洛爾（柳胺芐心定，labetalol）卡維洛爾（carvedilol，卡維地洛，達利全）【作用機制】

阻斷β受體和α受體【臨床應(yīng)用】

各型高血壓靜注可用于高血壓急癥如妊娠高血壓第29頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

（ACEI）

AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors

卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）雷米普利（ramipril）賴諾普利（lysinopril）培哚普利（perindopril）貝那普利（benazepril）福辛普利（fosinopril）喹那普利（quinapril）西拉普利（cilazapril）第30頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

ACEI【作用機制】1.AngⅡ↓，NA↓:收縮血管作用↓2.緩激肽↑，PG↑:擴張血管作用↑3.醛固酮↓：血容量↓4.抑制左心室肥厚和血管壁增生ACEI【作用特點】1.不影響糖、脂肪代謝2.逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、血管壁增生3.改善胰島素抵抗（緩激肽↑增強對胰島素的敏感性）第32頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月1.適用于各型高血壓，降壓時不伴有心率加快。是臨床抗高血壓一線藥。2.長期應(yīng)用，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。3.防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，對心臟產(chǎn)生保護作用。并能改善高血壓患者的生活質(zhì)量和降低死亡率。ACEI【臨床應(yīng)用及特點】第33頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要有：1.低血壓見于開始劑量過大；2.刺激性干咳常見于用藥后1周，與緩激肽在肺部積聚有關(guān)。3.高血鉀可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥者。4.對胎兒發(fā)育有影響，妊娠禁忌用藥。5.其他有血管神經(jīng)性水腫，低血鋅以及而引起的皮疹、味覺及嗅覺缺損，補充鋅可望克服。偶見中性粒細胞減少。ACEI【不良反應(yīng)】第34頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月五、AT1受體阻斷藥氯沙坦（losartan，科素亞）纈沙坦（valsartan，代文）伊白沙坦（erbesartan）坎替沙坦（candesartan）他索沙坦（tasosartan）依普沙坦（eptosartan）替米沙坦（telndsartan）第35頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑

AngiotensinⅡReceptorBlockers

氯沙坦→（-）AT1-RAngⅡ收縮血管↓醛固酮分泌↓氯沙坦Losartan防治心血管重構(gòu)在受體水平阻斷RAS，比ACEI選擇性更高。第36頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月【特點】1、作用強，起效快，半衰期長2、心、腎的保護作用明顯3、無干咳、血管神經(jīng)性水腫的不良反應(yīng)，但仍要注意低血壓、心動過速等反應(yīng)。ATⅡ受體阻斷藥第37頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物一、中樞性降壓藥

可樂定（Clonidine)【藥理作用】1、激動延髓腹外側(cè)嘴部(RVLM)的咪唑啉(imidazole）I1-R→外周交感張力↓→NA釋放↓→BP↓、心率↓第38頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月可樂定【藥理作用】2、激動孤束核抑制性神經(jīng)元突觸后膜α2-R→外周交感神經(jīng)活性↓3、激動外周突觸前膜α2-R和相鄰的I1-R

→負反饋作用↑→NA釋放↓4、抑制腎素的釋放5、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛第39頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月孤束核延髓腹外側(cè)嘴部第40頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月可樂定

【臨床應(yīng)用】

1、中度高血壓（p.o）急重高血壓（i.m、i.v）

兼有潰瘍病的高血壓

（抑制胃腸活動和分泌）

2、嗎啡類藥物成癮的戒毒

3、預(yù)防偏頭痛第41頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月可樂定

【不良反應(yīng)】突然停藥→短暫的交感神經(jīng)功能亢進能加強其他中抑藥的作用,合用時應(yīng)注意第42頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月莫索尼定（moxonidine）為第二代中樞性降壓藥作用似可樂定優(yōu)點：維持時間長（24h），不良反應(yīng)少，無明顯鎮(zhèn)靜作用，也無停藥后反跳現(xiàn)象，并能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚。第43頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月二、血管擴張藥第44頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月為硝基類擴血管藥

作用：直接松弛小A.和小V.平滑肌

特點：強、快、短靜滴1-2min降壓、停藥5minBP回升

機制：

在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生NO→激活

GC→細胞內(nèi)cGMP↑→血管舒張硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉，sodiumnitroprusside）第45頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月1、高血壓危象、高血壓腦病和惡性

高血壓，特別伴有急性心?；蜃?/p>

心衰者

2、高血壓急癥、手術(shù)麻醉時的控制

性降壓

3、頑固性心衰【臨床應(yīng)用】第47頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月【注意事項】大劑量或連續(xù)使用（特別是肝功能損害者）→氰化物或硫氰化物中毒，用硫代硫酸鈉、亞甲藍（大劑量）解毒。注意嚴密監(jiān)測血漿氰化物濃度避光保存第48頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥藥物：樟磺咪芬、美卡拉明、六甲溴銨等

阻斷交感神經(jīng)節(jié)→外周交感張力↓→BP↓

阻斷副交感神經(jīng)節(jié)→阿托品樣不良反應(yīng)不良反應(yīng)多，降壓作用過強過快僅限于一些特殊情況，如高血壓危象

第49頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月四、α受體阻斷藥

哌唑嗪（prazosin)特拉唑嗪（terazosin）多沙唑嗪（doxazosin)第50頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月【作用與特點】1.選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜α1-R→外周小A、小V舒張→BP↓，無反射性心率加快，稍有水鈉潴留2.對前膜α2-R幾無影響，對腎素分泌影響小3.阻斷α1-R

，松弛尿道括約肌，減輕前列腺增生病的排尿困難癥狀4.降血脂：降低TC、LDL、VLDL

升高HDL第51頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月【應(yīng)用】

1、高血壓?。狠p、中度可單用

適用于伴有高脂血癥、前列腺增生、妊

娠、腎病、糖尿病的高血壓患者

與利尿降壓藥或β-R阻斷藥合用治療