第二十三章腹部損傷

第二十三章腹部損傷第1頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月本章所需掌握內(nèi)容

腹部損傷的臨床表現(xiàn)診斷腹部損傷的鑒別診斷腹部損傷的處理肝脾和腸破裂的診斷腹部閉合性損傷的急救和治療原則

第2頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第3頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第4頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹部損傷的分類(lèi)：一.根據(jù)腹壁損傷分：1.開(kāi)放性損傷：（1）穿透?jìng)河懈鼓て茡p者

有腹膜刺激征；有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出

（2）非穿透?jìng)簾o(wú)腹膜破損者

第5頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第6頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第7頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第8頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第9頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第10頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月穿透?jìng)\斷時(shí)應(yīng)注意：入口或出口異位；不在腹部而在胸、肩、會(huì)陰部；腹部切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷的可能；出、入口與傷道不呈直線；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。第11頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.閉合性損傷：（1）局限在腹壁（2）伴有臟器的損傷第12頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹部損傷的分類(lèi)：二.根據(jù)投射物分：貫通傷：有入口、出口者盲管傷：有入口無(wú)出口者三.根據(jù)致傷源的性質(zhì)分：銳器傷：銳器傷引起的腹部損傷均為開(kāi)放性的鈍性傷：鈍性傷一般為閉合性損傷四.醫(yī)源性損傷：臨床上行穿刺、內(nèi)鏡、鋇灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部損傷。第13頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因：主要是腹部閉合性損傷：1.腹部受傷、由鈍性暴力引起。2.下胸部暴力打擊而導(dǎo)致腹部?jī)?nèi)臟損傷。3.常見(jiàn)內(nèi)臟損傷是脾破裂→腸破裂→肝破裂。第14頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹部損傷的范圍及嚴(yán)重程度、

是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟

暴力的強(qiáng)度(主要是單位面積受力大小)、速度、硬度、著力部位和作用力方向內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及是否有病理改變：肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟更容易破裂臟器原來(lái)已有病理改變者更容易破裂腸道的固定部分(上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等)比活動(dòng)部分更易受損；充盈的空腔臟器(飽餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。第15頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn):

單純性腹壁損傷、挫傷無(wú)明顯的癥狀體征。因損傷器官性質(zhì)不同而異，分成二類(lèi):腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂第16頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn):

1.腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂（1）內(nèi)出血（主要）：

面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克。（2）腹膜刺激征（次要）：壓痛，反跳痛，肌緊張。肝破裂伴較大肝內(nèi)膽管斷裂時(shí)，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。胰管斷裂溢液，（胰液）入腹腔對(duì)腹腔產(chǎn)生出血、腹膜刺激征。泌尿系臟器損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。

(3)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血第17頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn):2.空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎癥狀：腹膜刺激征（2）胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、便血、嘔血）及稍后出現(xiàn)的全身感染癥狀（3）氣腹征：游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失、腸麻痹腹膜后十二指腸破裂的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。第18頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第19頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn):3.實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類(lèi)器官同時(shí)破裂出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)。多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)則更為復(fù)雜第20頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月★診斷思路確定是否存在內(nèi)臟損傷實(shí)質(zhì)性臟器還是空腔臟器損傷是何臟器損傷（決定手術(shù)切口）是否有多發(fā)傷、聯(lián)合傷、復(fù)合傷診斷遇有困難的處理？第21頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一.有無(wú)內(nèi)臟損傷：

1.詳細(xì)了解受傷史：

受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情、受傷至就診間的傷情變化和就診前的急診處理。受傷者不能答時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)陪同者。

2.全身情況觀察：P、R、T、BP，注意休克情況。

3.全面有重點(diǎn)的體格檢查：

腹部壓痛、有肌緊張、反跳痛的程度和范圍；肝濁音界改變和移動(dòng)性濁音；腸蠕動(dòng)；直腸指檢。

4.進(jìn)行必要的化驗(yàn)：實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血――RBC、Ht、Hb；空腔臟器破裂——WBC

；泌尿道損傷――血尿；胰腺損傷――血、尿淀粉酶

第22頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月明確有無(wú)內(nèi)臟損傷，必須做到詳細(xì)詢問(wèn)受傷情況：

受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷源及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化和就診前的急救措施等。

生命體征變化：

測(cè)定體溫、呼吸、脈率和血壓，注意病人有無(wú)面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、血壓不穩(wěn)甚至休克的情況。全面而有重點(diǎn)的體格檢查：

腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍；肝濁音界縮小或消失；腹部移動(dòng)性濁音；腸蠕動(dòng)是否減弱或消失；直腸指檢。第23頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有下列情況之一者考慮為腹內(nèi)臟器損傷：腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者；早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者；有明顯的腹膜刺激征(腹部壓痛、肌緊張和反跳痛)者；腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失者；腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失者；腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。第24頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.什么臟器受到損傷？實(shí)質(zhì)性臟器破裂：內(nèi)出血空腔臟器破裂：腹膜炎實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類(lèi)器官同時(shí)破裂：出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)。明確是哪一類(lèi)臟器破裂

第25頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)質(zhì)臟器空腔臟器病理內(nèi)出血細(xì)菌感染腹痛較輕較重腹膜刺激征較輕較重休克類(lèi)型失血性感染性休克出現(xiàn)早遲血常規(guī)Rbc↓，Hb↓Wbc↑腹穿不凝血消化液、膿液腹穿液涂片Rbc為主膿細(xì)胞為主第26頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

有惡性、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸。有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷。有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛者），提示上腹臟器損傷，以肝、脾破裂為多見(jiàn)。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。明確是哪一類(lèi)臟器破裂

第27頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

鑒別肝脾受傷部位右上腹、右季肋左上腹疼痛部位右上腹→全腹左上腹→全腹腹壁挫傷部位右上腹、右季肋左上腹、左季肋壓痛明顯部位右上腹左上腹合并肋骨骨折右季肋左季肋腹穿液膽汁試驗(yàn)可呈陽(yáng)性陰性嘔血可有、混有膽汁一般無(wú)腹膜刺激征較重較輕第28頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三.是否有多發(fā)性損傷？

腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷；除腹部損傷外，尚有腹部以外的合

并損傷；腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。第29頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四.診斷不明時(shí)處理:(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高?？涨慌K器破裂時(shí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)：血、尿淀粉酶值多有升高。泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。第30頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四.診斷不明時(shí)處理:(2)B型超聲檢查：肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷：確診率達(dá)90％左右?？砂l(fā)現(xiàn)直徑1－2cm的實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，并可發(fā)現(xiàn)臟器包膜連續(xù)性中斷和實(shí)質(zhì)破裂等情況。腹腔積液：每lcm液平段，腹腔積液約有500ml空腔臟器破裂或穿孔：氣體對(duì)超聲的反射強(qiáng)烈，其在聲像圖上表現(xiàn)為亮區(qū)第31頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四.診斷不明時(shí)處理:

(3)X線檢查：

隔下新月型游離氣體花斑狀陰影：腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔時(shí)，腹膜后有氣體積聚腹腔內(nèi)大量積血：腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離；腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃向右移、橫結(jié)腸向下移肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失選擇性血管造影對(duì)實(shí)質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大。可見(jiàn)動(dòng)脈相的造影劑外漏、實(shí)質(zhì)相的血管缺如及靜脈相的早期充盈。第32頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四.診斷不明時(shí)處理:(4)CT檢查：

對(duì)軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨力較高：CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷幫助較大。對(duì)空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低。

第33頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四.診斷不明時(shí)處理:

(5)放射性核素掃描：

肝、脾及腎核素掃描有其特別的價(jià)值ECT對(duì)胃腸道出血的定位，具有更簡(jiǎn)便、更準(zhǔn)確和更經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。每分鐘出血量少于1ml者也可測(cè)出。間斷性出血：可選用在血循環(huán)中滯留時(shí)間較長(zhǎng)的99mTc紅細(xì)胞標(biāo)記法。第34頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四.診斷不明時(shí)處理:

(6)診斷性腹腔穿刺術(shù)：

抽到液體后，觀察血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。胰腺或胃十二指腸損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高。抽到不凝血，示實(shí)質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可改行腹腔灌注術(shù)。第35頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腋第36頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷性腹腔灌洗術(shù)：

灌入500～1000ml無(wú)菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項(xiàng)為陽(yáng)性：①灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容

物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液；②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100000/mm3，或白

細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)500/mm3；③淀粉酶超過(guò)100索氏單位％；④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。第37頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第38頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第39頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四.診斷不明時(shí)處理:(7)腹腔鏡：腹腔內(nèi)積血較多：立即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便：空腔臟器破裂，有時(shí)能看到器官損傷的破口腹膜后血腫：后腹膜隆起、呈橙黃色或暗紅色。

第40頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非手術(shù)治療

適應(yīng)證：

①診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。②通過(guò)上述各項(xiàng)檢查，一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者。對(duì)于這些病例，在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察。第41頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)密地觀察：①每15－30分鐘測(cè)定一次呼吸、脈率和血壓；②腹部體征檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；③每30－60分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；④每30－60分鐘作一次B超掃查；⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。第42頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月觀察時(shí)做到：

①禁食：以防萬(wàn)一有胃腸穿孔而加重腹腔污染。②禁動(dòng)：不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情③禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。第43頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非手術(shù)治療措施

①輸血補(bǔ)液，防治休克：②應(yīng)用廣譜抗生素：預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；

③禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)

④營(yíng)養(yǎng)支持：第44頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療

適應(yīng)征：已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù)

第45頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；

（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；

（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率

加快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；

（4）膈下有游離氣體；

（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；

（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；

（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容

物者；

（8）胃腸出血不易控制者；

剖腹探查指征：第46頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

救治順序和原則：

首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開(kāi)放性氣胸、明顯的大出血）→實(shí)質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷；對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷、失血性休克――應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷――應(yīng)最好在休克糾正以后再進(jìn)行手術(shù)。第47頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)原則（1）選擇合適的麻醉；（2）選擇就近、易探查、易延長(zhǎng)的切口；（3）進(jìn)腹后先注意有無(wú)氣體溢出，以判斷有無(wú)胃腸道破裂；（4）全面而有步驟的探查：先肝脾實(shí)質(zhì)性臟器→胃十二指

腸一部→空腸→回腸→結(jié)腸→直腸及系膜→盆腔器官

→切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁和胰腺→切開(kāi)后腹膜探

查十二指腸二三段。（5）先處理出血損傷、后處理穿破性損傷；對(duì)穿破性損傷、

先處理污染重、后處理污染輕的損傷。（6）清理腹腔、酌情放置引流。第48頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脾破裂

splenicrupture

第49頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第50頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一.病理1.脾臟是腹部?jī)?nèi)臟最易受損的器官，其發(fā)病率占

各種腹部損傷的40％。

有慢性病理改變的脾臟更易破裂。2.分型：中央型破裂―破在脾實(shí)質(zhì)深部被膜下破裂―破在脾實(shí)質(zhì)周邊部真性破裂―破損累及被膜延遲性破裂―有些假性破裂，特別是被膜下破裂在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂，常發(fā)生在外傷后1～2周。第51頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.診斷1.腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2.內(nèi)出血征象：面色蒼白、脈搏加快、

休克；3.腹膜刺激征；4.移動(dòng)性濁音（＋）、腹穿有血。5.Hb、Ht、RBC持續(xù)下降。第52頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三.治療

一經(jīng)診斷，即刻手術(shù)。1、脾切除術(shù)：出血多，可以先控制出血后

再進(jìn)行脾切除術(shù)；2、脾部分切除術(shù)：考慮脾免疫因素；3、脾修補(bǔ)術(shù)：也可采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口

4、脾切除＋自體脾移植術(shù)。第53頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝破裂

ruptureofliver，hepatorrhexis

第54頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第55頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一.病理肝破裂在各種腹部損傷中約占15～20％。肝硬化等慢性病變時(shí)發(fā)病率較高。右肝破裂較左肝為多。肝外傷的病理分類(lèi)：①肝破裂（真性破裂）：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；②包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整：中央型裂傷：易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫深部實(shí)質(zhì)裂傷：可伴有或無(wú)包膜裂傷肝被膜下破裂：也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能第56頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.診斷1.同脾破裂，但受傷部位在右側(cè)；2.肝破裂有膽汁進(jìn)入腹腔、腹痛和腹膜刺

激征較脾破裂時(shí)明顯；3.肝破裂、血液可經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸出現(xiàn)黑便或嘔血；4.繼發(fā)性肝膿腫：中央性破裂。第57頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二．手術(shù)治療

原則：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流。

第58頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情：

手術(shù)切口應(yīng)足夠大，充分顯露肝

阻斷入肝血流吸盡腹腔內(nèi)積血:在正常人，常溫下阻斷入肝血流的安全時(shí)限可達(dá)30分鐘左右；肝有病理改變(如肝硬變)時(shí)，不要超過(guò)15分鐘。迅速剪開(kāi)肝圓韌帶和鐮狀韌帶，在直視下探查左右半肝的臟面和膈面顯露第二或第三肝門(mén):如果在入肝血流完全阻斷情況下，肝裂口仍有大量出血，說(shuō)明有肝靜脈或腔靜脈損傷。以紗布?jí)|填塞傷口，壓迫止血，并迅速剪開(kāi)受傷側(cè)肝的冠狀韌帶和三角韌帶予以查清第59頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單純縫合修補(bǔ):單純裂傷，裂口深度小于2cm徹底清創(chuàng)和止血:出血和斷裂的膽管逐一結(jié)扎如果裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈出血，可以結(jié)扎肝固有動(dòng)脈其分支；如有粉碎性肝破裂或肝組織挫傷嚴(yán)重的病人，可將損傷的肝組織整塊切除或肝葉切除術(shù)，盡可能的保留健康肝組織，切面的血管和膽管均應(yīng)妥善結(jié)扎；較大的血管(門(mén)靜脈、肝靜脈)支或肝管損傷:修補(bǔ)；填塞止血：在無(wú)條件進(jìn)行上述手術(shù)，創(chuàng)口內(nèi)填入大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉以后，紗條填塞另戳創(chuàng)引出，手術(shù)后5日起每日抽一段，7～10日抽完。

2.清創(chuàng)徹底止血、消除膽汁溢漏：

第60頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.建立通暢的引流：在創(chuàng)面或肝周留置引流:以引流出滲出的血液和膽汁。第61頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三.非手術(shù)治療

非手術(shù)治療的指征：①入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問(wèn)題和配合進(jìn)行體格檢查。②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無(wú)腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ－Ⅱ量度)⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。第62頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三.非手術(shù)治療非手術(shù)治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)輸液或輸血300－500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。②反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。第63頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺損傷

injuryofpancreas

第64頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一.胰腺損傷的病生理：占腹部損傷的1～2％；損傷的原因：往往是由于車(chē)把、汽車(chē)方向盤(pán)等撞擊上腹部所致。如暴力直接作用于上腹中線，損傷常在胰的頸、體部；如暴力作用于脊柱左側(cè)，則多傷在胰尾。腹部開(kāi)放性火器貫通傷和銳器刺傷多伴有胰腺和其他臟器的合并傷。常并發(fā)胰瘺；胰損傷的死亡率在20％。第65頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一.臨床表現(xiàn)和診斷1.損傷部位：上腹部擠壓傷。2.腹膜炎：胰液積聚在網(wǎng)膜囊表現(xiàn)上腹明顯壓痛和肌緊張。經(jīng)網(wǎng)膜孔胰液外滲進(jìn)入腹腔而出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊腫。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。B型超聲：胰腺回聲不勻和胰腺周?chē)e血、積液。CT掃描：顯示胰腺輪廓是否完整及周?chē)袩o(wú)積血、積液剖腹探查：嚴(yán)重挫裂傷或斷裂；

胰腺附近有血腫，應(yīng)將血腫切開(kāi)，

檢查胰腺。第66頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二.治療原則

原則:

徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷

全面探查，弄清傷情:

切斷胃結(jié)腸韌帶探查胰腺的腹側(cè)面，按Kocher方法將十二指腸第二段掀起探查胰頭的背面及十二指腸，必要時(shí)切開(kāi)Treitz韌帶探查胰體部及十二指腸第三、四段。確定有無(wú)主胰管破損或斷裂:第67頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療方法：

1.胰腺部分破裂而主胰管未斷者：作修補(bǔ)；2.胰體尾斷裂：行胰體尾切除，頭側(cè)主胰管結(jié)扎，縫合胰腺斷面。3.胰頭斷裂：結(jié)扎頭側(cè)主胰管和縫合胰腺斷端，胰尾側(cè)斷端行空腸Roux-y吻合術(shù)。4.放置引流：7～10天。5.有胰瘺者：禁食給予全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素

第68頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十二指腸損傷

injuryofduodenum

第69頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十二指腸損傷特征：十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低。如果發(fā)生，多見(jiàn)于十二指腸二部、三部。十二指腸周?chē)馄赎P(guān)系復(fù)雜，生理學(xué)上又極為重要，一旦損傷，處理上常較其他臟器的損傷為難。

第70頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一．臨床表現(xiàn)及診斷1．上腹部外傷史。2．嚴(yán)重的腹膜后感染癥狀：

損傷在腹膜后部分，早期無(wú)明顯的癥狀，以后

向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏

松組織內(nèi)擴(kuò)散，導(dǎo)致腹膜后的感染，表現(xiàn)為持

續(xù)、進(jìn)行性右上腹和腰背部疼痛。3．腹膜炎癥狀：

破裂發(fā)生在腹腔部分，破裂后有胰液和膽汁流

入腹腔而早期引起腹膜炎。第71頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.血性嘔吐：5.X線：右腎和腰大肌輪廓模糊；

腹膜后氣泡，積氣多時(shí)，腎臟輪廓清；

口服造影劑時(shí)見(jiàn)外溢；6.腸內(nèi)指檢可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體達(dá)到盆腔腹膜后組織；手術(shù)探查：十二指腸附近腹膜后有血腫，組織被膽汁黃染或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，此時(shí)應(yīng)即切開(kāi)十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。第72頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二．治療1．十二指腸壁間血腫：保守治療。2．十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)：十二指腸破裂口不大時(shí)補(bǔ)片術(shù)：裂口大而不能修補(bǔ)時(shí)，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁上；或Roux－en－Y吻合法修補(bǔ)裂口3．完全斷裂：可閉合斷端，另作胃空腸吻合4.十二指腸損傷合并胰腺損傷時(shí)：可采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術(shù)

第73頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.合并膽總管損傷者，須作膽總管空腸或十二指腸吻合。十二指腸第二段損傷，需加作膽總管切開(kāi)，并放置T管引流至少2周

5.十二指腸破裂的任何手術(shù)方式都應(yīng)該附加減壓手術(shù)：如經(jīng)胃管、胃造口、空腸造口等行病灶、遠(yuǎn)側(cè)十二指腸的減壓，以及膽囊造瘺或膽總管造瘺等6.修補(bǔ)周?chē)胖靡鳎?/p>

第74頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第75頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小腸破裂

ruptureofsmallintestine

第76頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一．臨床表現(xiàn)及診斷小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，易受傷1．腹部外傷史：2．腹膜炎癥狀：3．氣腹征：

但無(wú)氣腹并不