DES時代預擴張與后擴張的重要性

DES時代預擴張與后擴張的重要性北京大學第一醫(yī)院心內科李建平DES的優(yōu)勢與問題降低靶病變血運重建率〔TLR〕降低再狹窄率然而TLR、Restenosis依然存在SAT晚期血栓？DES的理想植入完全覆蓋病變支架充分擴張支架與血管壁帖合良好DES理想植入方案知己知“彼〞充分評價病變－IVUS充分做好支架前準備工作預擴張切割球囊旋磨知“己〞知彼評估支架植入情況－IVUS支架是否充分擴張支架是否帖壁良好后擴張

支架前準備－

預擴張vsDirectStenting?DirectStenting血管損傷更?。吭侏M窄率更低？血栓發(fā)生率更低？手術操作時間縮短？透視時間更短？

ISAR-DIRECT研究結果〔一〕CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195910名患者隨機分為兩組：直接支架術456人；傳統(tǒng)支架技術454人ISAR-DIRECT研究結果〔二〕CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT研究結果〔三〕CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT結論DirectStenting對于多數病人是可行的；與傳統(tǒng)的支架放置技術相比，不降低血栓及再狹窄發(fā)生不減少手術操作時間不減少透視時間CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195保護藥物支架的藥物涂層修正斑塊,使藥物均勻分布于血管壁預擴張的重要性對于藥物支架預擴張的重要性對于復雜病變小血管1-2鈣化病變1-2長病變1-2彌漫性病變1-2分叉病變血栓性病變預擴張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術1.Caputoetal.SafetyandEffectivenessofStentImplantationWithoutPredilationforSmallCoronaryArteries.CathetCardiovascIntervent2003;59:455-4582.Boulmieretal.DirectCoronaryStentingWithoutBalloonPredilationofLesionsRequiringLongStents:Immediateand6-MonthresultsofaMulticenterProspectiveRegistry.CathetCardiovascIntervent2003;59:51-58

預擴張的重要性對于不同支架平臺支架外徑較大，不易通過病變支架平臺柔軟性欠佳，不易輸送預擴張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇尤其在彌漫性、高度狹窄等病變中預擴張的重要性預擴張的重要性

對于藥物支架，有助于藥物充分發(fā)揮藥理作用對于復雜病變，使臨床效果更好對于不同的支架平臺，有助于支架輸送到病變部位測量作用，有助精確選擇支架尺寸預擴張球囊的選擇－半順應性球囊出色的病變通過能力;良好的推送力;治療精確性高;滿足臨床技術要求;Maverick2SprinterVoyager,最新的一線球囊出色的病變通過能力頭端設計針對通過最具挑戰(zhàn)性病變頭端外徑-0.017〞全新材料及設計，防止“魚嘴〞效應專利鎢標記:提高挑戰(zhàn)性病變通過能力Voyager,最新的一線球囊再折疊技術好自動準備和折疊過程使球囊包裹和再包裹更緊致由于內層強固，可始終保持最好的通過外徑人工折疊過程自動折疊過程VOYAGER?RX*Voyager,最新的一線球囊良好的推送力小外徑推送桿結合Guidant支撐軸設計，提高推送力傳遞SupportMandrelGuideWireNotchNylonSleeveVoyager,最新的一線球囊治療精確性高短坡度

精確治療，減少兩端血管損傷56個規(guī)格供選擇

保證臨床精確治療需求Voyager?RXCompetitor1Competitor2Competitor3Voyager,最新的一線球囊滿足臨床技術要求6F導引導管對吻球囊術

滿足分叉病變治療技術要求DES植入后擴張DESTVR及支架內血栓相關因素病變長度參考血管內徑或截面積斑塊負荷最終支架內徑〔MSA或MSD〕CathetCardiovascIntervent2003;59:184-192POSTIT試驗:命名壓難以到達參考血管直徑前瞻性、隨機、多中心研究,共入選259例患者初級終點:支架置入后即刻行IVUS檢查,最小支架直徑≥平均參考血管直徑的90%結果發(fā)現:－僅29%的患者到達初級終點,71%的患者需進行后擴張－較高的釋放壓力可改善的支架擴張效果<12atm14%vs≥12atm36%支架貼壁不良的原因支架球囊過小支架釋放壓力過小半順應性支架球囊在高斑塊負荷部位缺乏以充分擴張支架用低順應性球囊進行后擴張區(qū)別：球囊受壓vs.斑塊擴張力度壓力施加到阻力小的部位–“狗骨效應〞在病變外的球囊被撐起血管損傷低順應性或非順應性球囊為便于支架完全貼壁而設計支架內球囊

=半順應性球囊

擴張壓力最大化

壓力集中，準確擴張

尺寸變化最小后擴張球囊

=低/非順應性球囊vs.Copyright?2004AmericanHeartAssociationTakebayashi,H.etal.Circulation2004;110:3430-3434SchematicofcircumferentialdistributionofP&M,IH,andstrutsatfollow-up藥物釋放不均勻－內膜增殖支架擴張不充分導致藥物釋放不均勻，缺乏藥物部位易發(fā)生內膜增殖MLD=最小血管直徑CSA=橫截面積支架擴張=MSA/參考血管CSAFujiiK,etal.JAmCollCardiol2005;45:995–8.支架血栓組N=15對照N=45P值造影分析pre-MLD(mm)post-MLD(mm)0.93±0.382.49±0.431.03±0.382.54±0.380.50.8IVUS分析殘余狹窄斑塊負荷(%)最小支架CSA(mm2)支架擴張比10(67%)62±134.3±1.60.65±0.184(9%)46±96.2±1.90.85±0.14<0.001<0.001<0.001<0.0012575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例進行IVUS檢查.21例有記載的支架血栓,IVUS檢查其中15例DES擴張不充分預測SAT支架擴張不充分和嚴重剩余狹窄是預測SAT的獨立因素！DES后擴張的作用處理支架術后剩余狹窄降低支架術后再狹窄率？減少后期管腔喪失〔LLL〕減少支架血栓〔IPST、SAT、LST？〕減輕后期支架貼壁不全？降低靶血管/病變血運重建率1.MartinB.Leonetal.The“optimal〞techniquefordrug-elutingcoronarystents:tipsandtrickslearnedformthefirstyearofclinicalexperience,AdvancedEndovasculartherapyJune19-21,2003藥物支架后擴張的臨床應用使用藥物支架時以下情況必須做后擴張:支架內剩余狹窄支架未充分擴張,小于參考血管直徑1支架壁與血管壁貼合不良(造影示支架邊緣與血管邊緣吻合不佳)鈣化病變選擇短于支架的高壓球囊在支架內擴張!后擴張的平安考慮支架邊緣夾層邊緣效應〔edgeeffect〕DES控釋多聚層撕裂？支架穿孔直接支架,短球囊后擴張,以及不再使用球囊對支架近端進行后擴張等技術,是New-SIRIUS研究中SES再狹窄率進一步降低的可能原因支架近端支架內支架遠端SIRIUS(N=533)5.8%3.2%2.0%NewSIRIUS(N=225)2.1%3.1%1.5%邊緣效應:從SIRSIU到New-SIRIUS公司半順應性球囊低順應性球囊BostonMaverick2QuantumMaverick*GuidantCross-sailVoyagerPowersailMedtronicStormerSprinterExtensorCordisAquaT3－SorinHyproNeichBravo－BraunLarus、SeQuent－球囊類型：半順應性與非順應性*采用Hinge?Compliance技術A:LCX置入直徑3.0支架,造影結果滿意B:IVUS檢查發(fā)現,最小支架面積(MSA)僅5.61mm2C:參考管腔的MSA為10.40mm2FitzgeraldPJ,etal.Circulation.2000;102:523-530,IVUS能更準確地反映支架后擴張情況后擴張與支架穿孔Alfonso等：3例支架植入術后高壓〔≥14atm〕球囊后擴張導致冠狀動脈穿孔，3例患者擴張壓力分別為15、19和16atm，其中1例有球囊破裂Mulvihill等：9例穿孔中包括高壓釋放支架所致的穿孔支架術后高壓球囊擴張、尤其是球囊：血管比值過大時容易導致冠狀動脈穿孔AlfonsoF,etal.AmJCardiol,1996,78:1169-1172.Mulvihill