深化我國醫(yī)療改革的對策思考分析

湖南商學(xué)院北津?qū)W院學(xué)年論文深化我國醫(yī)療改革的理論思考內(nèi)容摘要：我國歷事 25年的醫(yī)療改革是不成功的改革，從醫(yī)療改革的進程分析我國醫(yī)改所面臨的問題： 藥價虛高、實行全民醫(yī)保條件不充分、立法不完善、政府——市場怪圈等問題，再根據(jù)我國目前的國情提出對應(yīng)的建議： 控制藥價、充分保障全民醫(yī)保、完善立法、兩個創(chuàng)新的建議。關(guān)鍵詞:全民醫(yī)保；醫(yī)療改革；政府立法Summary:The25-yearhealthcarereformisunsuccessful.Baseoftheprocessofhealthcarereform,wecanfindsomeproblems:highpriceofmedicine,conditionsarenotsufficienttoimplementuniversalhealthinsurance,inadequatelegislation,theGovernment--themarketcycleandsoon,andthenaccordingtoChina'scurrentnationalconditionscorrespondingrecommendations:controloverdrugpricesandfullyguaranteeuniversalhealthinsurance,improvethelegislation,twoinnovates.Keywords:universalhealthinsurance;healthcarereform;theGovernmenttolegislate我國從1985年開始全面啟動醫(yī)改，到今天一共實行了25年。25年的改革解決部分問題，但近年來“看病難、看病貴”等問題卻越來越突出，國務(wù)院發(fā)展研究中心也曾在 2008年的報告中直言，中國的醫(yī)療改革“基本上是不成功的” 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已成為廣大第1頁，共10頁湖南商學(xué)院北津?qū)W院學(xué)年論文人民群眾迫切的呼聲。一、我國醫(yī)療改革的歷史進程。我國醫(yī)改始于 1985年，可以劃分為五個階段：（一）1979年——1991年，“給政策，不給錢”。1979年，時任衛(wèi)生部部長的錢信忠大膽提出“要運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。從1985年起，中國醫(yī)改全面啟動。這年4月，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出要“放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”。（二）1992年——1998年，向“醫(yī)療市場化”進軍階段。1992年春，中國掀起了新一輪的改革浪潮。醫(yī)改在這一背景下再次提上日程?！叭绻纫欢辏渌块T、行業(yè)各種產(chǎn)業(yè)部搞起來了，甚至你自己的領(lǐng)地都被人家挖走了，市場、群眾就不需要你的產(chǎn)品了?！睍r任衛(wèi)生部部長的陳敏章在華東七省市衛(wèi)生廳局長座談會上說。（三）1999年——2004年，拍賣醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革階段。從1999年開始，一些地方已經(jīng)開始拍賣醫(yī)院、衛(wèi)生院，這主要是因為財政投入不足。2003年的SARS疫情讓中國開始檢討衛(wèi)生事業(yè)?！罢鲗?dǎo)派”與“市場派”的意見仍不相上下，當(dāng)時任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長的吳明江所闡述的“國退民進”理論，被視為產(chǎn)權(quán)改革的號角。世界衛(wèi)生組織2000年公布的兩個數(shù)據(jù)顯示，在衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國在191個成員國中位列倒數(shù)第四；在衛(wèi)生總績效評估排序中，中國僅列144位。（四）2005年，反思“市場化”弊端階段。衛(wèi)生部2005年公布的數(shù)據(jù)顯示：我國約有一半的居民有病不就醫(yī)，同時還有近三成的人應(yīng)該住院而不住院。2005年5第2頁，共10頁湖南商學(xué)院北津?qū)W院學(xué)年論文月初，衛(wèi)生部副部長馬曉華嚴(yán)厲批評了公立醫(yī)療機構(gòu)公益性淡化、過分追求經(jīng)濟利益的傾向，并強調(diào)：“應(yīng)當(dāng)堅持政府主導(dǎo)，引入市場機制?！蓖?月，國務(wù)院發(fā)展研究中心醫(yī)改課題組報告中“醫(yī)改基本不成功”的觀點被媒體披露，引發(fā)大討論。報告分析說，問題的根源在于：“商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律?！保ㄎ澹?006年至今，啟動新一輪醫(yī)改。2006年，全國衛(wèi)生總費用統(tǒng)計為9843.3億元，政府預(yù)算衛(wèi)生支出只有其中18.1%。而在1978年，這個數(shù)字是32.2%。同一年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例，則從1978年的20.4%，上升為49.3%。2007年3月23日，醫(yī)改協(xié)調(diào)工作小組委托世界銀行、世界衛(wèi)生組織、國務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)等七家國內(nèi)外機構(gòu)開展獨立平行研究，分別提出醫(yī)改方案。2008年9月10日，國務(wù)院常務(wù)會議審議并原則通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》，并決定公開向社會征求意見。2009年1月21日，國務(wù)院常務(wù)會議再次審議并原則通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》。二、我國醫(yī)療改革存在的問題及原因分析。（一）政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入不足，大部分醫(yī)療機構(gòu)采取以藥養(yǎng)醫(yī)的辦法。2009年9月5號，國家發(fā)改委公布了《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》，提出要在5年內(nèi)根本改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。然而五年并不是一個較短的時間，對很多困然家庭，多等五年就意味著多五年看不起病，有病不敢醫(yī)。眾所周知，人一進醫(yī)院不花第3頁，共10頁湖南商學(xué)院北津?qū)W院學(xué)年論文大錢是不可能的。一盒普通的消炎藥在醫(yī)院要賣到二十多元左右，而在藥店一板消炎藥也就一塊多。巨大的藥價差異養(yǎng)活了醫(yī)院，卻傷了百姓。（二）全民醫(yī)保之路難走。國家發(fā)改委近日下發(fā)《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》，指出中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展已進入關(guān)鍵時期，全面配套的綜合改革勢在必行，新的衛(wèi)生體制改革目標(biāo)是，2010年實現(xiàn)我國對WHO“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障。于是，全民醫(yī)保的藍圖，已展現(xiàn)于世人面前。對于全民醫(yī)保久久盼望的那些民眾，對于長期被排斥在醫(yī)保體制之外的那些民眾，對于被“看病貴、看病難”問題壓得難以喘氣的那些民眾而言，全民醫(yī)保的宏偉藍圖不啻于福音，可是出于對現(xiàn)實醫(yī)療狀況的憂思，難免擔(dān)心藍圖會不會只是紙上談兵和一場烏托邦式的夢想。據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，目前有44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，基本上是自費看病。由于醫(yī)療保障覆蓋面小、用藥和檢查費用不甚合理、部分藥品價格虛高，致使許多老百姓看不起病，全國每年大約有1000余萬的農(nóng)村人口因病致貧或返貧。這數(shù)字一方面顯示了當(dāng)前因醫(yī)保缺失而造成的民間醫(yī)療難題；另一方面又顯示了實現(xiàn)全民醫(yī)保任務(wù)艱巨，難度很高。（三）立法不完善導(dǎo)致醫(yī)改迷失方向?！澳壳搬t(yī)院面臨生存和盡責(zé)的兩難困境，根本原因在于沒有一部法律對此作出規(guī)范和界定?！?005年，在中國法學(xué)網(wǎng)舉辦的“立法規(guī)范醫(yī)改”研討會上，專家建議制定統(tǒng)一的《衛(wèi)生法》，從立法上確立醫(yī)療改革的大方向和政府責(zé)任。第4頁，共10頁湖南商學(xué)院北津?qū)W院學(xué)年論文。（四）政府財政投入分配不明確。在08年的4月初出臺的醫(yī)改新方案中尚有一個不確定因素：政府財政可持續(xù)投入的能力并非固定不變，而是不確定的。政府在醫(yī)療服務(wù)方面的投入通常是剛性的，只能增加，難以減少。隨著時間的推移，醫(yī)療衛(wèi)生支出就會不斷加碼，財政在醫(yī)療服務(wù)方面可持續(xù)的投入能力是要稅收來保證的，投入增加，稅負(fù)也會隨之加重。在稅收增加受到限制的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生支出也會受到限制。財政投入能力跟不上，醫(yī)療設(shè)備、病床、醫(yī)務(wù)人員就會“短缺”，醫(yī)務(wù)人員積極性下降，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就會下降，老百姓的責(zé)難就會隨之而來。面對這種情況，醫(yī)療制度改革就不可避免。當(dāng)財政能力不足的時候，醫(yī)改的傾向常常是市場化。而當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的可獲得性、可及性和公平性較差的時候，醫(yī)改的傾向常常是讓政府承擔(dān)更多的責(zé)任。從世界范圍來看，各國的醫(yī)改總是在政府與市場之間找出路，陷入一種公平不夠找政府，投入能力不夠找市場的怪圈。究其以上問題的原因，可以概括為以下幾點： （一）目前醫(yī)改的主要問題是解決人民“看病難，看病貴”的問題，而造成這個問題的主要原因是醫(yī)院藥價崎高。醫(yī)院藥價與一般藥店藥價的差異， 造成了許多病人不得不到藥店去開藥。另外，藥價過高，也使得部分醫(yī)生為獲得藥物回扣而只開高價藥，這在一定程度上又加重了看病貴的問題。另外，由于醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)使得醫(yī)生的收入及福利都相當(dāng)可觀，醫(yī)學(xué)院成為熱門志愿，而醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生求職幾乎100%首選公立醫(yī)院。這就更加鞏固了公立醫(yī)院的壟斷地位，在一定給程度上更加劇了醫(yī)院第5頁，共10頁湖南商學(xué)院北津?qū)W院學(xué)年論文以藥養(yǎng)醫(yī)。（二）從我國目前醫(yī)療保障體制來看，我國目前醫(yī)療保障體制存在的問題包括醫(yī)療資金短缺、藥價畸高、以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重，以及藥品和醫(yī)療器械流通秩序混亂、 醫(yī)療資源分配不合理等等。 這些都是長期積累的結(jié)果，其中包括政策失衡的原因。糾正政策失衡不難，難就難在由于政策失衡，已經(jīng)被某些部門鉆了空間，形成了在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域較為強大的利益集團。 去年，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)負(fù)責(zé)人就指出中國十年醫(yī)改“基本不成功”。為什么不成功？為什么改革的結(jié)果與改革的目的相差甚遠？如果不解決好利益集團侵蝕改革這一個幾乎可以算得上核心的命題，新的改革包括全民醫(yī)保政策的實施難免會在施行過程中遭遇這樣或那樣的阻力，甚至因阻力而流產(chǎn)。（三）長期以來，醫(yī)療體制改革一直是由政府主導(dǎo)實施的“自我手術(shù)”式的改革，在多年的實踐中并沒有取得多大效果。作為一個涉及廣大民眾切身利益的“疑難雜癥”，醫(yī)改中利益集團的博弈就需要立法的平衡和引導(dǎo)。目前，我國相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)不少，但比較零散，很難統(tǒng)一效力，而且存在相互脫節(jié)、矛盾的現(xiàn)象，且難以為醫(yī)改提供法制保障，現(xiàn)實情況迫切需要制定一部統(tǒng)一的《衛(wèi)生法》。三、深化我國醫(yī)療改革的對策建議。（一）控制藥價，整頓醫(yī)療行業(yè)。今年的兩會依然關(guān)注醫(yī)改問題，而兩會代表都表示，藥價必須控制以保證群眾看得起病。2010年3月9日上午，在中國藥學(xué)會、中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會、中國醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會等18家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會主辦的主題為“聲音.責(zé)任”的座談會中，全國人大代表、天士力集團董事長閆希軍認(rèn)為，基本藥物要由第6頁，共10頁湖南商學(xué)院北津?qū)W院學(xué)年論文國家定價，各省一種價，基本藥物目錄是國家定的東西，是基本保障的東西，不能再到各省去招標(biāo)。由于過去的舊體制，各省自主招標(biāo)，這給很多醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員鉆了空子，從中謀取巨大的藥物回扣，而醫(yī)藥回扣已成為醫(yī)改最大的障礙，每年要浪費2個億。對于醫(yī)療行業(yè)的潛規(guī)則，要給予制度上的剔除，防止醫(yī)務(wù)人員在藥物管理上謀取私利。（二）建立科學(xué)的全民醫(yī)保制度。 《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》要求用五年時間來解決全民醫(yī)保難題，阻礙重重。全民醫(yī)保與藥價虛高是緊密聯(lián)系在一起的， 藥價一旦高了，全民醫(yī)保也就成了空話。國家發(fā)改委的《意見》提出， “要堅持政府主導(dǎo)和市場機制相結(jié)合的原則，積極穩(wěn)步推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”，并提出要“加大政府衛(wèi)生投入，解決醫(yī)療機構(gòu)的收入補償問題”，借此來根本改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。也就是說，在未來的改革當(dāng)中，政府責(zé)任被提高到了一個顯著位置。換句話說，政府在財政支出上將對醫(yī)療機構(gòu)有一個傾斜，作為降低醫(yī)療價格的交換。但是，這些財政撥款如何分配，是不是僅僅面向公立醫(yī)院？如果某些公立醫(yī)院既享受到了更多的財政撥款，又繼續(xù)在醫(yī)療市場領(lǐng)域著力追逐經(jīng)濟效益，該當(dāng)如何？有沒有相應(yīng)的限制措施？其實，這些問題的實質(zhì)在于現(xiàn)行的醫(yī)療體系還未能分清什么是應(yīng)由政府提供的公共醫(yī)療服務(wù)，什么是應(yīng)通過市場調(diào)節(jié)提供的醫(yī)療服務(wù)。因此，在實施全民醫(yī)保的改革當(dāng)中，我們不僅要強調(diào)政府的責(zé)任，更應(yīng)該對政府的責(zé)任進行細分?！凹毠?jié)決定成敗”，在改革上的每一次細節(jié)上的改動都可能對最后的成效產(chǎn)生較大的影響。第7頁，共10頁湖南商學(xué)院北津?qū)W院學(xué)年論文國家發(fā)改委不僅給醫(yī)改下了時表，還指出了未來改革的方向。實際上，如果全民醫(yī)改得以成功，不僅將促進全民醫(yī)療環(huán)境的根本改善，還將為解決城鄉(xiāng)二元制度的差異提供一個可以借鑒的經(jīng)驗。（三）完善醫(yī)療立法。立法不能簡單地肯定或否定“市場化”道路，而應(yīng)將其作為政府提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品方式的改革，準(zhǔn)確界定不同醫(yī)療機構(gòu)的社會屬性，在對醫(yī)療機構(gòu)進行公私分類的基礎(chǔ)上設(shè)定不同規(guī)則分而治之。在我國，雖然前些年已經(jīng)開始對醫(yī)院進行了立法分類，但由于治理規(guī)則不明確，不同性質(zhì)的醫(yī)院在市場運作過程中日漸趨同。此時需要國家通過制定《衛(wèi)生法》，并由政府出臺相應(yīng)規(guī)范和行業(yè)管理措施，明確各級政府在醫(yī)療建設(shè)領(lǐng)域的職責(zé)。對于私立醫(yī)院，重點是規(guī)范從醫(yī)行為，由政府完善相應(yīng)的準(zhǔn)入機制和責(zé)任追究制度，抑制藥價虛高等；對于公立醫(yī)院，應(yīng)立法明晰其公益性質(zhì)，構(gòu)建政府主導(dǎo)型的醫(yī)療模式，加大政府的醫(yī)療服務(wù)供給，確保廣大公眾得到應(yīng)有的醫(yī)療保障。（四）加大政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，并合理分配，這是走出政府——市場這個怪圈的根本解決辦法，即堅持兩個創(chuàng)新：1、基本醫(yī)療服務(wù)完全由政府承擔(dān)，非基本的醫(yī)療服務(wù)交給市場。這樣，既保證了基本醫(yī)療服務(wù)的可獲得性、可及性和公平性，又避免了政府包攬全部醫(yī)療服務(wù)，而最后又包不起的局面。2、醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)公益性，同時又運用競爭機制。這種競爭機制既可以是市場領(lǐng)域的，也可以是非市場領(lǐng)域的，甚至可以是單位內(nèi)部的。對于后者，也許可以用“競賽”、“競選”這樣的概念來表述。只要形成不同層次的競爭狀態(tài)，第8頁，共10頁湖南商學(xué)院北津?qū)W院學(xué)年論文就會產(chǎn)生不同層次的激勵。橫向競爭形成的激勵比縱向激勵更持久、更可靠、更具有內(nèi)生性。這對提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，減少醫(yī)療事故具有重大作用，并且易于形成相對和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)改僅有時間表是不夠的。僅有時間表作為進行醫(yī)改的壓力并不能保證醫(yī)改成功，還必須要有改革的具體考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，換句話說，要有改革的戰(zhàn)術(shù)目標(biāo)來累計戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。畢竟，時間壓力雖然會督促相關(guān)部門加快改革步伐，