病例分析醫(yī)學(xué)考試

案例題1一、案例題：1．病歷摘要：男性，37歲。腹痛 3個(gè)月?；颊?個(gè)月前勞累后出現(xiàn)臍周痙攣性疼痛，于進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解，自服PPI、黃連素效果不佳，又出現(xiàn)腹瀉，每日2～4次，糞便呈糊狀，不含膿血，不伴里急后重，伴午后低熱，盜汗，乏力、消瘦，體重下降約8kg。為進(jìn)一步診治而來院。自發(fā)病以來，患者飲食、睡眠差，小便正常。既往無結(jié)核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤病史，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術(shù)史。查體：T37.8℃，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情況差，貧血貌，心率次／分，患者腹肌略緊張，右下腹中度壓痛，無反跳痛。腸鳴音略亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常規(guī)鏡下可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陽性，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。影像學(xué)檢查：全消化道鋇餐檢查示升結(jié)腸近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，結(jié)腸鏡檢查鏡下取活組織病理檢查示結(jié)腸黏膜呈慢性炎癥，以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，可見干酪壞死性肉芽腫。正確答案:分析步驟：（22分）1．初步診斷及診斷依據(jù)（ 8分）(1)初步診斷：（4分）腸結(jié)核；貧血（輕度）。(2)診斷依據(jù)：（4分）①中年男性，慢性病程。②腹痛、腹瀉，伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力、體重下降 3個(gè)月。③既往體健。④查體T37.8℃，貧血貌，右下腹中度壓痛。⑤輔助檢查Hb93g/L，血沉60mm/h，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。鋇餐可見回盲部激惹征，結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸黏膜呈慢性炎癥，淋巴細(xì)胞為主，可見于酪壞死性肉芽腫。2．鑒別診斷（ 6分）Crohn?。翰〕潭噍^長(zhǎng)，無結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗(yàn)一般不呈強(qiáng)陽性，結(jié)腸鏡表現(xiàn)為節(jié)段性病變，病理示非干酪壞死性肉芽腫。②阿米巴?。憾嘤懈腥臼?，或疫水接觸史，糞便鏡檢可見阿米巴滋養(yǎng)體。③右側(cè)結(jié)腸癌：多見于老年人，鋇餐可見充盈缺損，結(jié)腸鏡+病理活檢可證實(shí)。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）①肝腎功能。②血涂片，鐵代謝檢查，維生素 B，葉酸。4．治療原則（ 4分）①休息、營養(yǎng)。②抗結(jié)核藥物治療。③對(duì)癥治療，糾正貧血。④手術(shù)治療案例題11/912．病歷摘要：患者女，32歲。因關(guān)節(jié)疼痛近 2年、眼瞼浮腫2004年12月23日收入院。2年前患者無誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛。查尿蛋白(+)。14個(gè)月前出

16個(gè)月、干咳 1個(gè)月、神志欠清 20天于16個(gè)月前出現(xiàn)上眼瞼浮腫、脫發(fā)，外院現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，外院查尿蛋白（+++），診斷腎炎（具體不詳），予潑尼松 30mg/d，天后癥狀消失，10天后激素減量，每2周減2.5mg，至12.5mg/d維持。2個(gè)月前勞累后再次出現(xiàn)高熱伴四肢近端肌肉疼痛無力，潑尼松增量至30mg/d，癥狀略有好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前出現(xiàn)失眠焦慮，并咳嗽無痰，先后予紅霉素、頭孢呋新、頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）等抗感染治療，咳嗽無好轉(zhuǎn)。 20天前出現(xiàn)躁狂，無故打人罵人，急診入院。既往無面部蝶形紅斑、口腔潰瘍、光過敏、雷諾現(xiàn)象。否認(rèn)結(jié)核、結(jié)核接觸史，否認(rèn)肝病、腎病史，否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)家族中類似疾病史。入院體檢：T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg。神志欠清，躁狂，有強(qiáng)迫觀念及控制妄想。皮膚黏膜未見皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，雙瞳孔等大，光反射存在，頸無抵抗。心律齊，未聞及病理雜音；雙肺呼吸音對(duì)等，未聞及干濕啰音；腹（ -）；四肢近端肌肉壓痛，肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力V級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白 78g/L，白細(xì)胞 5.2×10 ／L，血小板 120×10/L 。尿常規(guī)：蛋白 5g/L。血白蛋白 18g/L，肝腎功能未見異常。 肌酶譜：肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)正常。紅細(xì)胞沉降率98mm／lh。補(bǔ)體C409mg/L?？购丝贵w(ANA)1:640(+) ，均質(zhì)型，抗雙鏈 DNA(dsDNA)抗體(+)。抗Sm、RNP、rRNP及類風(fēng)濕因子 (R、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗心磷脂抗體(ACL)均陰性。正確答案:分析步驟：（22分）1．診斷及診斷依據(jù)：（8分）診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（重型，活動(dòng)期）；狼瘡腦病；狼瘡腎炎腎病綜合征；貧血（中度）。診斷依據(jù)：①中年女性，慢性病程，隱匿起病。②患者關(guān)節(jié)疼痛2年，漸出現(xiàn)眼瞼浮腫，脫發(fā)。曾因發(fā)熱、尿蛋白陽性給予激素治療好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前出現(xiàn)肌無力，繼而出現(xiàn)失眠，干咳， 20天前突然出現(xiàn)神志異常。③既往無殊。④查體 T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg，神志欠清，躁狂，有強(qiáng)迫觀念及控制妄想。四肢近端肌肉壓痛，肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力 V級(jí)。⑤輔助檢查：血紅蛋白 78g/L，尿常規(guī)：蛋白5g/L。血白蛋白 18g/L。紅細(xì)胞沉降率 98mm／lh

。補(bǔ)體C409mg/L?？购丝贵w(ANA)1:640(+) ，均質(zhì)型，抗雙鏈 DNA(dsDNA)抗體(+)。2．鑒別診斷（ 6分）慢性腎小球腎炎：多以腎臟疾病為首發(fā)表現(xiàn)，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓、水腫，一般早期無關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)表現(xiàn)，除非進(jìn)展至尿毒癥期，神志異常一般并不常見， ANA、ds-DNA一般陰性，腎功能常有異常?？紤]本患者可能性較小，可行腎穿刺行病理檢查、免疫熒光染色進(jìn)一步除外。(2)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)持續(xù)性、對(duì)稱性疼痛、壓痛，伴關(guān)節(jié)腫脹和晨僵， RF可陽性，抗 ds-DNA一般陰性，考慮患者可能性小，可完善影像學(xué)檢查進(jìn)一步除外。多發(fā)性肌炎：患者表現(xiàn)為對(duì)稱性近端肌無力，應(yīng)考慮本病，但本病多以肌受累為首要表現(xiàn)，嚴(yán)重腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)受累較少見，伴肌酶升高，考慮可能性小，可進(jìn)一步查肌電圖，必要時(shí)肌活檢以進(jìn)一步除外。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）胸部X線片。痰找結(jié)核菌，痰培養(yǎng)。腦電圖。案例題12/91頭顱CT。肌電圖。腦脊液檢查。4．治療原則（ 4分）一般治療：注意休息。防治各種感染。糖皮質(zhì)激素。免疫抑制劑。對(duì)癥治療。3．病歷摘要：男性，33歲，半小時(shí)前左上胸部被汽車撞傷后呼吸困難急診入院。既往體健。查體：P148次／分，R40次／分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈輕度充盈。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩診鼓音，呼吸音消失，未聞及啰音，右肺呼吸音較粗， 未聞及啰音。左心界叩診不清， 心律規(guī)整，心率148次／分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、肌緊張，肝、脾未及，腸鳴音正常，下肢無浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。正確答案:分析參考：（總分22分）1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）診斷（3分）①創(chuàng)傷性休克。②張力性氣胸。③多發(fā)肋骨骨折（左4、5、6肋）。診斷依據(jù)（5分）①創(chuàng)傷性休克（胸外傷史，BP80/50mmHg）。②多發(fā)肋骨骨折（左胸第4、5、6肋骨擦音，局限性壓痛）。③張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩診鼓音，呼吸音消失）。2．鑒別診斷（ 6分）閉合性氣胸（多無發(fā)紺、休克等）。心臟壓塞（無頸靜脈怒張，無脈壓縮小等）。血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）。多根多處肋骨骨折（無浮動(dòng)胸壁，無反常呼吸等）。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）胸正側(cè)位片。胸穿，胸腔測(cè)壓。心電圖、血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅取?．治療原則（ 4分）糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧。胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開胸探查。抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓，可局部麻醉。案例題13/914．病史摘要：男性， 50歲，工人，發(fā)熱、咳嗽戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫高達(dá) 40℃，

5天就診?；颊?/p>

5天前雨淋后，出現(xiàn)寒伴咳嗽、咳少量白色黏痰。無痰中帶血。無胸痛、咽痛及關(guān)節(jié)痛。在當(dāng)?shù)亻T診口服退熱止咳藥及紅霉素片后，體溫仍高，在38～40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，無藥物過敏史，個(gè)人史、家族史無特殊。查體：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，急性病容，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性啰音，心界不大，心率96次／分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb140g/L，WBC12.8×10/L，中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，尿常規(guī)（-），糞便常規(guī)（-）。正確答案:分析參考：（總分22分）1．診斷及診斷依據(jù)診斷（4分）左側(cè)肺炎（肺炎球菌可能性大）。（4分）診斷依據(jù)（4分）①發(fā)病急，高熱，咳嗽，白黏痰。（1分）②左上肺叩診濁音，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性啰音。（2分）③血象WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。（1分）2．鑒別診斷（6分）(1)其他類型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎。（2分）(2)肺膿腫。（2分）(3)肺癌。（2分）3．進(jìn)一步檢查（ 4分）(1)X線胸片。（2分）痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。（2分）4．治療原則（ 4分）抗感染：抗生素。（2分）對(duì)癥治療。（2分）5．病歷摘要：男性， 30歲，司機(jī)，因發(fā)熱、乏力、消瘦半年來診。患者于半年前無明顯誘因發(fā)熱，多呈低熱，一般不超過38℃，伴乏力、全身不適和厭食，大便每天2～3次，正常稀便，無膿血，無腹痛和惡心、嘔吐，逐漸消瘦，不咳嗽。病初曾到醫(yī)院看過，攝胸片及化驗(yàn)血、尿、糞便常規(guī)未見異常，遂服中藥治療，不見好轉(zhuǎn)。半年來體重下降約 8kg，睡眠尚可。既往5年前因闌尾炎化膿穿孔手術(shù)并輸過血，無肝腎疾病和結(jié)核病史，無藥物過敏史。吸煙10年，每天 1盒，不飲酒。有冶游史。查體：T37.5℃，P84次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。略消瘦，皮膚未見皮疹和出血點(diǎn)，右頸部和左腋窩各觸及1個(gè)2cm×2cm大小淋巴結(jié)，活動(dòng)無壓痛。鞏膜無黃染，咽（-），甲狀腺不大。雙肺叩清音，未聞及啰音，心界叩診不大，心率 84次／分，律齊，無雜音。腹軟無壓痛，肝肋下 2cm，軟無壓痛，脾側(cè)位肋下剛觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音 4次／分。下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb120g/L，WBC3.5×10/L ，N70%，L30%，PLT78×10/L; 血清抗HIV(+)。案例題

14/91正確答案:分析步驟：（22分）1．診斷及診斷依據(jù)：（8分）診斷：艾滋病，Kaposi肉瘤待除外。（4分）診斷依據(jù)：（4分）①中年男性，慢性病程。 （0.5分）②低熱、乏力、厭食、腹瀉伴消瘦半年。 （0.5分）5年前曾輸過血，有冶游史。（1分）④查體見頸部和腋窩淋巴結(jié)腫大，無壓痛，肝脾腫大。（1分）⑤血WBC和PLT偏低，血清抗 HIV陽性。（1分）2．鑒別診斷（ 6分）病毒性肝炎：有輸血史、發(fā)熱、厭食和肝脾腫大。但本病多有肝區(qū)壓痛，一般無淋巴結(jié)腫大。肝功異常和有關(guān)的肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢查有助鑒別。（2分）結(jié)核?。河械蜔?、乏力、厭食和消瘦。但本病常有結(jié)核病接觸史，體內(nèi)可查到結(jié)核病部位如肺結(jié)核，抗 HIV陰性，而 PPD多呈強(qiáng)陽性。（2分）惡性淋巴瘤：有發(fā)熱、淋巴結(jié)無痛性腫大和肝脾腫大。鑒別診斷主要靠淋巴結(jié)活檢。2分）3．進(jìn)一步檢查（ 4分）淋巴結(jié)活檢：以確定Kaposi肉瘤或其他病變。（1分）(2)X線胸片：觀察肺和縱隔情況，并可除外肺結(jié)核。（0.5分）肝功能和肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢查。（0.5分）血液T淋巴細(xì)胞（CD和CD）檢查。（1分）必要時(shí)做骨髓檢查。（1分）4．治療原則（ 4分）對(duì)癥治療。（1分）抗HIV治療。（2分）并發(fā)癥（Kaposi肉瘤）化療。（1分）6．病歷摘要：女性，37歲。右乳房腫脹、疼痛體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片狀增厚，未觸及明顯局限性腫塊。內(nèi)可見多個(gè)無回聲區(qū)。正確答案:分析步驟：（22分）1．初步診斷及診斷依據(jù)

2年，疼痛于月經(jīng)前明顯， 10～14天，月經(jīng)后緩解。查B超可見右乳腺回聲稍增厚、增強(qiáng)，紋理紊亂，腺體初步診斷：乳腺囊性增生病。案例題15/91診斷依據(jù)：①中年女性，慢性病程。病史：周期性的乳房疼痛。②右乳房腫脹、疼痛 2年，疼痛具有周期性，月經(jīng)前明顯，經(jīng)后緩解。③既往無殊。④查體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片狀增厚，未觸及局限性腫塊。⑤B超可見右乳腺回聲稍增厚、增強(qiáng)，紋理紊亂，腺體內(nèi)可見多個(gè)無回聲區(qū)。2．鑒別診斷（ 6分）急性乳腺炎：好發(fā)于哺乳期，有局部的紅、腫、熱、痛和全身發(fā)熱及乏力的表現(xiàn)?；颊卟粚儆诩毙匀橄傺椎母甙l(fā)人群，無乳房局部紅腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)，不支持此診斷。(2)乳腺癌：乳腺癌多可以發(fā)現(xiàn)局限的腫塊， 多無疼痛。本患者的體格檢查和

B超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫塊，不支持本病。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）鉬靶X線檢查：可以發(fā)現(xiàn)增生的腺體，同時(shí)可以排除早期乳腺癌的存在。4．治療原則（ 4分）對(duì)癥治療?？捎弥兴幷{(diào)理。定期隨訪。7．病歷摘要：男性，76歲，已婚，退休教師，進(jìn)行性排尿困難 1年半?；颊?年半前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿費(fèi)力、尿后滴瀝，夜尿增多。病人自發(fā)病以來，無血尿和尿潴留病史，大便正常，體重?zé)o明顯減輕，既往無高血壓、肝炎、糖尿病、腎病史。查體：BP130/80mmHg，神清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。兩肺呼吸音清，心率85次／分，律齊。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。直腸指檢：前列腺明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌肌力正常。正確答案:分析步驟：（22分）1．初步診斷及診斷依據(jù)（ 8分）初步診斷：良性前列腺增生癥。（4分）診斷依據(jù)：（4分）①老年男性，慢性病程。②尿頻，夜尿增多，排尿費(fèi)力，尿后滴瀝 1年半。③既往無糖尿病、腎病史。④直腸指檢：前列腺明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺。⑤輔助檢查：暫缺。2．鑒別診斷（ 6分）前列腺癌：直腸指診前列腺堅(jiān)硬、呈結(jié)節(jié)狀，可查PSA，前列腺穿刺活檢進(jìn)一步除外。膀胱頸硬化癥：發(fā)病年齡較輕，直腸指診前列腺體積不大，考慮可能性較小。神經(jīng)源性膀胱功能障礙：常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，多同時(shí)存在下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，會(huì)陰部皮膚感覺及肛門括約肌張力減退或消失。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可鑒別。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）案例題16/91(1)B超。尿流率檢查。尿流動(dòng)力學(xué)檢查。(4)PSA。4．治療方案（ 4分）藥物治療：5a還原酶抑制劑、α受體阻滯劑。手術(shù)治療：首選經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。8．病史摘要：男性，60歲，因咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱1周入院?；颊哂?0年前，無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咳痰，晨起及夜間入睡時(shí)為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱、胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療無效。檢查：FEV/FVC

7年前，上述癥狀較前加重，患者上為50%；FE

3層樓有明顯的氣促、喘憋。行肺功能V占預(yù)計(jì)值

40%，診斷

COPD，給予抗感染、解痙、平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫 38℃，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時(shí)也感呼吸困難，為進(jìn)一步診治而入院。既往否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙40年，每日20支。無毒物、粉塵接觸史。家族史無特殊。查體：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齊，無雜音。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕啰音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：常規(guī)（-）。正確答案:

WBC10×10/L

，N85%，PLT180×10 /L，Hb150g/L；尿分析參考：（總分22分）1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）診斷（4分）慢性阻塞性肺病： COPD（重度）（4分）診斷依據(jù)：（4分）①老年男性，咳、痰、喘 20年。長(zhǎng)期吸煙史。（1分）②肺功能檢查： FEV/FVC50%；FEV占預(yù)計(jì)值40%。（2分）③近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，肺部可聞啰音。 （1分）2．鑒別診斷：（6分）支氣管擴(kuò)張。（2分）支氣管哮喘。（2分）肺炎。（2分）3．進(jìn)一步檢查：（4分）胸部影像學(xué)可見肺部陰影，確定肺部感染為急性加重誘因。（2分）血?dú)夥治龃_定呼吸衰竭的類型。（1分）(3)痰涂片及培養(yǎng)感染的病原學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)抗生素治療。（1分）4．治療原則：（4分）控制性氧療：維持氧合水平PaO>60mmHg或SaO>90%，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。（1分）抗生素：可選用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹喏酮類等，主要根據(jù)痰菌檢查結(jié)果調(diào)整抗生素。（1分）支氣管舒張劑：抗膽堿藥和（或）β腎上腺素受體激動(dòng)劑霧化吸入。（1分）可短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素。（1分）9．病歷摘要：案例題17/91患者，女性，55歲，因多關(guān)節(jié)腫痛 4月余來診。4個(gè)月前出現(xiàn)右手近端指間 (PIP)(4 、5)關(guān)節(jié)、掌指(MCP)(1、2)關(guān)節(jié)腫痛，晨僵10分鐘。此后右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。2個(gè)月前雙腕、右踝及右足跖趾 (MTP)關(guān)節(jié)腫痛，伴雙肩、左足 MTP、左手PIP(3)及頸部疼痛。無皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。既往患白癜風(fēng) 6年。查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠(yuǎn)端見多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部來見異常。雙腕關(guān)節(jié)腫(+)，壓痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)關(guān)節(jié)腫(+)，壓痛(+)；右手MCP(1、2)關(guān)節(jié)壓痛(+)；右膝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)，伸屈受限；右踝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)；右足MTP關(guān)節(jié)(++)，壓痛(++)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR97mm/h；CRP13.8mg/dl；RF265.1U/ml。正確答案:分析步驟：（22分）1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）(1)(2)

診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù)：①中老年女性，慢性病程，隱匿起病。②患者多關(guān)節(jié)對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹、疼痛 4個(gè)月，主要累及手足小關(guān)節(jié)。③既往無皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。④查體多關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，主要累及手足小關(guān)節(jié)。⑤輔助檢查 RF明顯升高，ESR、CRP明顯升高。2．鑒別診斷（ 6分）(1)骨性關(guān)節(jié)炎：主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)，手以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大為特點(diǎn)， ESR、CRP增高不明顯，RF陰性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較突出，血清抗核抗體、抗ds-DNA、抗ANA抗體陽性。強(qiáng)直性脊柱炎：多見于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn)，血清RF陰性。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）①抗核周因子、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體。②關(guān)節(jié)X線檢查。③關(guān)節(jié)液檢查。4．治療原則：（4分）一般治療：關(guān)節(jié)腫痛明顯時(shí)應(yīng)注意休息與制動(dòng)，緩解期應(yīng)注意功能鍛煉。藥物治療①非甾體抗炎藥。②緩解病情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑。10．病歷摘要：女性， 26歲，工人。因 1年來間斷顏面及下肢水腫， 2周來加重入院?；颊?年前無誘因出現(xiàn)面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。曾到醫(yī)院看過有血壓高(150/95mmHg)，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)～(++)，尿RBC和WBC情況不清，服過中藥，病情時(shí)好時(shí)差。1周前著涼后咽痛，水腫加重，尿少，尿色較紅，無發(fā)熱和咳嗽，無尿頻、尿急和尿痛，進(jìn)食和睡眠稍差，無惡心和嘔吐。發(fā)病以來無關(guān)節(jié)痛和光過敏，大便正常，體重似略有增加（未測(cè)量） 。既往體健，無高血壓病和肝腎疾病史，無藥物過敏史。個(gè)人和月經(jīng)史無特殊，家族中無高血壓病患者。查體：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP160/100mmHg。一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，咽稍充血，扁桃體（ -）。心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（ -），雙腎區(qū)無叩擊痛，下肢輕度凹陷性水腫。案例題18/91實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb112g/L，WBC8.7×10/L蛋白(++)，WBC0～1/HP，RBC10～20/HP ， 顆 粒 管 型 0 ～ 1/HP ， 24

，N72%，L28%，PLT240×10/L小 時(shí) 尿 蛋 白 定 量 3.0g

；尿； 血BUN8.3mmol/L,Cr156μmol/L,Alb36g/L

。正確答案:分析參考（總分 22分）1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）(1)診斷：慢性腎小球腎炎。 （5分）(2)診斷依據(jù)（3分）①間斷顏面和下肢水腫及有蛋白尿病史1年以上（已兩年），1周來著涼后加重，尿少、尿色較紅，既往無高血壓病史。②血壓高(160/100mmHg)，顏面和下肢水腫。③化驗(yàn)?zāi)虻鞍?(++)，有鏡下血尿和管型尿，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血癥。2．鑒別診斷（ 6分）高血壓病腎損害。繼發(fā)性腎小球腎炎。感染后急性腎小球腎炎。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）腹部B超。(2)ANA譜。眼底檢查。腎活檢。4．治療原則（ 4分）一般治療：注意休息，限制鹽、蛋白和磷的入量。積極控制高血壓：首選利尿和ACEI類藥物。11．病歷摘要：患兒，女孩， 11個(gè)月，因睡眠不安 2個(gè)月就診?；純杭s2個(gè)月前起出現(xiàn)睡眠不安，夜間為重，經(jīng)常夜間醒來哭鬧。白天患兒煩躁、不易安慰。愛出汗，夜間為重。既往史無特殊。個(gè)人史：第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩（4月份出生），生后母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，未補(bǔ)充維生素D和鈣劑。查體：T36.9℃．P120次／分，R35次／分，BP80/50mmHg，體重9.2kg，身長(zhǎng)73cm?？梢娎唠鯗?，雙肺呼吸音清，心率135次／分，律齊，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢輕度實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈣稍低，血磷降低，堿性磷酸酶增高。正確答案:分析步驟：（22分）案例題19/91

O形腿。1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）初步診斷：營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病（激期）。診斷依據(jù)：①11個(gè)月小兒，慢性病程。②患兒睡眠不安 2個(gè)月，夜間重，伴哭鬧，煩躁，易出汗。③4月份出生，生后未補(bǔ)充維生素 D和鈣劑。④查體可見肋膈溝，腹膨隆呈蛙腹，下肢輕度 O形腿。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈣稍低，血磷降低，堿性磷酸酶增高。鑒別診斷（6分）先天性甲狀腺功能低下：患兒沒有智力低下及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，考慮可能性小，可查軟骨營養(yǎng)不良：患兒無四肢及手指短粗，腰椎前突、臀部后突等，考慮可能性小，骨骼X線鑒別。其他病因所致的佝僂?。翰槟蛄缀陀^察維生素D治療效果可與家族性低磷血癥鑒別；患兒無代謝性酸中毒可與遠(yuǎn)端腎小管酸中毒鑒別；患兒腎功正?？膳c腎性佝僂病鑒別。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）(1)血25-(OH)D<8ng/ml 時(shí)可診斷本病。(2)X線檢查可見干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變。4．治療原則（ 4分）(1)口服維生素 D：每日50～150μg，視臨床和 X線改善情況于 2～4周后改為維生素D每日10/μg。同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。12．病歷摘要：男性， 32歲，間斷上腹痛，反酸、胃灼熱 8余年，加重 2天，嘔血、黑便6小時(shí)入院。8余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，反酸、胃灼熱，餐后半小時(shí)明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來加重，納差，服藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹， 惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便， 共約500g，并嘔吐咖啡樣液體 1次，約200ml。此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來無發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。既往年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。查體：T36.7℃，P108次／分，R22次／分，BP90/70mmHg。神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，皮膚黏膜無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（ -），腸鳴音10次／分，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb80g/L，WBC5.0×10/L，分類N65%，L32%，M3%，PLt300×10/L，大便隱血強(qiáng)陽性。正確答案:分析參考：（22分）1．診斷及診斷依據(jù)：（8分）診斷（4分）①胃潰瘍，合并出血。（3分）②失血性貧血，休克早期。（1分）診斷依據(jù)（4分）①規(guī)律性餐后上腹痛，制酸藥可緩解。（2分）②嘔血，黑便，大便隱血陽性。（1分）③查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小， Hb80g/L(<120g/L) 。（1分）2．鑒別診斷：（6分）胃癌。（2分）案例題110/91肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血。（1分）出血性胃炎。（2分）3．進(jìn)一步檢查：（4分）急診胃鏡。（2分）(2)X線鋇餐檢查（出血停止后） 。（2分）肝腎功能。（1分）4．治療原則：（4分）對(duì)癥治療，必要時(shí)抗休克輸血。（2分）抗?jié)儾∷幬镏委?。?分）13．病歷摘要：男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重 1周。半年前開始乏力，腹脹，自服酵母片無效，未系統(tǒng)診治。自入院前

1周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最高達(dá) 38.5℃），遂于門診就診。發(fā)病以來，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。無長(zhǎng)期服藥史，無特殊嗜好。查體：T38.0℃，P96次／分，R20次／分，BP120/60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個(gè)蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率 96次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下 3cm可及，移動(dòng)性濁音 (+)，腸鳴音4次／分，雙下肢水腫。輔助檢查：血常規(guī)：血WBC5.5×10/L，N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53×10 /L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/L，A/G=0.8，HBVDNA5.13×10 。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重 1.016，WBC660×10/L

，中性粒細(xì)胞

72%，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)，抗酸染色（

-），未見腫瘤細(xì)胞。正確答案:分析步驟 22分1．初步診斷及診斷依據(jù)（(1)初步診斷：（4分）

8分）肝硬化（失代償期）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎脾功能亢進(jìn)貧血（中度）慢性乙型肝炎(2)診斷依據(jù)：（4分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發(fā)熱 1周。③既往發(fā)現(xiàn) HBsAg陽性10年。④查體慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見蜘蛛痣，腹膨隆，壓痛、反跳痛，脾大，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢水腫。⑤輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細(xì)胞比例增高。HBVDNA高載量。腹水提示

ALT、AST升高，A/G倒置，滲出液，以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，抗酸染色（2．鑒別診斷（ 6分）

-）。結(jié)核性腹膜炎：多見于年輕人，可出現(xiàn)低熱、盜汗，腹部觸診揉面感。腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結(jié)核治療有效?；撔愿鼓ぱ祝憾嘤信K器穿孔、外傷等基礎(chǔ)疾病，常伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出案例題111/91膿性液體。腫瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，應(yīng)注意除外肝癌。肝癌多表現(xiàn)為肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀。肝癌腹水多介于滲、漏之間，可找到腫瘤細(xì)胞。與本患者不符，可結(jié)合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超、CT等以進(jìn)一步除外。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質(zhì)。(2)AFP。乙肝五項(xiàng)。腹部B超。腹部CT。胃鏡。如難以明確可行肝組織活檢。胸片、超聲心動(dòng)圖用于了解心肺情況。4．治療原則（ 4分）飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。應(yīng)用抗菌藥物：首選針對(duì)革蘭陰性桿菌的頭孢三代抗生素。腹水治療：限制鈉、水的人量，酌情應(yīng)用利尿劑；可輸注白蛋白以提高膠體滲透壓。保肝治療及對(duì)癥處理。14．病歷摘要：患者，男性， 35歲，因水腫 5年，夜尿增多 2年，乏力、厭食 1個(gè)月就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，無乏力、納差、腰痛、血尿等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)所測(cè)血壓150/90mmHg，未規(guī)律診治。此后水腫間斷出現(xiàn)，時(shí)有時(shí)無，時(shí)輕時(shí)重，未予重視。近 2年來出現(xiàn)夜尿增多，3～4次／夜，未診治?；颊呓?個(gè)月無誘因感乏力、厭食，有時(shí)伴惡心、腹脹，無腹痛、腹瀉或發(fā)熱。自服多潘立酮（嗎丁啉）無效，乏力、厭食癥狀進(jìn)行性加重，遂就診?；颊咦园l(fā)病以來睡眠可，大便正常，尿量無明顯改變，近1年體重有下降（具體不詳）。既往史：無糖尿病史，無藥物濫用史，無藥物過敏史。查體：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/100mmHg。慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染。心、肺、腹部查體未見異常。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： Hb88g/L;尿常規(guī)：蛋白 (++)，RBC(++)；糞便常規(guī)（-）。血生化：Cr900μmol/L，HC0315mmol/L，血磷升高。B超：雙腎縮小，左腎8.7cm×4.0cm ，右腎9.0cm×4.1cm ．雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。正確答案:分析步驟：（22分）1．診斷（4分）慢性腎衰竭（尿毒癥期）腎性高血壓腎性貧血（中度）代謝性酸中毒高磷血癥慢性腎小球腎炎？2．診斷依據(jù)（ 4分）案例題112/91中年男性，慢性病程，隱匿起病?；颊唛g斷晨起眼瞼水腫，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，出現(xiàn)夜尿增多2年，厭食、乏力進(jìn)行性加重1個(gè)月。既往無殊。查體BP160/100mmHg，慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味。輔助檢查Hb88g/L；尿常規(guī)：蛋白(++)，RBC(++)；血生化：Cr900μmol/L，HCO15mmol/L，血磷升高；B超：雙腎縮小。2．鑒別診斷（ 6分）(1)急性腎衰竭：本病一般起病較急，腎功能迅速惡化，

B超可見腎臟大小正?；蛟龃?，與該患者不符，考慮可能性小。原發(fā)性高血壓：長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎損害，但患者多有長(zhǎng)期高血壓病史，后期方出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)，常伴有高血壓其他靶器官損害的表現(xiàn)。該患者首先出現(xiàn)水腫，同時(shí)伴血壓升高，考慮本病可能性小，必要時(shí)可行腎活檢進(jìn)一步除外。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）病因篩查：如血糖，眼底檢查，腎血管超聲，自身抗體，腎活檢等。并發(fā)癥檢查：如血常規(guī)，凝血，血?dú)夥治?，電解質(zhì)，胸片，超聲心動(dòng)，腎小球?yàn)V過率，小時(shí)尿蛋白定量等。4．治療原則（4分）營養(yǎng)治療：低蛋白飲食。降壓治療。糾正腎性貧血。糾正代謝性酸中毒、高磷血癥。防治并發(fā)癥。腎臟替代治療。15．病歷摘要：女性，28歲，因下腹劇痛2小時(shí)，伴頭暈、惡心，于2001年12月5日急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，4～5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2001年10月17日，于11月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，4天來常感頭暈、乏力及小腹痛；兩天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班時(shí)突感下腹痛，肛門下墜，難以忍受，伴有大汗、頭暈、乏力，休息后稍緩解。今日下午 2時(shí)，又感到下腹劇痛、下墜、頭暈，并曾在廁所暈倒，遂來院急診，于12月5日下午4時(shí)收入院。月經(jīng)14歲初潮，4～5/35天，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，GP（妊2產(chǎn)1），末次生產(chǎn)3年前，帶環(huán)2.5年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：P102次／分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，可平臥。頭、頸、心、肺大致正常。婦科檢查：外陰有血跡，陰道暢，宮頸光，舉痛宮左后方可及 8cm×6cm

(+)，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（ -），后陷凹不飽滿。輔助檢查：Hb90g/L，WBC10.8×10/L，血小板數(shù) 94.5×10(±) 。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮

/L，尿妊娠試驗(yàn)左后7.8cm×6.6cm 囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。正確答案:分析步驟（22分）1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）初步診斷（4分）案例題113/91異位妊娠破裂出血失血性休克其診斷依據(jù)（4分）①育齡期女性，急性病程。②突發(fā)的下腹疼痛2小時(shí)，伴有頭暈、乏力，昏倒。③伴陰道不規(guī)則流血，出血量較平時(shí)月經(jīng)量少。④脈搏增快，血壓下降，僅80/50mmHg，面色蒼白。宮頸舉痛，子宮左后可及包塊，觸痛明顯。⑤Hb降低，尿 HCG(±)，B超可見子宮后囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。2．鑒別診斷（ 6分）由于本例以急性腹痛為主訴，故應(yīng)與有腹痛的疾患相鑒別。內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢等，以中腹部為主，伴有腹瀉或發(fā)熱等癥狀。外科急腹癥：如急性闌尾炎、穿孔，炎性腸病或尿路結(jié)石等。婦科其他疾患：如卵巢濾泡或黃體囊腫破裂等，雖表現(xiàn)相似，但癥狀較輕，且無停經(jīng)史。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）尿、便常規(guī)及鏡檢：用以鑒別腸道炎癥和尿路結(jié)石感染等。后穹隆穿刺：異位妊娠破裂出血時(shí)后穹隆穿刺可抽出不凝的血液。4．治療原則（ 4分）輸液，必要時(shí)輸血，做好術(shù)前準(zhǔn)備。開腹探查清洗腹腔，左輸卵管切除。16．病歷摘要：患者女性， 25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力 1年余，加重伴心慌 1個(gè)月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)， 但能照常上班，近1個(gè)月來加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過 1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮 14歲，末次月經(jīng)半個(gè)月前，近 2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體：T36℃，P104次／分，R18次／分，Bp120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚黏膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大?；?yàn)：Hb60g/L，RBC3.0×10/L，MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5×10/L，分類：中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt260×10 /L，網(wǎng)織紅細(xì)胞 1.5%，尿蛋白（-），鏡檢（-），大便潛血（-），血清鐵 50g/dl。正確答案:分析參考（總分 22分）1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）診斷①缺鐵性貧血：月經(jīng)過多所致。 （3分）②月經(jīng)過多原因待查。（2分）診斷依據(jù)①月經(jīng)過多。（1分）②化驗(yàn)：細(xì)胞低色素性貧血。 （1分）③血清鐵低。（1分）2．鑒別診斷（ 6分）慢性病貧血。（2分）案例題114/91海洋性貧血。（2分）鐵幼粒細(xì)胞貧血。（2分）3．進(jìn)一步檢查（ 4分）骨髓檢查+鐵染色。（1.5分）血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力。（1.5分）婦科檢查：包括B超，必要時(shí)診刮。（1分）4．治療原則（ 4分）去除病因：治療婦科病。（2分）補(bǔ)充鐵劑。（2分）17．病歷摘要：女性，67歲，多飲、多食、消瘦10余年，下肢浮腫伴麻木1個(gè)月。10年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩／日增至1斤／日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg。門診查血糖12.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近1年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管。1個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。查體：T36℃，P78次／分，R18次／分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski

征（-）。(+)

化驗(yàn)：血 Hb123g/L，WBC6.5×10/L，N65%，L35%，Plt235×10，尿糖(+++)，WBC0～3/高倍，

/L，尿蛋白血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L。正確答案:分析參考：（共22分）1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）診斷2型糖尿?。喊變?nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病。②高血壓病I期（2級(jí)，中危組）。診斷依據(jù)2型糖尿病及并發(fā)癥：有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕?？崭寡?ge;7.0mmol/L。糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)。②高血壓?。?2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)。2．鑒別診斷（ 6分）糖尿病1型。腎性高血壓。腎病綜合征。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）(1)24 小時(shí)尿糖、尿蛋白定量。糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)。肝腎功能檢查，血脂檢查。眼科檢查。(5)B超和超聲心動(dòng)圖。案例題115/914．治療原則（ 4分）積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理?？刂蒲獕海航祲核幬?，低鹽飲食。18．病歷摘要男性，38歲，持續(xù)性腹部劇烈疼痛 10小時(shí)。小時(shí)前飽食后突然出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛，并迅速波及全腹部，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。自服止痛藥無效后到某衛(wèi)生所就治，給予注射鎮(zhèn)痛劑及抗生素等，腹痛無緩解，并出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、尿少等。既往無消化性潰瘍病史。體格檢查：T38℃，P120次／分，R22次／分，BP60/40mmHg。急性痛苦病容，大汗淋漓，被動(dòng)體位。雙肺叩診清音，未聞及啰音，心率 120次／分，律齊。腹略脹，全腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，尤以上腹部明顯。肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失。輔助檢查：血白細(xì)胞 16.2×10/L ，中性粒細(xì)胞 75%。正確答案:分析參考：（總分22分）1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）診斷（4分）①感染性休克。②彌漫性腹膜炎。③消化性潰瘍穿孔（胃十二指腸潰瘍穿孔） 。診斷依據(jù)（4分）①中年男性，急性起病，心率快，血壓低。②全腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張。肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失。③WBC16.2×10/L，中性粒細(xì)胞75%。2．鑒別診斷（ 6分）急性膽囊炎。急性胰腺炎。急性闌尾炎。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）立位腹平片。診斷性腹腔穿刺。4．治療原則（ 4分）(1)胃腸減壓。(2)急診手術(shù)。(3)糾正休克、輸液。(4)抗感染。19．病史摘要：男性，

44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊

1個(gè)月入院。半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高大小便正常，體重下降約案例題116/91

1個(gè)月來，B超顯37.8℃），5kg。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7℃，P78次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（ -）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下 5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及， Mruphys征（-），腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第 5肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音 8次／分，肛門指診未及異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb89g/L，WBC5.6×10/L，ALT84U/L，AST78U/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L

，ALP188U/L，GGT64U/L，AFP880ng/ml，CEA24mg/ml。B

超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，

8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。正確答案:分析參考：（22分）1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）（4分）診斷依據(jù)（4分）①右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降。 （1分）②乙型肝炎病史。（1分）③鞏膜輕度黃染， TBIL上升，GGT上升，AFP上升。（1分）④B超所見。（1分）2．鑒別診斷（ 6分）轉(zhuǎn)移性肝癌（3分）肝內(nèi)其他占位病變：血管瘤，腺瘤等（3分）3．進(jìn)一步檢查（ 4分）上消化道造影，鋇灌腸檢查。（1分）(2)CT。（2分）必要時(shí)行肝穿刺活檢。（1分）4．治療原則（ 4分）(1)手術(shù)。（1分）(2)介入治療。（2分）(3)肝移植。（1分）20．病歷摘要：患者，男性， 65歲，主訴：反復(fù)咳嗽咳痰 15年，加重伴意識(shí)障礙 2天?；颊哂?5年前開始每年入冬即出現(xiàn)咳嗽、 咳黃痰，偶伴發(fā)熱、喘憋，在當(dāng)?shù)卦\所使用頭孢類抗生素和氨茶堿治療，有一定效果，至第二年春暖時(shí)方可完全緩解。 2天前患者受涼后咳嗽加重， 伴發(fā)熱，38℃，咳黃黏痰，同時(shí)喘憋加重。自服頭孢氨芐不緩解，并逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，嗜睡；今日家屬發(fā)現(xiàn)呼之不醒遂打120送來急診。發(fā)病以來，常出現(xiàn)雙下肢水腫，間斷服用利尿劑治療。既往：高血壓史8年，最高170/90mmHg，未規(guī)律服藥。吸煙史50余年，30支／日。查體：生命體征： T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150/80mmHg。對(duì)聲音有反應(yīng)，無法對(duì)話?？诖桨l(fā)紺，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盤，雙肺可及散在哮鳴音，右下肺濕啰音，心（ -）；腹膨隆，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音可疑；雙下肢脛前可凹性水腫，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： WBC11.2×10/L ，N78%，Hb130g/L，PLT138×10/L ；尿常規(guī)（-）；便常規(guī)（-）；血?dú)夥治觯簆H7.28，PCO84mmHg，PO55mmHg。案例題117/91正確答案:分析步驟：（22分）1．診斷及診斷依據(jù)：（8分）診斷：（4分）①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。（0.5分）②慢性肺源性心臟病。（0.5分）③肺性腦病。（0.5分）④Ⅱ型呼吸衰竭。（1分）⑤呼吸性酸中毒。（1分）⑥高血壓?。O高危）。（0.5分）診斷依據(jù)（4分）①老年男性，慢性病程，急性加重。（0.5分）②患者間斷咳嗽，咳痰，雙下肢水腫15年，受涼后加重伴發(fā)熱，喘憋，意識(shí)障礙，嗜睡天。（1分）③既往吸煙 50余年，30支／日，高血壓史 8年。（0.5分）④查體：T38.1℃，R25次／分，BP150/80mmHg。無法對(duì)話，口唇發(fā)紺，肺部哮鳴音和濕啰音；頸靜脈充盈，雙下肢水腫。（1分）⑤輔助檢查 WBC11.2×10/L，N78%。血?dú)夥治觯?pH7.28，PCO84mmHg，PO55mmHg。（1分）2．鑒別診斷：（6分）肺癌：患者老年男性，長(zhǎng)期吸煙，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，應(yīng)注意除外本病。但患者病史較長(zhǎng)，無明顯近期加重，伴乏力、消瘦等惡性腫瘤消耗性癥狀，建議查胸片，痰找腫瘤細(xì)胞等進(jìn)一步除外。（1.5分）支氣管哮喘：患者急性喘憋伴意識(shí)障礙，應(yīng)注意除外本病。但患者起病年齡較大，長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰，緩解期仍有一定癥狀，發(fā)作時(shí)未聞及兩肺廣泛的哮鳴音，無過敏史或過敏家族史，考慮本病可能性小，必要時(shí)可于緩解時(shí)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)一步除外。（1.5分）肺結(jié)核：本病多有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，常伴咯血；與本患者不符，可查胸片，痰找結(jié)核桿菌，痰培養(yǎng)以進(jìn)一步除外。（1.5分）(4)腦血管疾病：患者老年男性，長(zhǎng)期吸煙，高血壓病史，意識(shí)障礙，嗜睡 2天，應(yīng)注意除外本類疾病。但是本病多起病較急，一般不伴明顯咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，多有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，與患者不符，可查頭顱CT進(jìn)一步除外。（1.5分）3．進(jìn)一步檢查（ 4分）電解質(zhì)，肝腎功。（1分）心電圖，心肌酶，BNP。（0.5分）胸片。（0.5分）痰涂片，痰培養(yǎng)。（0.5分）痰找結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。（0.5分）頭顱CT。（0.5分）病情穩(wěn)定后，肺功能檢查，超聲心動(dòng)檢查。（0.5分）4．治療原則（ 4分）呼吸支持：機(jī)械通氣。（1分）合理氧療。（0.5分）抗感染治療。（0.5分）合理應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。（0.5分）案例題118/91合理利尿。（0.5分）糾正酸堿平衡紊亂。（0.5分）防治消化道出血，營養(yǎng)支持，對(duì)癥治療。（0.5分）21．病史摘要：女性， 24歲，因間斷喘憋 10余年，加重 2小時(shí)入院?；颊?10余年前無明顯誘因漸出現(xiàn)發(fā)作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇發(fā)紺，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷支氣管哮喘，具體治療不詳。曾口服氨茶堿 0.2g，Bid。每年間斷發(fā)作 5～6次。此次發(fā)作表現(xiàn)為受涼后嘔吐胃內(nèi)容物 100ml，繼之出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、伴大汗入院。既往過敏性鼻炎 15年，花粉、塵蠟等過敏。個(gè)人史和家族史無特殊。查體：T37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，言語不能連貫，焦慮、大汗、端坐呼吸?？诖阶辖C明顯，三凹征。心界不大，心率140次／分，律齊。雙肺滿布哮鳴音。 腹平軟，肝脾未及。雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： WBC12×10/L，N85%，PLT200×10 /L，Hb140g/L；尿常規(guī)（-）。正確答案:分析參考：（總分22分）1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）診斷（4分）支氣管哮喘急性發(fā)作。（4分）診斷依據(jù)（4分）①年輕女性，發(fā)作性喘憋。（1.5分）②查體滿肺哮鳴音。（1.5分）③過敏性鼻炎病史。（1分）2．鑒別診斷（ 6分）(1)心源性哮喘年輕，無心臟病史，無典型粉紅色泡沫痰等。（3分）(2)喘息型慢性支氣管炎多見于老年人，常有肺氣腫體征。（3分）3．進(jìn)一步檢查（ 4分）動(dòng)脈血?dú)猓毫私庋跫八釅A平衡狀況。（1分）胸部X線檢查：除外感染等。（1分）肺功能檢查：控制急性發(fā)作后評(píng)估監(jiān)測(cè)治療。（2分）4．治療原則（ 4分）吸氧。（1分）可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（1分）支氣管舒張劑：速效β腎上腺素受體激動(dòng)劑。（1分）急性發(fā)作控制后綜合防治。（1分）22．病歷摘要女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛 1周，加重伴發(fā)熱 1天?；颊?周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38℃左右，無畏寒、寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。既往無心肺疾患，無肝膽病史。查體：T38.5℃，P90次／分，R18次／分，BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查未見異常。腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)案例題119/91

。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音（

-），腸鳴音較弱。輔助檢查：

Hb120g/L，WBC16.2×10/L

，N89%。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）1．診斷及診斷依據(jù)：（8分）(1)診斷（5分）急性膽囊炎。(2)診斷依據(jù)（3分）①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。 （1分）②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張， Murphy征(+)。（1分）③WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。 （1分）2．鑒別診斷：（6分）胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。（2分）肝膿腫。（2分）急性胰腺炎。（2分）3．進(jìn)一步檢查：（4分）腹部B超、CT。（2分）血尿淀粉酶，肝功能。（1分）腹部立位X線片。（1分）4．治療原則：（4分）抗感染，利膽治療。（2分）（2)開腹探查：膽囊切除術(shù)。 （1分）對(duì)癥治療。（1分）23．男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱 10小時(shí)?；颊哂?0小時(shí)前出現(xiàn)下腹部不適， 呈陣發(fā)性并伴有惡心、服黃連素和嗎叮啉未見好轉(zhuǎn)，腹痛由胃部移至右下腹部，并出現(xiàn)發(fā)熱（自測(cè)體溫?zé)o膿血便，來我院急診。查便常規(guī)陰性，查血象 WBC18×10/L，急收入院。

嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物， 自38.5℃）及腹瀉數(shù)次，為稀便，既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.70C，P120次／分，BP110/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次／分，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無包塊。全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)：10～15次／分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC25×10/L，中性分葉85%，桿狀9%，尿常規(guī)（-）。糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。案例題120/91正確答案:分析參考：（總分22分）1．診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷（4分）急性闌尾炎，（2分）化膿性。（2分）(2)診斷依據(jù)（4分）①轉(zhuǎn)移性右下腹痛。（2分）②右下腹固定壓痛。（1分）③發(fā)熱，白細(xì)胞增高。（1分）2．鑒別診斷（6分）(1)急性胃腸炎、菌痢。（3分）(2)尿路結(jié)石感染。（3分）3．進(jìn)一步檢查（ 4分）腹部B超。（2分）復(fù)查糞便常規(guī)、血常規(guī)。（2分）4．治療原則（ 4分）抗感染治療。（2分）闌尾切除術(shù)。（2分）24．病歷摘要：男性，58歲，室內(nèi)裝修店主，因咳嗽、咳痰 2個(gè)月，痰中帶血 1周入院。患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽， 咳少量灰白色黏痰，伴右胸背脹痛，無發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、盜汗。曾于附近醫(yī)院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中藥，療效不顯著。 1周來間斷痰中帶血，有時(shí)血多痰少，但無大量咯血，即來院就診。發(fā)病以來無明顯消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往無肺炎、結(jié)核病史。吸煙30余年，每日1包左右。近5年從事室內(nèi)裝修業(yè)務(wù)，經(jīng)常檢查裝修情況。查體：T37℃，P82次／分，R20次／分，BP124/84mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，皮膚鞏膜無黃染。雙側(cè)鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)，氣管中位，無聲嘶。雙胸廓對(duì)稱，叩清，右上肺可聞及干啰音，無濕啰音，左肺呼吸音正常，心率 82次／分，律齊，無雜音。腹平軟、未及肝脾或腫物。未見杵狀指，膝反射正常。未引出病理征。輔助檢查： Hb120g/L，

WBC8.1×10/L

，胸部

X線片示，右上肺前段有一約3cm×4cm

大小橢圓形塊狀陰影，邊緣模糊毛糙，可見細(xì)短的毛刺影。正確答案:分析步驟：分析參考：（總分1．診斷及診斷依據(jù)（ 8分）

22分）診斷（4分）這是一份呼吸科咳嗽咯血病例，讀完后初步印象是：原發(fā)性支氣管肺癌。診斷依據(jù)：（4分）老年男性，亞急性病程。（0.5分）(2)刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰2個(gè)月，伴右胸背脹痛，間斷小量咯血1周。（1分）(3)既往吸煙30余年，從事室內(nèi)裝修5年。（0.5分）查體：右上肺可聞及干啰音，無濕啰音。（0.5分）案例題121/91輔助檢查胸片示右上肺前段有一約3cm×4cm大小橢圓形塊狀陰影，邊緣模糊毛糙，可見細(xì)短的毛刺影。（1.5分）2．鑒別診斷（ 6分）肺炎：多起病急驟，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，血白細(xì)胞多升高，胸片見炎癥滲出陰影或肺實(shí)變影?；颊咂鸩≥^緩，無畏寒，高熱，血白細(xì)胞正常，胸片表現(xiàn)與本病不符，考慮可能性較小。 （2分）慢性支氣管炎：患者慢性咳嗽、咳痰，應(yīng)考慮該病可能。但本病多病程漫長(zhǎng)，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，早期胸片可無異常，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂?？股刂委熡行?。與患者胸片表現(xiàn)不符，考慮本病可能性小。（2分）肺結(jié)核：患者慢性咳嗽、咳痰，胸片示右上肺塊狀陰影，應(yīng)考慮該病可能。但本病多見于年輕人，常有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸片可見兩肺尖段滲出陰影或空洞，病灶密度高，有時(shí)可有鈣化點(diǎn)，邊界清楚。考慮本病的可能性較小。可查PPD，痰找結(jié)核菌，痰培養(yǎng)等以進(jìn)一步除外。（2分）3．進(jìn)一步檢查（ 4分）痰脫落細(xì)胞檢查。（1分）腫瘤標(biāo)志物。（1分）胸部CT。（0.5分）活組織檢查。（1分）腹部B超。（0.5分）4．治療原則（4分）(1)手術(shù)切除，如病人情況許可，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)開胸手術(shù)切除病變肺葉。（2分）(2)化療、放療配合，根據(jù)病情及病理結(jié)果選用，并可加用中藥及免疫調(diào)節(jié)制劑等綜合治療。（2分）25．病史摘要：男性， 40歲，上腹部隱痛 2個(gè)月，黑便 1周入院。2個(gè)月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，自服胃藥斯達(dá)舒膠囊，稍好轉(zhuǎn)。近半個(gè)月自覺乏力，消瘦，體重較2個(gè)月前下降 3公斤。近日大便色黑。來我院就診，大便潛血(+)，血Hb90g/L，為進(jìn)一步診治收入院。既往：無消化道疾病史。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜、口唇蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下深壓痛，移動(dòng)性濁音（ -），腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：上消化道造影示胃竇小彎側(cè)可見約 2.5cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍黏膜僵硬粗糙，腹部 B超檢查肝脾未見肝異常。正確答案:分析參考：22分1．診斷及診斷依據(jù)： 8分診斷（4分）①胃癌。（3分）②失血性貧血。（1分）診斷依據(jù)（4分）①腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分）②結(jié)膜蒼白，劍突下深壓痛。 （1分）③上消化道造影所見。（1分）④大便潛血(+)，血Hb90g/L。（1分）2．鑒別診斷： 6分案例題122/91消化性潰瘍。（3分）胃炎。（3分）3．進(jìn)一步檢查： 4分胃鏡檢查，組織病理檢查。（2分）放射線檢查：CT、胸部X線。（2分）4．治療原則： 4分胃癌根治術(shù)加化療。（2分）支持療法、對(duì)癥治療。（2分）26．病歷摘要：患者，男性， 58歲，因?yàn)榉磸?fù)呼吸困難 2年，加重 3個(gè)月入院。入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療 3周。近3個(gè)月患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡。夜尿增多（2～3次／夜），有重度水腫，體重增加 8kg。既往史與家族史： 高血壓史 10年，用降壓0號(hào)治療效果欠佳。 有糖尿病家族史， 患者未控制飲食。體格檢查：BP160/110mmHg；P110次/分，R29次／分，體重 79kg。頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。心律齊，心音有力，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第距胸骨正中線 12cm。肝大，可觸及；肝頸靜脈回流征陽性。四肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常； Na131mmol/L；K3.1mmol/L；Cl98mmol/L力：31mmol/L；快速血

6肋間，；二氧化碳結(jié)合糖(FBS)6.5mmol/L，尿酸420pmol/L；BUN23mmol/L；血肌酐115μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶102U/L。BNP：5700pg/ml。胸片：提示雙側(cè)少量胸腔積液，心臟擴(kuò)大。心電圖：竇性心律，左室高電壓，未見缺血樣改變。超聲心動(dòng)圖：測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑 60mm，射血分?jǐn)?shù)為 35%。正確答案:分析步驟：（22分）

ST-T1．診斷及診斷依據(jù)：（8分）初步診斷：（4分）慢性心力衰竭（全心衰竭）高血壓性心臟病心界擴(kuò)大心律失常-竇性心動(dòng)過速心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）高血壓病（極高危）低鈉血癥低鉀血癥診斷依據(jù)：（4分）①老年男性，慢性病程。②勞力性呼吸困難，端坐呼吸，下肢水腫2年，夜間陣發(fā)性呼吸困難半年，加重3個(gè)月。③高血壓史10年，控制欠佳。④查體：BP160/110mmHg；P110次／分，頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第6肋間，距胸骨正中線12cm。肝大，可觸及；肝頸靜脈回流征陽性。四肢凹陷性水腫。案例題123/91⑤輔助檢查：Na131mmol/L；K3.1mmol/L。LVEDV60mm，LVEF35%；BNP：5700pg/ml。BUN23mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 102U/L。2．鑒別診斷（ 6分）冠狀動(dòng)脈性心臟?。夯颊呃夏昴行裕L(zhǎng)期高血壓病史，糖尿病家族史，全心衰竭，應(yīng)考慮本病可能。但患者無心絞痛、心肌梗死病史，UCG未見室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，建議完善相關(guān)檢查，必要時(shí)行冠脈造影以除外。慢性腎源性水腫：可有慢性水腫、高血壓、腎功能不全表現(xiàn)，但一般多首先表現(xiàn)為顏面、眼瞼水腫，尿蛋白陽性，尿潛血常陽性，早期不出現(xiàn)呼吸困難，左室肥大多在病程較晚期出現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)腎功能明顯異常。可查腎臟B超，必要時(shí)腎穿刺活檢以除外。慢性阻塞性肺疾?。憾嘤新Р∈范嗄?，有咳嗽、咳痰、喘息癥狀，秋冬季加重。臨床主要表現(xiàn)為肺心病、右心衰癥狀，ECG可見肺性P波，UCG可見右心肥厚或增大表現(xiàn)，肺功能檢查可以進(jìn)一步確診。心包積液：也可以有呼吸困難、端坐呼吸及體循環(huán)淤血表現(xiàn)，但查體心尖搏動(dòng)減弱甚至消失，心音遙遠(yuǎn)，UCG未見積液，可除外。3．進(jìn)一步檢查（ 4分）血?dú)夥治?。冠狀?dòng)脈造影。(3)OGTT。腹部B超。4．治療原則（ 4分）限水限鹽，監(jiān)測(cè)體重。利尿藥。擴(kuò)血管藥。強(qiáng)心藥：洋地黃。(5)ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗劑。(6)B受體阻滯劑（可暫不使用，待病情穩(wěn)定后盡早使用） 。降壓藥：如果應(yīng)用利尿劑及ACEI、β受體阻滯劑后血壓仍不滿意可以加其他降壓藥，比如CCB類。27．男性，35歲。上腹痛、嘔吐 1天。患者1天前空腹飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹燒灼樣痛，陣發(fā)性加劇，疼痛無放射。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血、咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛可暫緩解。排成形便一次，大便色黃，無黏液膿血。無發(fā)熱、反酸、胃灼熱。未服藥。既往體健。無藥物過敏史。查體：T36.8℃，神志清楚。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。肝脾未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸嗚音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血： WBC6.3×10/L ，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。正確答案:分析步驟：（22分）（一）初步診斷及診斷依據(jù)（ 8分）1．初步診斷：（4分）急性胃炎2．診斷依據(jù)：（4分）青年男性，急性病程。(2)1 天前空腹飲酒后出現(xiàn)上腹痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛可暫緩解。案例題124/91(3)既往體健。(4)體格檢查：鞏膜無黃染，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC計(jì)數(shù)正常，血、尿AMY均正常。（二）鑒別診斷（6分）1．急性膽囊炎：患者飲酒后持續(xù)上腹痛，陣發(fā)性加劇，但疼痛無放射，查體Murphy征陰性，考慮不符合急性膽囊炎?？尚?B超檢查以進(jìn)一步除外。2．急性胰腺炎：患者飲酒后急性上腹痛，但無發(fā)熱，血、尿淀粉酶正常，考慮急性胰腺炎可能性小，可結(jié)合腹部CT進(jìn)一步除外。3．急性闌尾炎：本患者無轉(zhuǎn)移性腹痛表現(xiàn)，無發(fā)熱，查體未觸及右下腹壓痛，外周血細(xì)胞正常，考慮本病可能性小，可查腹部 B超進(jìn)一步除外。（三）進(jìn)一步檢查（ 4分）1．胃鏡。2．腹部B超。3．腹部CT。（四）治療原則（ 4分）1．戒酒。合理飲食，減少食物對(duì)胃黏膜的刺激，減輕胃負(fù)擔(dān)。2．給予抑制胃酸分泌的 H2受體拮抗劑、 PPI。3．胃黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁。4．對(duì)癥解痙止痛。28．病歷摘要：男性， 55歲，發(fā)現(xiàn)昏迷 1小時(shí)。小時(shí)前患者被發(fā)現(xiàn)叫不醒，房間有一煤爐，周圍未見嘔吐物及異常藥瓶。昨晚還一切正常，未述有何不適。平素身體健康。無高血壓病史，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史。查體：T36.8℃，P98次／分，R24次／分，Bp160/90mmHg?；杳裕糁粦?yīng)，皮膚黏膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次／分，律齊，無雜音，肺叩清，無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱。化驗(yàn)：血Hb130g/L，WBC6.8×10/L，N68%，L28%，M4%