腦出血總（內(nèi)科學(xué)課件）

學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)掌握腦出血的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則及預(yù)防。能擬定合理的預(yù)防措施，進(jìn)行健康宣教職業(yè)道德和社會責(zé)任感PART一概述腦出血（ICH）指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血（一）定義發(fā)病率為每年(60-80)

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10萬我國約占全部腦卒中的20%-30%發(fā)病率低于腦梗死，致死率卻高于后者急性期病死率為30%-40%（二）流行病學(xué)PART二病因及發(fā)病機(jī)制23145動靜脈血管畸形高血壓合并細(xì)小動脈硬化腦淀粉樣血管病變血液病抗凝或溶栓治療（一）病因長期高血壓腦細(xì)小動脈變性、壞死微動脈瘤或夾層動脈瘤血管破裂出血（二）發(fā)病機(jī)制腦內(nèi)細(xì)小動脈在長期高血壓作用下發(fā)生慢性病變破裂（二）發(fā)病機(jī)制出血動脈：豆紋動脈、旁正中動脈等深穿支動脈等非高血壓性腦出血機(jī)制各異。PART三病理（一）出血部位殼核及內(nèi)囊區(qū)：70%腦葉：10%腦干：10%小腦齒狀核：10%殼核出血：常侵入內(nèi)囊丘腦出血：第三腦室或側(cè)腦室，內(nèi)囊腦橋或小腦出血蛛網(wǎng)膜下腔第四腦室（一）出血部位21345大腦后動脈丘腦支大腦中動脈深穿支豆紋動脈頂枕交界區(qū)和葉白質(zhì)分支基底動脈腦橋支僅供腦齒狀核及深部白質(zhì)的小腦上動脈分支（二）高血壓性ICH受累血管非高血壓性ICH出血灶多位于皮質(zhì)下（三）非高血壓性ICH血腫中心充滿血液或血塊，周圍水腫，炎細(xì)胞浸潤（四）病理檢查血腫較大顱內(nèi)壓增高腦疝1-6個月：血腫溶解小出血灶：膠質(zhì)瘢痕大出血灶：橢圓形中風(fēng)囊PART四臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀一般不明顯（一）一般表現(xiàn)50歲以上男性多于女性寒冷季節(jié)（二）局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和出血部位（1）殼核出血（2）丘腦出血（3）尾狀核頭出血1.基底核區(qū)出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，同向性偏盲（1）殼核出血最常見，約占ICH病例的50%~60%豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致占ICH10%~15%

丘腦膝狀體動脈丘腦穿通動脈破裂（2）丘腦出血（2）丘腦出血對側(cè)偏癱偏身感覺障礙感覺障礙重于運(yùn)動障礙特征性眼征（2）丘腦出血小量：中間腹側(cè)核累及丘腦底核或紋狀體優(yōu)勢側(cè)丘腦出血頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀等臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血（3）尾狀核出血少見，出血量少高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致2.腦葉出血5-10%頂葉額葉枕葉顳葉（1）腦橋出血（2）中腦出血（3）延髓出血3.腦干出血昏迷、針尖樣瞳孔嘔吐等交叉性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)性偏癱等1）基底動脈腦橋支破裂所致大量出血(血腫>5ml)2）小量出血（1）腦橋出血輕癥重癥動眼神經(jīng)不全麻痹同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)深昏迷四肢弛緩性癱瘓迅速死亡（2）中腦出血少見少見（3）延髓出血突然意識障礙，影響生命體征，繼而死亡頭痛、嘔吐，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，起病突然4.小腦出血約占腦出血的10%小腦上動脈分支破裂所致（2）少量出血：患側(cè)共濟(jì)失調(diào)等無癱瘓大量出血：進(jìn)展迅速腦干受壓征象等4.小腦出血暴發(fā)型：突然昏迷，迅速死亡（1）5.腦室出血0102原發(fā)性：脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈03繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室臨床表現(xiàn)：頭痛、意識障礙、腦膜刺激征等3%-5%PART五輔助檢查（一）腦CT和CTA部位、出血量、血腫形態(tài)、是否破入腦室等首選方法腦室大量積血：高密度鑄型，腦室擴(kuò)大（一）腦CT和CTA2~3周內(nèi)完全吸收1周：環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度6~7周才可徹底消散發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確病因腦干/小腦出血灶監(jiān)測演進(jìn)急性腦出血診斷不及CT（二）MRI和MRA（四）DSA一般不需要進(jìn)行DSA檢查（三）腦脊液一般無需進(jìn)行腰椎穿刺檢查排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行42135心電圖檢查血常規(guī)血液生化凝血功能胸部X線攝片（五）其他檢查外周白細(xì)胞可暫時增高血糖和尿素氮水平也可暫時升高PT、APTT可提示異常PART六診斷與鑒別診斷4.迅速出現(xiàn)癥狀局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及頭痛等5.結(jié)合腦CT（一）診斷1.中老年患者2.活動中或情緒激動3.突發(fā)起?。ǘ╄b別診斷1.腦梗死腦梗死腦出血起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1-2d達(dá)高峰數(shù)10分至數(shù)小時達(dá)高峰全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱多均等性偏癱CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下（二）鑒別診斷中毒毒物接觸史特異性臨床表現(xiàn)外傷性顱內(nèi)血腫有外傷史代謝性疾病基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)PART七治療42135調(diào)整血壓安靜臥床脫水降顱壓防治繼續(xù)出血加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥治療原則1.挽救生命3.降低殘疾率2.降低死亡率4.減少復(fù)發(fā)治療目標(biāo)禁食控制感染鎮(zhèn)靜止痛（一）內(nèi)科治療臥床休息2-4周保持安靜避免情緒激動和血壓升高1.一般治療控制腦水腫降低顱內(nèi)壓防腦疝2.降低顱內(nèi)壓3.調(diào)整血壓收縮壓>200mmHg平均動脈壓>150mmHg收縮壓>180mmHg平均動脈壓>130mmHg持續(xù)靜脈藥物降壓監(jiān)測顱內(nèi)壓持續(xù)/間斷靜脈藥物降壓無顱內(nèi)壓增高目標(biāo)：160/90mmHg平均動脈壓110mmHg5止血治療亞低溫治療41.去骨瓣減壓術(shù)3.鉆孔血腫抽吸術(shù)2.小骨窗開顱血腫清除術(shù)4.腦室穿刺引流術(shù)（二）外科治療危及生命、內(nèi)科治療無效時需要考慮手術(shù)治療的情況01030402基底核區(qū)中等量以上出血重癥腦室出血小腦出血≥10ml或直徑≥3cm腦積水合并腦血管畸形動脈瘤等血管病變。需要考慮手術(shù)治療的情況基底核區(qū)中等量以上出血小腦出血≥10ml或直徑≥3cm腦積水重癥腦室出血合并腦血管畸形動脈瘤等血管病變。（三）康復(fù)治療PART八預(yù)后總體預(yù)后差主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成PART九預(yù)防預(yù)防病歷摘要男，75歲。突發(fā)言語含混、不能行走半天。患者今晨起后，家屬發(fā)現(xiàn)其言語含混、不能行走，喂食牛奶可見液體從嘴角流出。至中午時，言語含混加重、反應(yīng)稍遲鈍。發(fā)病以來無頭痛、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無肢體麻木、抽搐，無大小便失禁。

有“高血壓”病史20年，規(guī)律服用降壓藥，平素血壓控制情況不詳。10年前曾患“中風(fēng)”一次，當(dāng)時為右側(cè)肢體無力，無遺留功能障礙，日常生活可自理。病歷摘要查體:T37.4℃，P76次/分，R20次/分，BP170/66mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。?？撇轶w:高級神經(jīng)活動檢查不能配合，不能完成指令。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，直接及間接對光反射存在。右側(cè)鼻唇溝偏淺，伸舌偏右。左側(cè)肢體可見自主活動，右側(cè)上下肢可在床面移動，右側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)腱反射活躍，右側(cè)Banbinski征