緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病管理中心運行指南(試行)

緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病管理中心運行指南(試行)

本指南的運行方式主要包括以下幾個方面：（一）建立慢病管理信息系統(tǒng)。通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立慢病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)慢病數(shù)據(jù)的共享和交流，方便醫(yī)生和患者隨時隨地查詢、管理和監(jiān)控慢病病情，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。（二）建立慢病管理團(tuán)隊。在縣域醫(yī)共體的基礎(chǔ)上，建立慢病管理團(tuán)隊，由專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士和健康管理師組成，負(fù)責(zé)患者的健康管理和疾病預(yù)防，提供個性化的健康服務(wù)，促進(jìn)患者的康復(fù)和健康。（三）推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。在縣級綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)的基礎(chǔ)上，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立患者與醫(yī)生之間的長期關(guān)系，提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，加強患者的健康管理和疾病預(yù)防。（四）實施慢病防治項目。根據(jù)患者的病情和需求，實施慢病防治項目，包括藥物治療、營養(yǎng)指導(dǎo)、運動康復(fù)等方面，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。四、工作保障（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康部門要加強對縣域醫(yī)共體慢病管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)，明確工作職責(zé)和任務(wù)，加強協(xié)調(diào)和配合，確保工作順利推進(jìn)。（二）完善政策法規(guī)。各級政府要加強對慢病管理工作的政策支持和法規(guī)保障，提供必要的經(jīng)費和物資保障，鼓勵社會力量參與慢病管理工作。（三）加強人才培養(yǎng)。各級衛(wèi)生健康部門要加強慢病管理人才的培養(yǎng)和選拔，提高醫(yī)生、護(hù)士和健康管理師的綜合素質(zhì)和專業(yè)水平，為慢病管理工作提供堅實的人才支撐。（四）加強宣傳教育。各級衛(wèi)生健康部門要加強慢病管理的宣傳教育工作，提高患者和公眾的健康意識和健康素養(yǎng)，促進(jìn)慢病防治工作的順利開展。一、建立分級組織管理。為建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，縣域醫(yī)共體總醫(yī)院設(shè)立慢性病管理中心，縣級綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別設(shè)立慢性病綜合門診部和家庭醫(yī)生綜合門診部，并將村衛(wèi)生站納入轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理。二、建立完善慢性病一體化管理模式。以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，在總醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，以縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級綜合醫(yī)院心血管專科和內(nèi)分泌?？漆t(yī)生為主要技術(shù)支撐，擔(dān)任團(tuán)隊長；以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊為依托，鄉(xiāng)村醫(yī)生兼任健康指導(dǎo)員為延伸組成團(tuán)隊成員，建立縣域醫(yī)共體慢性病管理團(tuán)隊，形成健康服務(wù)網(wǎng)格化體系，對轄區(qū)所納入管理的患者，按病種及管理等級分標(biāo)、分片進(jìn)行強化管理，為轄區(qū)居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價廉的基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康綜合服務(wù)，解決群眾看病難、看病貴的問題，逐步實現(xiàn)分級診療就醫(yī)秩序。三、加強信息化建設(shè)。把“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”作為突破傳統(tǒng)醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展瓶頸來抓。通過完善醫(yī)療衛(wèi)生健康共同體內(nèi)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享、醫(yī)務(wù)協(xié)同，有效支撐構(gòu)建分級診療體系，同時提升基層醫(yī)務(wù)人員診療水平。四、強化“人才”下沉。根據(jù)成員單位要求，總醫(yī)院通過“管理人才＋技術(shù)人才”下沉，選派縣級醫(yī)院對口專業(yè)的科室主任或業(yè)務(wù)骨干，直接參與成員單位的行政管理、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)開展，以及長期駐點或定期坐（巡）診，加強與基層分院的緊密對口幫扶，堅持基層培訓(xùn)，打通基層衛(wèi)生發(fā)展的人才和技術(shù)瓶頸，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力，提升群眾滿意度，重構(gòu)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，促進(jìn)不同層級醫(yī)院功能歸位。五、服務(wù)對象和內(nèi)容。服務(wù)對象為轄區(qū)范圍內(nèi)35歲及以上的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者及高危人群。服務(wù)內(nèi)容包括開展慢性病篩查和健康管理?？h域醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)生通過對轄區(qū)的居民健康體檢和重點人群35歲及以上常住居民，在其到院、村衛(wèi)生站首診、健康體檢和日常診療過程中為其測量血壓，并指導(dǎo)其進(jìn)行血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)確診患者，臨床評估，同時實施分級咨詢和治療管理。應(yīng)按照規(guī)定流程進(jìn)行轉(zhuǎn)診，并提供必要的轉(zhuǎn)診資料和建議。同時，縣域醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強協(xié)作，共同制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，確?；颊吣軌蝽樌邮艿礁鼘I(yè)的治療和管理。針對高血壓和2型糖尿病等慢性病的高危人群，應(yīng)定期進(jìn)行血壓和血糖的監(jiān)測。對于各類慢性病患者，每年至少進(jìn)行兩次有針對性的健康教育和生活方式指導(dǎo)。對于紅標(biāo)患者，應(yīng)由縣級醫(yī)院進(jìn)行重點管理和治療；對于黃標(biāo)患者，應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行管理和治療；對于綠標(biāo)患者，應(yīng)由村衛(wèi)生站進(jìn)行協(xié)同隨訪管理。同時，應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療效果，及時進(jìn)行轉(zhuǎn)診和調(diào)整色標(biāo)，確?；颊吣軌虻玫礁鼘I(yè)的治療和管理。為了更好地管理和治療慢性病患者，應(yīng)建立慢性病的居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約，并由縣域醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)。同時，應(yīng)按照規(guī)定要求建立慢性病病例檔案，包括居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表、患者隨訪服務(wù)記錄表等。對于慢性病患者，應(yīng)每年提供至少4次面對面的隨訪，每季度至少隨訪一次。對于血壓和血糖控制不滿意的患者，應(yīng)在兩周內(nèi)再次進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容應(yīng)參照規(guī)定要求和慢性病管理服務(wù)規(guī)范執(zhí)行，重點根據(jù)患者的病情和臨床癥狀做好量化后分級、分類評估，規(guī)范治療和健康教育。最后，為了實現(xiàn)慢性病防控的雙向轉(zhuǎn)診，應(yīng)落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，并加強縣域醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作，共同制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，確?；颊吣軌虻玫礁鼘I(yè)的治療和管理。根據(jù)《國家基層高血壓防治指南（2017）》和《國家基層糖尿病防治指南（2018）》的要求，縣域醫(yī)共體內(nèi)各級成員單位應(yīng)開展慢性病的診療與管理服務(wù)，并按要求對慢性病進(jìn)行隨訪和健康體檢。同時，應(yīng)建立慢性病轄區(qū)居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動，并向總醫(yī)院慢性病管理中心報告工作進(jìn)展情況。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性治療管理工作的組織和具體實施，并協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費。村衛(wèi)生站則應(yīng)協(xié)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，定期隨訪慢性病患者，并對居民進(jìn)行健康指導(dǎo)。為了提高慢性病管理工作的質(zhì)量，縣域醫(yī)共體應(yīng)建立健全的質(zhì)量控制體系，包括質(zhì)控目的、內(nèi)容、方法、數(shù)量與頻度、人員設(shè)置等。三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)設(shè)置專職或兼職質(zhì)控管理人員，并通過質(zhì)量控制記錄表的方式，反饋改進(jìn)意見和檢查結(jié)果，形成一個閉環(huán)質(zhì)控體系，將質(zhì)控變成可量化的管理。質(zhì)控應(yīng)由總醫(yī)院慢性病管理中心對縣域醫(yī)共體各級成員單位實行全覆蓋，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)各自轄區(qū)村衛(wèi)生站質(zhì)控，每季度一次。尿病患者數(shù)×100。糖尿病規(guī)范管理率≥60。7.質(zhì)控糖尿病控制率=血糖控制患者數(shù)/抽查糖尿病患者數(shù)×100。糖尿病控制率≥40。質(zhì)控內(nèi)容和方法是確保醫(yī)共體慢性病管理質(zhì)量的關(guān)鍵。首先，對人員與制度進(jìn)行檢查，確保質(zhì)控人員經(jīng)過培訓(xùn)，質(zhì)控制度健全，質(zhì)控及問題反饋記錄完整。其次，通過查閱門診電子病歷、居民健康檔案管理信息系統(tǒng)以及報表資料，核查轄區(qū)慢性病管理報表數(shù)據(jù)與轄區(qū)核實數(shù)據(jù)是否一致，數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法是否合理。然后，通過現(xiàn)場抽查方式，對首診測血壓工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，要求全科或不同內(nèi)科至少3名門診醫(yī)生，檢查測血壓記錄、血壓值記錄。同時，還需進(jìn)行工作量考核，即考核面對面隨訪人數(shù)。最后，通過電話或面訪核查，隨機抽取至少20份高血壓、糖尿病患者健康檔案隨訪記錄表單，根據(jù)檔案記錄，核查檔案的真實性、規(guī)范性與血壓控制情況，要求覆蓋所有管理級別和年齡段。除了以上的質(zhì)控內(nèi)容和方法，還有一些質(zhì)量控制相關(guān)指標(biāo)需要關(guān)注。其中包括質(zhì)控首診測血壓率、質(zhì)控高血壓真實率、質(zhì)控高血壓規(guī)范管理率、質(zhì)控高血壓控制率、質(zhì)控糖尿病真實率、質(zhì)控糖尿病規(guī)范管理率和質(zhì)控糖尿病控制率。這些指標(biāo)可以幫助醫(yī)共體評估慢性病管理質(zhì)量，提高管理水平。根據(jù)國家及省級相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和方法，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要將慢性病管理工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核制度，對下級慢病管理相關(guān)責(zé)任單位的年度任務(wù)指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，并及時反饋結(jié)果，以調(diào)整管理和策略，并與績效掛鉤。數(shù)據(jù)資料采用逐級上報的方式，逐級收集轄區(qū)內(nèi)的慢性病治療管理服務(wù)工作進(jìn)度相關(guān)數(shù)據(jù)。村衛(wèi)生站的相關(guān)數(shù)據(jù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填報匯總表，并于指定時間上報總醫(yī)院慢病管理中心。附件1是高血壓管理服務(wù)規(guī)范和流程，服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。服務(wù)內(nèi)容包括篩查和隨訪評估。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。對于高危因素的患者，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。附件2是糖尿病管理服務(wù)規(guī)范和流程，服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中糖尿病患者。服務(wù)內(nèi)容包括篩查和隨訪評估。對于空腹血糖≥7.0mmol/L的居民，建議其在去除可能引起血糖升高的因素后，再次測量空腹血糖，如再次≥7.0mmol/L，可初步診斷為糖尿病。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的糖尿病患者納入糖尿病患者健康管理。對于糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。附件3是緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢性病雙向轉(zhuǎn)診流程圖。附件4是慢性病管理質(zhì)量控制表，其中包括質(zhì)控高血壓控制率和糖尿病控制率。附件5和附件6分別是高血壓患者健康管理工作情況核查表和糖尿病患者健康管理工作情況核查表。1.在進(jìn)行血壓測量時，需要評估是否存在危急情況，如收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥、處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等情況。如果出現(xiàn)以上任何一種危急情況，或存在不能處理的其他疾病，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.如果不需要緊急轉(zhuǎn)診，需要詢問患者上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.在血壓測量的同時，需要測量體重、心率，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.需要詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.需要了解患者服藥情況。3.對于血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。對于第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，需要結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，并在2周內(nèi)隨訪。對于連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。4.對于原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。5.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上轉(zhuǎn)指征包括初診疑似合并高血壓危象或靶器官的嚴(yán)重?fù)p害、初診年輕且血壓水平達(dá)3級（收縮壓≥180mmhg和或舒張壓≥110mmhg）、初診疑為繼發(fā)性高血壓的患者、妊娠和哺乳期婦女、疑有白大衣高血壓存在需明確診斷者、患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。過高或過低、高血壓等情況，及時采取相應(yīng)措施。2.評估患者的病情和治療效果，調(diào)整治療方案。3.對患者進(jìn)行健康教育，提供飲食、運動、藥物等方面的指導(dǎo)。4.記錄患者的病情變化和治療情況，及時更新患者的健康檔案。（三）并發(fā)癥篩查和管理。對患者進(jìn)行心血管、腎臟、眼科等方面的并發(fā)癥篩查和管理，及時發(fā)現(xiàn)并治療。（四）營養(yǎng)干預(yù)。對患者進(jìn)行個體化的飲食指導(dǎo)，控制熱量、脂肪、糖分的攝入，提高膳食纖維的攝入量，保證營養(yǎng)均衡。（五）運動干預(yù)。對患者進(jìn)行個體化的運動指導(dǎo)，鼓勵適量的有氧運動，如散步、慢跑、游泳等，提高身體的代謝水平，控制血糖水平。三、服務(wù)對象分類（一）穩(wěn)定期糖尿病患者。1.空腹血糖控制在6.1mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在7.8mmol/L以下。2.無明顯癥狀，無并發(fā)癥。3.治療方案已確定，服藥規(guī)律良好。（二）不穩(wěn)定期糖尿病患者。1.空腹血糖控制不穩(wěn)定，餐后2小時血糖控制不穩(wěn)定。2.有明顯癥狀，如多飲、多尿、乏力等。3.有輕微的并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等。4.治療方案未確定或服藥規(guī)律不佳。（三）糖尿病并發(fā)癥患者。1.存在明顯的心血管、腎臟、眼科等并發(fā)癥。2.治療方案需要進(jìn)一步調(diào)整。3.需到上級醫(yī)院進(jìn)一步診治的。四、服務(wù)流程（一）糖尿病篩查流程圖。（二）糖尿病患者隨訪流程圖。五、服務(wù)要求（一）糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)糖