艾司洛爾降心率對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)降壓患者鼻血流、腦灌注、心輸出量及術(shù)野的影響課案

艾司洛爾降心率對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)降壓患者鼻血流、腦灌注、心輸出量及術(shù)野的影響紀(jì)存良 李天佐首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院【摘要】目的評(píng)價(jià)艾司洛爾控制心率對(duì)硝酸甘油降壓時(shí)人鼻粘膜血流、 腦灌注、心輸出量和術(shù)野的影響。 方法擇期鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者 60例ASAI或II級(jí)，體重49~85kg，BMI＜30kg/m2，性別不限，隨機(jī)分為2組(n=30):硝酸甘油降壓組(N組)和硝酸甘油降壓復(fù)合艾司洛爾降心率組(E組）。靜脈注射咪達(dá)唑侖、維庫(kù)溴銨、異丙酚和瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)，置入可彎曲喉罩，行機(jī)械通氣，吸入七氟烷復(fù)合笑氣維持麻醉。N組靜脈輸注硝酸甘油‐1‐1降壓，E組降1~3gμ?kg?min壓后給予艾司洛爾50~300gμ?kg‐1?min‐1控制心率，術(shù)中維持BIS40~60，維持MAP為基礎(chǔ)值70%。術(shù)畢待患者清醒拔出可彎曲喉罩。分別于麻醉誘導(dǎo)后降壓開(kāi)始前(T1)、降壓45min時(shí)(T2)記錄MAP、HR、SV、CO、鼻粘膜血流BF，同時(shí)采橈動(dòng)脈血和頸內(nèi)靜脈球部血樣，計(jì)算動(dòng)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)，術(shù)畢術(shù)者對(duì)術(shù)野行清晰度評(píng)分（Fromme評(píng)分）。結(jié)果與N組比較，E組控制心率后CO、BF和F值降低(p<0.05)，MAP與SV，HR與BF及F值相關(guān)顯著（p<0.05）；兩組患者不同時(shí)刻Da-jvO2和CERO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05)。結(jié)論硝酸甘油降壓時(shí)復(fù)合艾司洛爾降低心率,可適當(dāng)減少心輸出量,改善鼻粘膜出血，使術(shù)野清晰；不產(chǎn)生嚴(yán)重臟器灌注不足，用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)是安全的?！娟P(guān)鍵詞】心輸出量；鼻粘膜血流；術(shù)野清晰度評(píng)分；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；腦灌注Effectsofheartratedecreasedbyesmololoncardiacoutput ，nasalmucosabloodflow,cerebralperfusionandsurgicalfieldduringendoscopicsinussurgeryundercontrolledhypotensionJiCun-liang LiTian-zuoDepartmentofAnesthesiology ，BeijingTongrenHospital ,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100730,China1Correspondingauthor:LiTian-zuo,Email:trmzltz@126.com1作者單位：100730首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院麻醉科通信作者:李天佐,Email:trmzltz@126.com1Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectsofcontrolledheartratebyesmololcombinedwithinducedhypotentionbynitroglycerin(NTG)oncardiacoutput,nasalmucosabloodflow,cerebralperfusionandsurgicalfieldinpatientsundergoingendoscopicsinussurgery.MethodsSixtyASAIorIIpatientsofbothsexes,weighing49-85kg,bodymassindex(BMI)<30kg/m2undergoingendoscopicsinussurgerywererandomlydividedinto2groups(n=30each):NTGgroup(groupN)andcombinedNTGwithesmololgroup(groupE).Anesthesiawasinducedwithmidazolam,propofol,remifentanilandvecuroniumandmaintainedwithsevofluranecombinedwithN2O，F(xiàn)LMAwasinsertedandthepatientsweremechanicallyventilated.BISwasmaintainedat40-55andMAPat70%ofthebasaelinevaluewithNTG‐1‐1‐1‐1(1-3μg?kg?min)infusedduringoperation.Esmolol(50-300μg?kg?min)wasinfusedinGroupEtocontrollHR.MAP,HR,SVandCOwerecontinuouslymonitoredandrecorded.BFwasmonitoredandbloodsamplesofradialarteryandjugularblubweredrawnbeforeinducedhypotentionand45minafterthebeginningofinducedhypotentionandcontrolledheartrate，Da-jvO2andCERO2werecalculatedandrecorded,scoresofvisibilityinsurgicalfieldweregivenbytheoperator.ResultsCO,BFandthevalueofFwassignificantlydecreasedingroupEthaningroupNafterthepatients′ontrolledHRwas.ThecpatientsHR′wascorrelatedsignificantlywithBFandFvalue.Da-jvOandCERO2of2twogroupsatdifferenttimeshadnostatisticalsignificance.ConclusionEsmololcombinedwithNTGchosedtoinducehypotensionandcontrolHRappropriatelyinendoscopicsinussurgerycandecreasecardiacoutputandreducenasalmucosalbleeding,whichmakesthesurgicalfieldclearerandcerebraloxygenmetabolismsteady.Itisproventobesafeandfeasibility.Keywords】Cardiacoutput;Nasalmucosabloodflow;Scoresofvisibilityinsurgicalfield;Endoscopicsinussurgery;Cerebralperfusion2前 言鼻內(nèi)鏡手術(shù)(EndoscopicsinussurgeryESS)是治療慢性鼻部疾病的常用手段，術(shù)中常用控制性降壓減少出血 [1]?；颊咝穆蕼p慢可以增強(qiáng)控制性降壓效果，但有灌注不足產(chǎn)生細(xì)胞損傷的傾向 [2]。本研究觀察艾司洛爾控制心率對(duì)硝酸甘油降壓時(shí)人鼻粘膜血流、腦灌注、心輸出量和術(shù)野的影響。資料與方法本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。擇期擬行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者60例，ASAI或II級(jí)，年齡18~45歲，體重49~85kg，BMI＜30kg/m2，性別不限，采用LM(Lund-Mackay)評(píng)分判斷病變嚴(yán)重程度，＜12為輕度病變，≥12為重度病變[3]。所有患者均無(wú)高血壓病史、哮喘史、明顯心肺疾患、血液病病史及肝腎功能損害，未用任何影響心臟及血管的藥物。隨機(jī)分為2組（n=30)：硝酸甘油降壓組(N組)和硝酸甘油降壓復(fù)合艾司洛爾降心率組(E組）。所有患者均不用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR和SpO2，開(kāi)放靜脈通路并行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，連接FloTrac?流量壓力傳感器（EdwardsLifescences公司，美國(guó)），連續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、動(dòng)脈壓力波形監(jiān)測(cè)的心排量（APCO)和每搏輸出量（SV）。連接A-2000XP型BIS監(jiān)測(cè)儀(Aspect公司，美國(guó)）監(jiān)測(cè)BIS。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，3min后靜脈注射維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、異丙酚1.5mg/kg和瑞芬太尼2μg/kg，根據(jù)患者體重選擇相應(yīng)型號(hào)的可彎曲喉罩（LaryngealMask公司，英國(guó)），確認(rèn)位置無(wú)誤后固定在下頜；連接 Fabius麻醉機(jī)(Drager公司，德國(guó)）行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量6~8ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1:2，氧流量1.5L/min，氧濃度50%，監(jiān)測(cè)PETCO2。麻醉維持：吸入2%~3.5%七氟烷復(fù)合50%N2O。術(shù)中維持BIS40~60。麻醉誘導(dǎo)完成后，術(shù)者用 l%丁卡因(含1:10000腎上腺素)浸濕棉紗條，填塞鼻腔行表面麻醉，反復(fù)三次后，將鼻粘膜血流監(jiān)測(cè)探頭（ 9P410彎角不銹鋼探頭）尖端垂直放于一側(cè)下鼻甲前端，調(diào)整探頭位置，將探頭輕觸粘膜，并妥善固定，探頭與PeriFlux5001激光多普勒血流儀(Perimed公司，瑞典）相連，用于監(jiān)測(cè)鼻粘膜血流量（BF)。同時(shí)，用Getting方法[]行右頸內(nèi)靜脈穿刺逆行置管，并用肝素水封存以備用，記錄患者誘導(dǎo)后（ T1）的MAP、HR、SV和BF，同時(shí)3同步采橈動(dòng)脈血和頸內(nèi)靜脈球部血樣，用GEMpremier3000血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治?，測(cè)定SaO2、PaO2、SjvO2、PjvO2和Hb，并計(jì)算動(dòng)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)。然后對(duì)兩組患者采用硝酸甘油(NTG)1~3gμ?kg‐1?min‐降壓，維持MAP為基礎(chǔ)值的70%至術(shù)畢填塞前，如發(fā)生血壓較基礎(chǔ)值降低30％以上，給予苯腎上腺素40~80μg，E組降壓平穩(wěn)后采用艾司洛爾(Esmolol)50~‐1‐1控制心率，使其低于術(shù)前基礎(chǔ)值至降壓結(jié)束，心率低于50300μg?kg?minbpm時(shí)給予阿托品。記錄兩組患者降壓45min（T2）時(shí)Da-jvO2、CERO2、0.5mgMAP、HR、SV和BF；并以BFT1為基礎(chǔ)值，計(jì)算BF的百分比，計(jì)算公式為：BFT2÷BFT1×100％。術(shù)中維持輸液量為15～20ml/kg，晶體液與膠體液為1:1。術(shù)畢停藥，術(shù)者用Fromme評(píng)分對(duì)術(shù)野行清晰度評(píng)分[]。待患者清醒后拔出可彎曲喉罩，送入恢復(fù)室。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(X±S)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，將各組MAP、HR與CO、BF及F進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果兩組年齡、體重、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、性別構(gòu)成比及病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。N組患者將MAP降至目標(biāo)值（具體數(shù)值）后，HR顯著升高（P<0.05），SV、CO和BF降低（P<0.05）；E組患者用艾司洛爾控制心率后，HR、CO和BF明顯降低（P<0.01），SV降低與N組程度相近。術(shù)野評(píng)分E組明顯低于N組（P<0.01）；患者術(shù)中MAP與SV呈正相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.48（P<0.05），HR與CO、CO與BF以及F值亦呈正相關(guān)，其Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.56，0.58和0.61（均P<0.05）；兩組患者T2時(shí)刻Da-jvO2和CERO2與T1時(shí)刻相比，差異不顯著P>0.05）。見(jiàn)表3。討 論4鼻腔粘膜血運(yùn)豐富，以靜脈為主 [4]，手術(shù)時(shí)極易出血，影響手術(shù)質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥與模糊術(shù)野密切相關(guān) [5]。臨床上常用全麻復(fù)合控制性降壓減少出血[6]?？刂菩越祲和ǔＭㄟ^(guò)降低外周血管阻力和心輸出量或兩者結(jié)合產(chǎn)生[7,8]。血管擴(kuò)張藥直接作用于血管平滑肌，降低血管阻力，組織灌注壓降低，血管擴(kuò)張，組織灌流常增加，以異氟烷為例，肌肉組織血流灌注可增加兩到三倍[5]，硝普鈉等擴(kuò)血管藥物，可使心率反射性增快，增加心輸出量，加重出血，術(shù)野質(zhì)量惡化。因此，低血壓時(shí)出血不一定減少。本研究假設(shè)適度降低患者心輸出量實(shí)施控制性降壓，可以減少術(shù)野出血，提高術(shù)野質(zhì)量，術(shù)中采用硝酸甘油和艾司洛爾，控制患者回心血量和心率，通過(guò)減少心輸出量達(dá)到降壓目的。本研究結(jié)果表明，鼻內(nèi)鏡術(shù)中應(yīng)用擴(kuò)張靜脈為主的硝酸甘油降壓，心率雖可反射性增加，但每搏輸出量降低，心輸出量較術(shù)前有所減少，鼻粘膜血流降低；復(fù)合艾司洛爾，心輸出量和鼻粘膜血流降低更加顯著，術(shù)野質(zhì)量明顯提高。研究顯示，術(shù)野質(zhì)量與出血呈正比[9]，而出血與患者合并疾患(如出血性疾病)，血小板功能及血管分布、局部組織靜脈壓和毛細(xì)血管血流量等因素有關(guān)[10]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)出血以小血管滲出為主，受微循環(huán)血管的動(dòng)靜脈血壓差、血管內(nèi)徑及血液粘滯性影響更大?？刂菩越祲褐醒獕汉脱髡硿认鄬?duì)固定，滲血量主要取決于微循環(huán)的血管（尤其是動(dòng)脈血管）內(nèi)徑和血流量。應(yīng)用硝酸甘油合并艾司洛爾降壓即避免了擴(kuò)張動(dòng)脈血管，又使心輸出量降低，微循環(huán)血流減少，局部滲血減少，術(shù)野質(zhì)量提高，這與SieskiewiczA等的研究結(jié)論相同[11]?？刂菩越祲河薪M織低氧的趨勢(shì)， 心率降低后更加明顯，降壓時(shí)監(jiān)測(cè)組織灌注非常重要[12]。本研究應(yīng)用 Getting方法[13]間接采集頸內(nèi)靜脈球部的血樣 (此處血液為腦組織直接回流的血液 )檢測(cè)SjvO2并計(jì)算CERO2和Da-jvO2。監(jiān)測(cè)對(duì)乏氧敏感的腦組織氧供需平衡。將上述指標(biāo)在血壓和心率降低前后進(jìn)行比較， 結(jié)果沒(méi)有差異，提示適度降低心輸出量不會(huì)對(duì)組織灌注產(chǎn)生影響。 該結(jié)果與DorotheaA[]和SieskiewiczA[]的結(jié)論相同。其發(fā)生機(jī)理可能與機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)通過(guò)1受體介導(dǎo)的血管舒縮有關(guān)[14]。心輸出量降低后血壓下降，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使血管擴(kuò)張，血流變慢，增加組織交換，防止缺血缺氧，當(dāng)循環(huán)血流量降低與局部血管擴(kuò)張仍然匹配或成比例時(shí)，組織氧供仍可維持正常。SieskiewiczA認(rèn)為心率穩(wěn)定在60bpm/min左右時(shí)，術(shù)野質(zhì)量與MAP呈正比；適度的降壓和降低5心率不會(huì)減少組織的灌注 [15]。綜上所述，硝酸甘油降壓時(shí)復(fù)合艾司洛爾適度降低或控制心率可以減少心輸出量,改善鼻腔粘膜的血流，使出血減少，術(shù)野清晰；并不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的臟器灌注不足，用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)是安全的。參考文獻(xiàn)MayM,LevineHL,MesterSJ,eta1.Complicationsofendoscopicsinussurgery:analysisof2108patientsincidenceandprevention.Laryngoscope,1994,104:1080-1083.Sie?kiewiczA,DrozdowskiA,RogowskiM.Theassessmentofcorrelationbetweenmeanarterialpressureandintraoperativebleedingduringendoscopicsinussurgeryinpatientswithlowheartrate.OtolaryngolPol,2010,64:225–228.RhyooC,JungMK,LeeJH.TheclinicalsignificanceofLund-MackayCTstagingsysteminassessingtheseverityofchronicrhinosinusitis.KoreanJOtolaryngol-HeadNeckSurg,2001,44:837-841.柳端今，趙艷玲，周淵等.鼻粘膜微區(qū)血流量測(cè)定.中華耳鼻咽喉科雜志，1994,29:366-367.PavlinJD,ColleyPS,WeymullerJR,etal.Propofolversusisofluraneforendoscopicsinussurgery.AmJOtolaryngol,1999,20:96-101.RosowC.Remifentanil:auniqueopioidanalgesics.Anesthesiology,1993,79:875-876．LarsenR,KleinschmidtS.ContrilledHypotension.Anaesthesist,1995;44:291-308.SimpsonP.Perioperativebloodlossanditsreduction:theroleoftheanaesthetist.BrJAnaesth,1992,69:498-507.Ragab,H.Optimizingthesurgicalfieldinpediatricfunctionalendoscopicsinussurgery:Anewevidence-basedapproachOtolaryngology–HeadandNeckSurgery.2010,142,48-54.SchindlerI,AndelH,LeberJ,eta1.Moderateinducedhypotensionprovidessatisfactoryoperatingconditionsinmaxillofacialsurgery.ActaAnaesthesiolScand,1994,38:384-387.6SieskiewiczA,DrozdowskiA,RogowskiM.Theassessmentofcorrelationbetweenmeanarterialpressureandintraoperativebleedingduringendoscopicsinussurgeryinpatientswithlowheartrate.OtolaryngolPol,2010,64:225-228.GutierrezG,PalizasF,DoglioG,etal.GastricintramucosalpHasatherapeuticindexofdtissueoxygenationincriticallyillpatients.Lancet,1992,339:195–199.ZomowM,ProughD.Fluidmanagementinpatientswithtraumaticbraininjury.NewHorize,1995,3:488-198．CauvinM,BonnetF,MaontembaultC,etal.Hepaticplasmaflowduringsodiumnitroprusside-inducedhypotensioninhumans.Anesthesiology,1985,63:287–293.Bl