房顫抗凝治療出血與止血的平衡

房顫抗凝治療出血與止血的平衡第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥的風險。因此，在確定患者是否適于進行抗凝治療前應評估其獲益風險比，只有預防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應進行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時一般無需抗凝治療。第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素評分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別（女性）1總分92010ESC指南重要更新

血栓風險評分更新——CHA2DS2-VASc評分新增原CHADS2

評分標準為1分總分從CHADS2

中6分增加到9分第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層CHADS2評分方案簡便實用，在歐美指南中一直占據(jù)重要位置。2009年歐洲的CHA2DS2-VASC評分方案則納入了CHADS2未曾涵蓋的女性、65-74歲及外周血管病，并在“EuroHeartSureveyforAF”研究中證實與CHADS2評分相比有二大優(yōu)勢：1.有利于界定真正的低?；颊?，CHA2DS2-VASC評分=0年卒中率0，而CHADS2評分=0年卒中率1.4%；2.縮小了中危人群的范圍，減少了真實世界的抗凝不足第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層目前指南推薦：2010ESC房顫指南推薦抗凝應基于危險分層，而非人為劃分的低、中、高危。但在實際操作中，建議初始篩選運用CHADS2方案，對CHADS2評分>=2推薦抗凝，而CHADS2評分<2則結合CHA2DS2-VASC評分進一步區(qū)分。2012年ACCP則仍將CHADS2方案為一線方法，隨后進行的多項研究二者在預測卒中和栓塞事件中并無差異，而CHADS2方案更簡便易記第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者的抗凝治療2.1華法林在房顫患者抗凝治療中的應用華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1.1研究證據(jù)迄今已有多項隨機化臨床研究論證了華法林在房顫患者卒中一級預防與二級預防中的作用，結果顯示在密切監(jiān)測INR的情況下，為中高危房顫患者長期應用華法林治療可以有效降低患者發(fā)生缺血性卒中的風險，，房顫患者應用華法林治療過程中中斷用藥或抗凝強度不足可顯著增高發(fā)生卒中的風險。第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月INR最佳范圍INR

臨床事件抗凝出血↑藥物↓藥物2.0to3.0治療窗10第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林在預防房顫患者血栓栓塞事件中的作用關于阿司匹林用于房顫患者血栓栓塞事件的價值一直存在爭議。雖然一些學者認為對于血栓風險較低（CHADS2評分0-1分）者可考慮選擇阿司匹林治療。非瓣膜性房顫患者的大型隊列研究提示，無論阿司匹林單獨應用或與華法林聯(lián)合應用，均不具有顯著的抗栓療效，卻增加出血風險第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2雖然華法林抗凝治療的益處明顯超越阿司匹林，但由于華法林半衰期長，安全范圍窄，需頻繁監(jiān)測，目前不少醫(yī)生仍然用阿司匹林來取代華法林抗凝。故即使在歐美，華法林的使用率也只有60%，國內(nèi)就更低了。ACTIWE-W在適用華法林的患者中觀察了雙抗與華法林的比較，療效無法與華法林相比而提前終止試驗。ACTIWE-A則在不能或不愿使用華法林的患者觀察了雙抗與單用阿司匹林的效果，雖減少檢塞11%然增加大出血50%，故各國指南均將抗血小板治療置于很低的推薦級別第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1.2用藥方法美國等指南推薦華法林的起始治療劑量為5mg/d-10mg/]，但由于種族和體重差異，我國人群達到INR目標值所需的華法林劑量可能低于歐美國家患者，因此在應用華法林治療時應從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達標時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR，直至其達到目標值。第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月患者初始華法林劑量為1.5mg/天，用藥1周后測定INR為1.5，計劃增加劑量為原劑量的20%，如何給藥？計算周劑量原劑量（10.5mg/周）新劑量（15mg/周）單日1.5mg雙日3mg華法林的劑量調(diào)整14第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1.2用藥方法應用華法林治療過程中，應定期監(jiān)測INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間一些學者認為老年患者應用華法林治療時宜采用較低的INR目標值（1.8-2.5）研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR在1.5-2.0范圍時卒中風險增加2倍。第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床情況INR檢測頻率在INR達到治療范圍2天內(nèi)1次/天之后2周內(nèi)1次/2天INR值持續(xù)穩(wěn)定1次/2周或1次/4周如需調(diào)節(jié)劑量仍需重新密切監(jiān)測INR長期接受華法林治療的患者由于飲食變化，合并用藥，治療依從性差或酗酒根據(jù)實際情況決定檢測頻率ACCP華法林治療和管理指南華法林的監(jiān)測頻率16第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證下列情況下暫不宜應用華法林治療：1）圍手術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月華法林嚴重出血的發(fā)生率平均每年1.2%嚴重出血發(fā)生率（%每年）19第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月應用口服抗凝藥物時出血風險的評估第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月應用口服抗凝藥物時出血風險的評估抗凝治療中出血風險的評估是房顫治療中不容回避的問題。近2年來有多項研究評價了HAS-BLED積分對抗凝出血風險的預測價值，發(fā)現(xiàn)HAS-BLED評分優(yōu)于既往的評分系統(tǒng)，糖尿病、心衰或左室功能不良也可能是抗凝出血的潛在危險因素。2012年瑞典房顫隊列研究對182678例房顫患者平均隨訪1.5年，再次證實HAS-BLED評分對大出血事件的預測價值，從而鞏固了HAS-BLED在指南推薦中的地位。第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月應用口服抗凝藥物時出血風險的評估目前指南推薦簡便、預測價值較高的HAS-BLED方案，對出血高危（>=3分）患者無論接受華法林還是阿司匹林均應謹慎。其中年齡和抗凝治療強度是最強的預測因素。國內(nèi)胡大一等前瞻性研究顯示INR>3.0是出血的危險因素。第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月高風險患者的抗凝管理年齡≥75歲的房顫患者，往往同時有出血傾向（出血性胃炎、十二指腸潰瘍、血小板減少、既往腦出血）或血栓傾向。在已發(fā)生了出血的高齡房顫患者中，約1/3將再發(fā)血栓事件。因此在高齡房顫患者中出血與血栓相互交織，抗凝治療中需結合臨床，明確抗凝治療目標值。2010ESC指南目標值為2.0-3.0，靶值2.5；PCI合并房顫者，INR值2.0-2.5。我國心血管專家建議中國人抗凝目標1.8-2.5，老年人1.5-2.5，75歲以上老人最好不超過1.8。第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4新型口服抗凝劑新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險。，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.1達比加群酯直接凝血酶抑制劑達比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效[16,17]。達比加群酯為前體藥物，其活性形式是達比加群。達比加群酯治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，但對于高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強監(jiān)測，以免引起嚴重出血事件第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.2利伐沙班利伐沙班對游離型和結合型Xa因子以及凝血酶原酶復合物均有強效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效ROCKET-AF研究表明利伐沙班在預防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.3阿哌沙班阿哌沙班是另一種直接Xa因子抑制劑。AVERROES研究）表明，對于不適于華法林治療的患者，應用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴重出血的風險。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者。第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月3特殊人群的抗凝治療3.1圍手術期抗凝治療正在接受華法林治療的房顫患者在手術或介入性操作前需暫時停藥，并應用肝素過渡性治療。若非急診手術，一般需要在術前5天左右（約5個半衰期）停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復正常。對于植入機械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進行過渡性抗凝治療。第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最佳抗凝治療策略尚有待探討?，F(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎上加用阿司匹林并不能進一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風險。穩(wěn)定性冠心病患者單獨應用華法林進行二級預防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應用華法林治療。第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3急性冠狀動脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會顯著增加出血事件風險，具有可接受的獲益/風險比，但長期應用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯(lián)抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應用華法林抗凝治療。第31頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。此后單獨應用華法林長期治療。第32頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯