2015前交叉韌帶解剖、損傷機(jī)制與損傷術(shù)后康復(fù)方案

ACL損傷術(shù)后功能康復(fù)－－兵器工業(yè)（西安）五二一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科孫義?2006nameofcompany.Allrightsreserved.

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ACL起于脛骨髁間棘前方稍偏內(nèi)側(cè)，斜向后上止于股骨外髁髁間側(cè)面后部。脛骨端附著部較粗大，呈卵圓形。面積約3cm2，股骨附著部相對(duì)細(xì)小，呈扇形，面積約2cm2。ACL分為前內(nèi)側(cè)束、后外側(cè)束，前內(nèi)側(cè)束屈膝時(shí)緊張，后外側(cè)束伸膝時(shí)緊張。正常ACL與脛骨平臺(tái)保持一定的角度，屈膝90°時(shí)其角度約30°，伸直時(shí)為40°～45°。

ACL解剖ACL解剖ACL解剖前、后交叉韌帶交叉關(guān)系的簡單記憶法人正立位向前時(shí)，前后交叉韌帶關(guān)系有如同側(cè)手中指疊于示指上的姿勢(shì)，中指代表前交叉韌帶，示指代表后交叉韌帶。ACL功能限制脛骨過度前移限制膝關(guān)節(jié)過伸限制脛骨的旋轉(zhuǎn)限制伸膝位的側(cè)向活動(dòng)ACL損傷后檢查體格檢查，也稱之為查體。一般有三個(gè)手法：⑴屈膝90°前抽屜試驗(yàn)（anteriordrawertest,ADT）?；颊咂教桑?0°，雙足底平放于床面，檢查者坐在患者足面，向前拉脛骨，如有移位則提示ACL損傷。需要注意的是，查體前應(yīng)該先觀察脛骨結(jié)節(jié)是否塌陷，先查后抽屜試驗(yàn)以防漏診后交叉韌帶損傷。ACL損傷后檢查⑵Lachman試驗(yàn)：患者平躺，屈膝20°-30°，檢查者以左手握住右膝大腿遠(yuǎn)端，右手握住右膝小腿近端，將小腿向前平拉，如有松弛則提示ACL損傷。此試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端時(shí)，正常的ACL會(huì)阻止脛骨過度前移，此時(shí)右手會(huì)感覺小腿突然被拽住。ACL完全斷裂患者自然沒有抵抗感，部分?jǐn)嗔鸦颊呋蛘唔g帶斷端有粘連時(shí)可能會(huì)感覺到抵抗，但弱，與正常抵抗感不同。ACL損傷后檢查⑶軸移試驗(yàn)（pivotshifttest，PST）。檢查者使小腿內(nèi)旋外翻，附加軸向應(yīng)力，將膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動(dòng)。ACL斷裂的患者在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)脛骨相對(duì)于股骨在正常位置；輕度屈曲時(shí)，脛骨向前半脫位（此時(shí)不易察覺）；繼續(xù)屈曲至30°左右，脛骨復(fù)位，貌似股骨“向前半脫位”（此時(shí)易觀察）。ACL損傷后檢查一般認(rèn)為，ACL損傷最有效的查體是Lachman試驗(yàn)，對(duì)于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°檢查，體會(huì)抵抗感和松弛程度。部分患者可出現(xiàn)ADT假陰性。至于PST，一方面陰性率較高（患者稍有緊張即不便檢查）；另一方面是小負(fù)荷模擬損傷動(dòng)作，部分患者會(huì)有不適，一般為術(shù)后評(píng)價(jià)效果的檢測(cè)手段。ACL損傷后檢查影像學(xué)檢查（1）X片檢查。對(duì)于膝關(guān)節(jié)扭傷合并腫脹或不適的患者，臨床醫(yī)生一般會(huì)建議做X線檢查。當(dāng)然，絕大部分ACL損傷的患者的膝關(guān)節(jié)X片會(huì)表現(xiàn)為正常。部分合并有外側(cè)關(guān)節(jié)囊脛骨端撕脫骨折的患者可以看到Segond骨折（圖8），此骨折是ACL損傷的特有征象。

ACL損傷后檢查（2）核磁共振成像（magneticresonanceimage,MRI）。ACL斷裂的診斷不難，有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷?？漆t(yī)生僅靠查體即可診斷絕大部分此類損傷。如果醫(yī)生考慮ACL斷裂，一般會(huì)建議患者行MRI檢查。ACL損傷的MRI征象有兩種：⑴直接征象。MRI片上可以見到ACL實(shí)質(zhì)部或者近上止點(diǎn)處撕裂（圖9）。⑵間接征象。股骨外髁及外側(cè)脛骨平臺(tái)后緣骨挫傷（請(qǐng)見“非接觸性ACL損傷機(jī)制”，圖10）。MRI檢查的目的在于：1.確診ACL損傷，為手術(shù)治療提供診斷證據(jù)。部分陳舊ACL損傷，因其上止點(diǎn)粘連于髁間窩側(cè)壁等部位，有時(shí)會(huì)給醫(yī)生查體造成假象，容易誤診為未斷或部分?jǐn)嗔眩琈RI檢查有助于明確這種情況。2.明確有無關(guān)節(jié)軟骨、半月板等其它膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，在手術(shù)之前做好充分準(zhǔn)備。必須說明的是，不同級(jí)別的MRI的成像效果不同，不同拍攝者的成像水平有差異，不同水平的放射科醫(yī)生閱片結(jié)果不一，所以建議患者到門診就診或者在網(wǎng)上咨詢時(shí)直接提供MRI而不是報(bào)告。

ACL損傷后檢查ACL損傷后治療方式ACL損傷的主要治療方法

1.ACL斷裂一般需要手術(shù)治療，即關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。（髕韌帶、腘繩肌肌腱）目前的主流技術(shù)仍然是用自體腘繩肌腱作移植物行關(guān)節(jié)鏡下單束ACL重建，技術(shù)成熟，臨床效果可靠，一些運(yùn)動(dòng)員接受了這種技術(shù)治療后不僅可重返賽場(chǎng)而且重新取得了奧運(yùn)冠軍。重建手術(shù)所用自體腘繩肌腱是大腿內(nèi)側(cè)的兩根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（圖11，肌腱取全長、全段），手術(shù)醫(yī)生用一個(gè)長約3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在脛骨和股骨上鉆制骨道，然后將肌腱移植入關(guān)節(jié)腔及兩端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的兩端用內(nèi)固定裝置固定（圖12）。這種固定裝置根據(jù)手術(shù)的需要采用，一般為可吸收釘和金屬釘聯(lián)合固定。內(nèi)固定是否要取出主要取決于內(nèi)固定的部位有無異物反應(yīng)，術(shù)后內(nèi)固定部位沒有疼痛等可不必再次手術(shù)取出。ACL損傷后治療方式骨——髕腱——骨ACL損傷后治療方式腘繩肌肌腱ACL損傷后功能康復(fù)2.保守治療：非手術(shù)治療僅限于那些大腿肌肉力量非常好，ACL斷裂后沒有任何膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺的極少數(shù)患者。ACL損傷后功能康復(fù)

概述ACL重建術(shù)后應(yīng)立即開始康復(fù)治療計(jì)劃。康復(fù)醫(yī)師必須小心保護(hù)ACL重建物并要考慮到術(shù)后康復(fù)過程ACL生理變化。據(jù)Noyes等報(bào)道髕腱中1/3的強(qiáng)度時(shí)正常的186％。重建時(shí)移植物強(qiáng)度較大，然后經(jīng)歷壞死、再血管化和塑性重建、壞死期的重建物強(qiáng)度下降，在血管化和塑性重建期的重建物強(qiáng)度逐漸增加。應(yīng)重視移植物的固定方法及其生物學(xué)固定、一般而言，力學(xué)止點(diǎn)重建約需3-6周、患者逐漸恢復(fù)功能，術(shù)后4-6個(gè)月完成康復(fù)。ACL損傷后功能康復(fù)術(shù)前康復(fù)第一階段（0-2周第二階段（2-6周）術(shù)后康復(fù)：第三階段（6-14周）

第四階段（14-22周）

第五階段（-22周以后）ACL損傷后功能康復(fù)

術(shù)前康復(fù)

重建手術(shù)應(yīng)該在炎癥消退、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM）正常以及肌肉功能和步態(tài)恢復(fù)后才進(jìn)行。術(shù)前恢復(fù)ROM可以減少術(shù)后關(guān)節(jié)纖維粘連的肯能性。當(dāng)重建手術(shù)在上后3周以后進(jìn)行時(shí)股四頭肌記錄恢復(fù)更快、患者可能需要幾周的治療才能實(shí)現(xiàn)術(shù)前目標(biāo)。術(shù)前的一項(xiàng)重要內(nèi)容是康復(fù)教育。術(shù)前康復(fù)計(jì)劃可以使患者或運(yùn)動(dòng)員為術(shù)后練習(xí)做好思想準(zhǔn)備。教育和由此產(chǎn)生的術(shù)后康復(fù)練習(xí)中的獨(dú)立性可以加速康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥、術(shù)前康復(fù)計(jì)劃包括足跟后墊毛巾卷被動(dòng)過伸、股四頭肌收縮練習(xí)、直腿抬高（SLR）練習(xí)（術(shù)后支具固定在0°）以及主動(dòng)屈曲練習(xí)或用對(duì)側(cè)健肢幫助患肢進(jìn)行主動(dòng)伸膝練習(xí)（ROM為90°—0°）（圖35-3A~D）。ACL損傷后功能康復(fù)

術(shù)前康復(fù)

（接上頁）ACL損傷后和髕股關(guān)系病變術(shù)后早期應(yīng)避免伸膝最后階段的開鏈練習(xí)（OKC)。教會(huì)患肢自主松動(dòng)髕骨以改善正常的髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)。為患者定做術(shù)后支具，并教其如何穿卸、鼓勵(lì)患者在睡眠、行走和仰臥位SLR練習(xí)時(shí)帶上支具，直到術(shù)者或理療師允許其不帶、教會(huì)患肢在術(shù)后采取冷療來控制術(shù)后疼痛和滲出、為患者定做拐杖，并教會(huì)其50％部分負(fù)重。用KT1000膝韌帶測(cè)量儀）記錄術(shù)前松弛度（圖35-5）、如果合適的話，進(jìn)行肌力測(cè)試（等速或功能測(cè)試）和平衡測(cè)試。術(shù)前至少應(yīng)進(jìn)行一次治療咨詢，其中描述手術(shù)治療方案、運(yùn)動(dòng)療法、術(shù)后進(jìn)程、常見問題和答案。ACL損傷后功能康復(fù)ACL損傷后功能康復(fù)ACL損傷后功能康復(fù)術(shù)后第一階段（第0~2周）

目標(biāo)1.強(qiáng)調(diào)完全被動(dòng)伸直2.控制術(shù)后疼痛、腫脹3.ROM達(dá)0°~90°4.早期漸進(jìn)性負(fù)重5.防止股四頭肌抑制6.獨(dú)立完成家庭治療性訓(xùn)練計(jì)劃

注意事項(xiàng)1.避免主動(dòng)伸膝40°~0°2.行走時(shí)支具應(yīng)鎖定0°3.避免熱敷4.避免長時(shí)間站立、行走

術(shù)后第一階段（第0~2周）治療措施1.墊毛巾卷伸展，俯臥臥位懸吊訓(xùn)練2.股四頭肌在訓(xùn)練（股四頭肌電刺激或肌電圖）3.支具鎖定在0°位逐漸性部分負(fù)重到在可耐受范圍內(nèi)扶拐負(fù)重（髕腱）4.髕骨松動(dòng)5.主動(dòng)屈曲/輔助下主動(dòng)伸直90°~0°直腿抬高練習(xí)（SLR各方向）6.短曲柄功率自行車練習(xí)7.髖漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練8.本體感覺訓(xùn)練（雙側(cè)負(fù)重）9.蹬踏練習(xí)（雙側(cè)70°~5°?。ㄈ绻鸕OM大于90°）10.可耐受下上肢心血管系統(tǒng)訓(xùn)練11.冷療12.依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行家庭訓(xùn)練計(jì)劃13.強(qiáng)調(diào)患者對(duì)治療性家庭訓(xùn)練計(jì)劃和負(fù)重注意事項(xiàng)/漸進(jìn)性的依從性

ACL損傷后功能康復(fù)術(shù)后第一階段（第0~2周）晉級(jí)目標(biāo)1.SLR時(shí)無股四頭肌遲滯2.ROM達(dá)0°~90°3.患肢單側(cè)負(fù)重時(shí)無痛

ACL損傷后功能康復(fù)ACL損傷后功能康復(fù)術(shù)后第二階段（第2~6周）

目標(biāo)1.ROM達(dá)0°~125°2.髕骨活動(dòng)度良好3.腫脹輕微4.恢復(fù)正常步態(tài)（無痛）5.在無痛且控制良好的條件下邁上20cm高階梯

注意事項(xiàng)1.在充分股四頭肌控制和下肢對(duì)線恢復(fù)前、避免反復(fù)下樓2.訓(xùn)練和功能活動(dòng)時(shí)避免疼痛

術(shù)后第二階段（第2~6周）治療措施1.在股四頭肌控制良好時(shí)（直腿抬高時(shí)沒有疼痛和遲滯）在支具角度開啟到0°~50°時(shí)進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重/在可耐受范圍內(nèi)避免疼痛2.當(dāng)步行無痛時(shí)，去掉拐杖3.遵術(shù)者醫(yī)囑改變支具（現(xiàn)成支具、髕骨護(hù)膝等）4.如果關(guān)節(jié)活動(dòng)度﹥115°，可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)自行車練習(xí)5.蹬踏練習(xí)（80°~0°）6.AAROM練習(xí)7.小范圍靜蹲/重心轉(zhuǎn)移8.本體感覺訓(xùn)練（生物力學(xué)踝關(guān)節(jié)平臺(tái)系統(tǒng)/健側(cè)彈力帶練習(xí)）9.開始向前的上階梯練習(xí)10.StairMaster（使用電動(dòng)踏板進(jìn)行用力向下踩踏練習(xí)）11.如果傷口良好，水下訓(xùn)練（步態(tài)訓(xùn)練）12.漸進(jìn)性抗阻力直腿抬高13.腘繩肌/腓腸肌靈活性訓(xùn)練14.主動(dòng)伸膝至40°15.術(shù)后6周時(shí)，對(duì)膝韌帶進(jìn)行KT1000檢查（不要做最大拉力檢查）16.依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃ACL損傷后功能康復(fù)術(shù)后第二階段（第2~6周）晉級(jí)目標(biāo)1.ROM達(dá)到0°~125°2.步態(tài)正常3.可以邁上20cm高的臺(tái)階4.髕骨活動(dòng)度良好5.KT1000和功能評(píng)定時(shí)功能有進(jìn)步

ACL損傷后功能康復(fù)ACL損傷后功能康復(fù)術(shù)后第三階段（第6~14周）

目標(biāo)1.恢復(fù)正常ROM2.下肢具有在無痛且控制良好的條件下從20cm高的臺(tái)階上邁下的能力3.提高ADL耐力4.提高下肢靈活性5.保護(hù)足夠肌力和術(shù)者允許前，避免跑和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

注意事項(xiàng)1訓(xùn)練和功能活動(dòng)時(shí)避免疼痛2.在有足夠肌力和術(shù)者允許前，避免跑和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

術(shù)后第三階段（第6~14周）治療措施1.漸進(jìn)性靜蹲練習(xí)2.開始邁下階梯練習(xí)3.蹬踏練習(xí)4.弓箭步練習(xí)5.90°~40°等張伸膝（閉鏈練習(xí)優(yōu)先）6.高級(jí)（干擾）本體感覺訓(xùn)練7.靈活性訓(xùn)練（運(yùn)動(dòng)帶）8.Versa爬梯9.倒走或往后跑踏車練習(xí)10.股四頭肌牽伸11.向前邁下試驗(yàn)（NeuroCom）12.術(shù)后第3個(gè)月時(shí)膝韌帶KT1000檢測(cè)13.依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練

ACL損傷后功能康復(fù)術(shù)后第三階段（第6~14周）晉級(jí)目標(biāo)1.ROM達(dá)到正常范圍2.下肢在無痛且控制良好的條件下能從20cm高的臺(tái)階上邁下3.KT1000和功能評(píng)定時(shí)功能有進(jìn)步

ACL損傷后功能康復(fù)ACL損傷后功能康復(fù)術(shù)后第四階段（第14~22周）

目標(biāo)1.能無痛跑步2.最大限度提高力量和靈活性，已滿足ADL的要求3.跳躍試驗(yàn)時(shí)肢體對(duì)稱度達(dá)75％以上

注意事項(xiàng)1.治療訓(xùn)練和功能活動(dòng)時(shí)避免疼痛2.在足夠的肌力恢復(fù)和術(shù)者允許前，避免運(yùn)動(dòng)

術(shù)后第四階段（第14~22周）治療措施1.能順利邁下20cm階梯后，開始在踏車上進(jìn)行向前跑步練習(xí)2.繼續(xù)下肢力量和靈活性練習(xí)3.強(qiáng)化靈活性/運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)練習(xí)4.當(dāng)力量足夠后，開始功能往復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)5.等張伸膝（全弧無痛、無捻發(fā)音）（閉鏈練習(xí)優(yōu)先）6.等速訓(xùn)練（從快速到中速）（閉鏈練習(xí)優(yōu)先）7.術(shù)后第3個(gè)月時(shí)膝韌帶