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行政上訴委托書委托人基本信息委托人姓名：（填寫真實(shí)姓名）身份證號(hào)碼：（填寫真實(shí)身份證號(hào)碼）聯(lián)系方式：（填寫聯(lián)系方式）委托律師基本信息委托律師姓名：（填寫律師真實(shí)姓名）執(zhí)業(yè)證號(hào)：（填寫律師執(zhí)業(yè)證號(hào)）聯(lián)系方式：（填寫律師聯(lián)系方式）上訴事項(xiàng)本委托人對(duì)下列行政行為（或決定、處罰）不服，依法上訴，請(qǐng)貴機(jī)關(guān)依法受理：行政行為（或決定、處罰）內(nèi)容：行政機(jī)關(guān)名稱：作出行政行為（或決定、處罰）的日期：作出行政行為（或決定、處罰）的文號(hào)：上訴的理由和事實(shí)（在此填寫本委托人認(rèn)為行政行為（或決定、處罰）存在的瑕疵、違法性等方面的情況，并提供證據(jù)材料。）委托事項(xiàng)范圍及權(quán)限本人授權(quán)委托律師代為處理上述行政上訴案件，并依法代表本人簽署訴狀、進(jìn)行庭審活動(dòng)。委托代理人的權(quán)利和義務(wù)代理人有權(quán)收取本人托付的委托代理費(fèi)，需要在收到上訴結(jié)果后向本人提供反饋和發(fā)票等相關(guān)材料。代理人應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人的委托，維護(hù)本人的權(quán)益，完成全部委托事項(xiàng)，不得擅自變更委托或者超越代理權(quán)限行事。代理人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行職責(zé)，不得泄露客戶的隱私，并對(duì)客戶之間的資料保密。委托代理人的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于本次委托，委托代理人將按照以下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)受理回執(zhí)。委托代理人代理本人處理一件行政上訴案件的費(fèi)用為（填寫具體金額）元。如客觀情況超過本標(biāo)準(zhǔn)，代理人在事先告知委托人后可向委托人收取適當(dāng)費(fèi)用。大幅調(diào)整律師費(fèi)用時(shí)應(yīng)及時(shí)與委托方協(xié)商，協(xié)商不成的，應(yīng)按委托方書面通知中所包含的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。委托代理人的聯(lián)系方式委托代理人姓名：律所名

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