結(jié)核性腦膜炎患兒的臨床診療（兒科學(xué)課件）

結(jié)核性腦膜炎

（TuberculousMeningitis）課程目標(biāo)掌握：結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療；熟悉：鑒別診斷、治愈標(biāo)準(zhǔn)；了解：發(fā)病機(jī)制、病理、預(yù)后。結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類(lèi)型常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6月最易發(fā)生多見(jiàn)于3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒，約占60%概述1.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果

（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）2.顱內(nèi)隱匿病灶破潰

3.鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延原發(fā)病灶血蛛網(wǎng)膜下腔

炎癥形成

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外力、疾病

(麻疹、百日咳)

一、發(fā)病機(jī)制二、病理1.腦膜病變2.顱神經(jīng)損害3.腦部血管病變4.腦實(shí)質(zhì)病變5.腦積水及腦室管膜炎6.脊髓病變

動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)二、病理1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等3.腦實(shí)質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)

4.腦血管

早期：急性動(dòng)脈炎

中晚期：動(dòng)脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦梗死腦軟化灶二、病理5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎脈絡(luò)膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水二、病理6.脊髓

脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等二、病理三、臨床表現(xiàn)（一）、早期（前驅(qū)期）1~2周1.結(jié)核中毒癥狀2.性格改變3.其他頭昏、頭痛、嘔吐等

此期腦脊液有改變?。。。ǘ?、中期（腦膜刺激期）1~2周

1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯2.顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐等

3.

腦膜刺激征4.

顱神經(jīng)損害VII，III，VI等5.

植物神經(jīng)功能紊亂6.

其他偏癱，病理征（+），腱發(fā)射亢進(jìn)、淺反射減弱、肌張力增高等。三、臨床表現(xiàn)（三）、晚期（昏迷期）1~3周1.

一般情況極差，惡病質(zhì)2.

昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài)3.

頻繁抽搐或持續(xù)抽搐4.

水鹽代謝失調(diào)頑固性的低鈉血癥

原因：稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征5.

其他三、臨床表現(xiàn)結(jié)腦自然病程為3~4周嬰幼兒結(jié)腦的特點(diǎn)1.起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀2.病情發(fā)展快3.病情重4.顱內(nèi)高壓癥狀不典型5.腦膜刺激征不典型四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.腦脊液檢查壓力、外觀

CSF常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)數(shù)十~數(shù)百(50~500×106/L)，單個(gè)核細(xì)胞為主CSF生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓CFS病原學(xué)檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌

結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性2.胸部X線檢查

常規(guī)進(jìn)行胸片檢查3.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）4.PPD常規(guī)檢查

1.壓力增高；2.外觀無(wú)色透明或呈毛玻璃樣，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)，可呈黃色；3.靜置12-24小時(shí)后，腦脊液中可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，結(jié)核菌檢出率較高；4.白細(xì)胞數(shù)多為50×106/L-500×106/L，分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主；在急性進(jìn)展期、腦膜新病灶或結(jié)核瘤破潰時(shí),白細(xì)胞數(shù)可＞1000×106/L；5.糖和氯化物均降低為結(jié)腦的典型改變；6.蛋白含量增高，一般多為1.0-3.0g/L。其他檢查結(jié)核菌抗原檢測(cè)抗結(jié)核的抗體測(cè)定腺苷脫氨酶活性測(cè)定

腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）PPD-IgM抗體：2-4天出現(xiàn)，2周達(dá)高峰，8周時(shí)降至正常；PPD-IgG抗體：2周起上升，6周達(dá)高峰，12周時(shí)降至正常。ADA主要存在于T細(xì)胞中，63%-100%結(jié)腦患者腦脊液ADA增高，1個(gè)月內(nèi)明顯增高，治療3個(gè)月后明顯降低。在腦脊液中擴(kuò)增出結(jié)核菌所特有的DNA片段結(jié)核瘤圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)五、診斷

病史臨床表現(xiàn)

腦脊液檢查

其他檢查

X線檢查腦CT或磁共振（MRI）掃描最可靠的診斷依據(jù)是腦脊液中查見(jiàn)結(jié)核菌。

在疾病早期可正常，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)基底節(jié)陰影增強(qiáng)，腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴(kuò)大、腦水腫或早期局灶性梗塞征。五、診斷1、病史結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、近期傳染病史等2、臨床表現(xiàn)起病緩慢結(jié)核中毒癥狀、性格改變顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、腦實(shí)質(zhì)損傷等昏迷、頻繁驚厥等3、腦脊液腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多(數(shù)十至百)

蛋白明顯增高、糖和氯化物同時(shí)下降，涂片能找到抗酸桿菌4、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶5、腦CT或磁共振（MRI）6、PPD陽(yáng)性鑒別診斷

化膿性腦膜炎

病毒性腦膜炎

新隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎常見(jiàn)幾種腦膜炎的腦脊液改變腦脊液壓力(kPa）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常 0.69~1.96kPa清0～10－0.2～0.42.8～4.5氯化物117～127mmol/L 化膿性腦膜炎高米湯樣混濁 數(shù)百～數(shù)千,多核為主++～+++明顯增高 明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低 病毒性腦、腦膜炎 正?；蜉^高清、或不太清正常～數(shù)百，淋巴為主±～++正常或稍增加 正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 六、治療主要抓住兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：抗結(jié)核治療；降低顱內(nèi)高壓。

（一）一般治療（二）抗結(jié)核治療1.強(qiáng)化治療階段

方案INH+RFP+PZA+SM

療程3月3月3月3月2.鞏固治療階段

方案INH+RFP+PZA

療程15-21月6月3月

六、治療總療程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月PZA6月SM3月強(qiáng)化治療藥物①I(mǎi)NH15-25mg/d,<450mg/d.②RFP10-15mg/d,<450mg/d.③PZA20-30mg/d,<750mg/d.④SM15-20mg/d,<750mg/d.開(kāi)始的1-2w,INH全日量的一半靜點(diǎn)，余量口服；病情好轉(zhuǎn)后全日量口服鞏固治療1藥物INH、RFP或EMB。2療程RFP或EMB9-12個(gè)月總療程>12個(gè)月；腦脊液正常后6個(gè)月；早期患者：9個(gè)月短程療法（3HRZS/6HR)（三）腎上腺皮質(zhì)激素常規(guī)使用

是有效的抗結(jié)腦輔助療法，早期使用效果好。常用潑尼松，每日1-2mg/kg（＜45mg/d），1個(gè)月后逐漸減量，療程8-12周。六、治療（四）顱內(nèi)高壓的治療（1）脫水劑：常用20%甘露醇；甘油果糖（2）利尿劑：乙酰唑胺（diamox)，停用甘露醇前1-2天加用該藥；速尿（3）側(cè)腦室穿刺引流：50-200ml/d,1-3ws,繼發(fā)感染；（四）顱內(nèi)高壓的治療（4）腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥：

方法：＞3歲每次注入INH20-50mg和地塞米松2mg，＜3歲劑量減半；開(kāi)始為每日1次，1周后酌情改為隔日1次、1周2次、1周1次。2-4周為1療程。（5）分流手術(shù)：梗阻性腦積水，側(cè)腦室引流效果不好而腦脊液恢復(fù)正常（五）對(duì)癥治療：（1）驚厥：（2）水、電解質(zhì)紊亂：①稀釋性低鈉血癥：由于丘腦下部視上核和室旁核受結(jié)核炎癥滲出物的刺激，使垂體分泌抗利尿激素增多，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管回吸收水增加，造成稀釋性低鈉血癥。治療：宜用3%氯化鈉液靜滴，每次6-12ml/kg，可提高血鈉5-10mmol/L，同時(shí)控制入水量。

②腦性失鹽綜合征：結(jié)腦患兒可因間腦或中腦發(fā)生損傷