腸外營養(yǎng)的分類和選擇

腸外營養(yǎng)的分類和選擇腸外營養(yǎng)的分類和選擇第1頁

腸外營養(yǎng)（PN）無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)或攝取營養(yǎng)物不能滿足本身代謝需要患者，經(jīng)過腸道外通路（即靜脈路徑）輸注包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)營養(yǎng)素，提供能量，糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，改進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)，并使胃腸道得到充分休息營養(yǎng)治療方法。

腸外營養(yǎng)的分類和選擇第2頁

腸外營養(yǎng)分類腸外營養(yǎng)的分類和選擇第3頁分類腸外營養(yǎng)完全腸外營養(yǎng)（TPN）:病人需要全部營養(yǎng)物質(zhì)都由靜脈路徑輸入個(gè)別腸外營養(yǎng)（PPN）:個(gè)別輸入，其余個(gè)別營養(yǎng)物質(zhì)可能經(jīng)過經(jīng)腸路徑（口服或管飼）補(bǔ)充腸外營養(yǎng)的分類和選擇第4頁分類

周圍靜脈營養(yǎng)在病人腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足情況下應(yīng)用，病人能夠經(jīng)腸道攝取一定量營養(yǎng)物質(zhì)，不足個(gè)別由靜脈路徑補(bǔ)充。其優(yōu)點(diǎn)是對機(jī)體全身代謝影響較小，并發(fā)癥也少。置管方式中心靜脈營養(yǎng)(CPN)----周圍靜脈營養(yǎng)(PPN)----多由上腔靜脈穿刺置管多由外周靜脈穿刺置管腸外營養(yǎng)的分類和選擇第5頁

腸外營養(yǎng)選擇腸外營養(yǎng)的分類和選擇第6頁

病人選擇一、病人選擇對于無法經(jīng)胃腸道路徑取得必需營養(yǎng)需要病人，必需及時(shí)采取恰當(dāng)腸外營養(yǎng)支持方法，以防止或糾正營養(yǎng)不良，促進(jìn)疾病康復(fù)。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第7頁路徑選擇二、腸外營養(yǎng)輸注路徑選擇靜脈置管途徑中心靜脈置管路徑-導(dǎo)管末端位于中心靜脈通常在上腔靜脈與右心房交匯處周圍靜脈置管路徑-導(dǎo)管位于周圍靜脈通常在前臂腸外營養(yǎng)的分類和選擇第8頁

路徑選擇腸外營養(yǎng)的分類和選擇第9頁路徑選擇（一）中心靜脈營養(yǎng)適合用于預(yù)計(jì)腸外營養(yǎng)治療需2周以上病人因?yàn)檫x擇管徑較粗、血流較快上/下腔靜脈做為營養(yǎng)輸注路徑，可用高滲溶液（＞900mOsm/L）和高濃度營養(yǎng)液經(jīng)腔靜脈置管輸液不受輸入液體濃度和速度限制，而且能在24h內(nèi)連續(xù)不停地輸注液體，能最大程度地依據(jù)機(jī)體需要，較大幅度地調(diào)整輸液量、液體濃度和輸液速度。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第10頁路徑選擇1.靜脈選擇多項(xiàng)選擇取上腔靜脈，可穿刺鎖骨下靜脈、鎖骨上靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，將靜脈導(dǎo)管送入上腔靜脈。或切開這些靜脈屬支插入導(dǎo)管，普通插入13～15cm即達(dá)上腔靜脈。當(dāng)上腔靜脈不能進(jìn)行時(shí)，可采取下腔靜脈。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第11頁路徑選擇2.導(dǎo)管硅膠管刺激性小、保留時(shí)間長，正常維護(hù)可用三個(gè)月甚至更長時(shí)間。必要時(shí)，可用X線透視檢驗(yàn)導(dǎo)管位置。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第12頁

路徑選擇3.穿刺患者平臥，雙肩后垂，頭后仰15°，使靜脈充盈，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。常規(guī)手術(shù)消毒鋪無菌巾鎖骨下靜脈鎖骨上入徑鎖骨下靜脈鎖骨下入徑頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑頸內(nèi)靜脈頸后方入徑穿刺途徑腸外營養(yǎng)的分類和選擇第13頁路徑選擇4.導(dǎo)管護(hù)理護(hù)理內(nèi)容：①導(dǎo)管進(jìn)皮處保持干燥，每隔3～4天更換一次敷料②靜脈導(dǎo)管與輸液器接頭應(yīng)牢靠，并用無菌敷料包裹③按無菌操作要求，天天更換輸液管④預(yù)防管道扭曲、導(dǎo)管堵塞、輸液瓶內(nèi)氣體進(jìn)入輸液管⑤輸液瓶進(jìn)氣管前端應(yīng)裝有沒有菌棉過濾裝置，過濾空氣⑥不可經(jīng)腸外營養(yǎng)管道輸血、抽血⑦必要時(shí)用肝素抗凝⑧拔管時(shí)應(yīng)按無菌技術(shù)進(jìn)行操作，并剪下導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第14頁路徑選擇（二）周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)療程普通在15天以內(nèi)，主要是改進(jìn)病人手術(shù)前后營養(yǎng)情況，糾正營養(yǎng)不良。所用營養(yǎng)液滲透壓應(yīng)小于900mOsm/L（以600mOsm/L以下為宜），以防止對靜脈造成損害。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第15頁路徑選擇1.靜脈選擇采取淺表靜脈，多為上肢末梢靜脈。2.導(dǎo)管應(yīng)選擇質(zhì)地較軟、管徑較細(xì)導(dǎo)管。3.穿刺可在病房內(nèi)操作。①盡可能采取手背靜脈②宜選擇管徑較粗靜脈③選擇靜脈分叉處穿刺④不宜選擇緊靠動脈靜脈⑤插管不要跨關(guān)節(jié)⑥盡可能防止選取下肢靜脈操作時(shí)注意事項(xiàng)

腸外營養(yǎng)的分類和選擇第16頁

路徑選擇

鑒于CPN和PPN不足，多年降臨床上開始使用一個(gè)新腸外營養(yǎng)支持路徑，即經(jīng)周圍靜脈穿刺至中心靜脈導(dǎo)管(PICC)這種方法操作比較簡單，并發(fā)癥低，且適合用于長久腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第17頁方法選擇

重力滴注

泵輸注---危重病人腸外營養(yǎng)輸注腸外營養(yǎng)的分類和選擇第18頁方法選擇

在腸外營養(yǎng)早期，營養(yǎng)液輸注多采取多瓶輸液系統(tǒng)（MB），即使用0.5～1.0L輸液瓶同時(shí)或相繼輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。工作量大、易錯(cuò)漏、易污染?，F(xiàn)普遍應(yīng)用“全合一”（AIO）輸液系統(tǒng)，就是將全部腸外營養(yǎng)成份混合在一個(gè)容器中。節(jié)約費(fèi)用、吸收好，降低代謝性并發(fā)癥（如高血糖和電解質(zhì)紊亂）。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第19頁方法選擇

腸外營養(yǎng)液普通采取連續(xù)輸注，速度不宜過快，不然輕易刺激血管內(nèi)壁，并可能發(fā)生代謝紊亂?？捎?ml/min開始低濃度、小量、慢速輸注，依據(jù)耐受程度逐步遞增。普通全天營養(yǎng)液在8～12h內(nèi)輸完即可。如不耐受，可適當(dāng)延長或減速。但輸注時(shí)間越長、應(yīng)用時(shí)間越長，靜脈損傷就越大，可能造成或加重對應(yīng)并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第20頁方法選擇

改變配方或輸注速度應(yīng)慎重.忌突然去除某一成份或使某一成份濃度顯著改變亦或顯著改變滴注速度、更不能突然停頓輸注。尤其是應(yīng)用腸外營養(yǎng)1周以上者.以上操作均可能造成代謝并發(fā)癥。整個(gè)腸外營養(yǎng)支持過程中，必需讓病人逐步適應(yīng)濃度和滲透壓改變，開始PN時(shí)要逐步遞增，擬停時(shí)也要逐步遞減。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第21頁制劑選擇

腸外營養(yǎng)組成和特殊營養(yǎng)素?cái)z入必須依據(jù)病人代謝情況和實(shí)際需要準(zhǔn)確計(jì)算給予。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第22頁制劑選擇

碳水化合物制劑包含可溶性單糖和由多個(gè)單糖組成大分子可溶性多聚體，主要功效是提供能量。人體對葡萄糖代謝最大利用率普通約為6mg/kg.min，超量后易引發(fā)高血糖和糖尿，長久過量會轉(zhuǎn)化成脂肪沉積在肝臟等內(nèi)臟組織。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第23頁制劑選擇

葡萄糖是腸外營養(yǎng)主要熱能起源，葡萄糖輸入血液后，很快被代謝供能，同時(shí)產(chǎn)生CO2和H2O，剩下則以糖原形式儲存在肝或肌細(xì)胞內(nèi)。葡萄糖最符合人體生理需求，能被全部器官利用。人體大腦天天約需120～140g葡萄糖作為能量起源，如不能自外源取得，機(jī)體則可經(jīng)過糖原分解和糖異生確保能量供給。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第24頁制劑選擇

靜脈輸入脂肪乳及在血液中分解成甘油三酯，再由脂蛋白酶水解成甘油、脂肪酸和其它甘油酯等，供組織吸收利用。同時(shí)給予葡萄糖有利于游離脂肪酸氧化，并顯著增加游離脂肪酸去除速度。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第25頁制劑選擇

靜脈輸入脂肪乳劑在血液中去除，并不完全表示為人體所利用，但從輸入脂肪乳劑后氮利用增加、必需脂肪酸缺乏得到糾正和體重增加情況看，人體確能充分利用輸入脂肪乳劑。靜脈輸入脂肪乳劑，脂肪可能蓄積于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，肝和脾內(nèi)發(fā)覺有脂肪色素從容，還可顯著增加血清脂類，但普通不影響肝功、血液凝固及纖溶系統(tǒng)，也不改變血液滲透壓，不影響心肌收縮力。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第26頁制劑選擇

向機(jī)體內(nèi)直接輸入蛋白質(zhì)(全血、白蛋白、血漿)從營養(yǎng)支持角度講是不可取。不但因異體蛋白可致過敏反應(yīng)，而且這些蛋白質(zhì)在機(jī)體內(nèi)半衰期普通較長，需經(jīng)分解成氨基酸后方能被機(jī)體利用，在分解過程中需要消耗個(gè)別能量，故其利用遲緩且不充分，并可引發(fā)病毒行肝炎等并發(fā)癥。血液制品只能作為直接補(bǔ)充血液某一成份不足。只有水解蛋白或復(fù)方氨基酸液才能被機(jī)體快速利用，進(jìn)而合成機(jī)體所需各種蛋白質(zhì)腸外營養(yǎng)的分類和選擇第27頁制劑選擇

半胱氨酸和牛黃酸在體內(nèi)由蛋氨酸轉(zhuǎn)化而來，在器官功效還未發(fā)育完善兒童不能轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)化極少，因而成為必需氨基酸。維生素在人體代謝和生理功效上占有主要地位。碳水化合物、脂肪和氨基酸三大營養(yǎng)成份正常代謝、一些生化和生理功效都需要有各種維生素參加。電解質(zhì)主要是用于維持血液酸堿平衡和水鹽平衡，以保持機(jī)體有恒定內(nèi)環(huán)境。主要有鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯。腸外營養(yǎng)的分類和選擇第28頁能量、氮量、液體量選擇

病人腸道耐受性限制，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)不會出現(xiàn)能量過分問題。而腸外營養(yǎng)支持不經(jīng)